Орындаған:Қуанышбекова Ж.М Тобы: Хирургия -605 « ҚАЗАҚСТАН-РЕСЕЙ МЕДИЦИНАЛЫҚ УНИВЕРСИТЕТІ » МЕББМ НУО «КАЗАХСТАНСКО - РОССИЙСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Анықтамасы Этиологиясы Патогенезі Жіктелуі Клиникасы Диагностикасы Емі Жоспар.
Іріңді медиастинит — бұл ортаңғы көкірек қуысы ( медиастинум ) тіндерінде микробтық ( көбінесе стафилококк, стрептококк, анаэробтар ) инфекция әсерінен дамитын, медиастинум клетчаткасында іріңнің жиналуымен сипатталатын жедел қабыну.
СЕБЕПТЕРІ Біріншілік медиастинит Біріншілік (травмалық ) медиастинит – сырттан инфекцияның тікелей түсуінен дамиды. Мысалы : Ортаңғы көкірек ағзаларының ашық (оның ішінде оқ тиген ) жарақаттары кезінде ; Өңештің жарақаттануы ( бужирлеу, кардиодилатация, эзофагоскопия, интубация, трахеостомия, зонд қою кезінде ); Өңештің бөгде заттармен зақымдануы, күйік, перфорация, дивертикул жыртылуы, ісіктің ойықтануы кезінде. Сонымен қатар, біріншілік медиастинитке операциядан кейінгі асқынулар да жатады – мысалы, өңеш пен асқазан анастомоздарының бүтіндігі бұзылғанда немесе жүрекке жасалған операциялар ( шунттау, қақпақша протездеу ) кезінде. Екіншілік медиастинит Екіншілік медиастинит басқа іріңді немесе деструктивті процестің асқынуы ретінде дамиды. Инфекция көкірек орталығына тікелей таралуы (контакт жолы ) немесе гематогенді ( метастатикалық ) жолмен түсуі мүмкін. Контакт арқылы : Мойын флегмонасы, іріңді тиреоидит, пневмония, өкпе абсцессі, плевра эмпиемасы, перикардит, остеомиелит және т.б. кезінде. Метастатикалық жолмен : Аяқ-қол флегмонасы, жақ остеомиелиті, тонзиллит кезіндегі жұтқыншақ артындағы абсцесс, паротит, ангина, дизентерия, сепсис және т.б. инфекциялық ошақтардан.
Қоздырғыштары Медиастинит көбіне аралас ( аэробты және анаэробты ) микрофлорамен дамиды. Негізгі қоздырғыштар: Анаэробтар : бактероидтар, пептострептококктар, превотеллалар, фузобактериялар, порфиромондар ; Аэробтар : стафилококк, стрептококк, клебсиелла ; Саңырауқұлақтар. Аралас флораның синергизмі аурудың ауыр өтуіне және өлім көрсеткішінің жоғары болуына себеп болады.
Ортаңғы көкірек ( медиастинум ) – өкпенің арасындағы кеуде қуысының орталық бөлігі. Алдыңғы жағында – төс, артында – омыртқа, төменде – диафрагма, бүйірлерінде – медиастинальды плевра орналасқан. Жоғары жағында ол мойын аймағымен шектеседі. Ортаңғы көкірек шартты түрде: Жоғарғы және төменгі қабаттарға бөлінеді. Әр қабат өз ішінде алдыңғы, ортаңғы және артқы бөлімдерге бөлінеді. Ортаңғы көкірек біртұтас кеңістік болғандықтан, іріңді процесс бір бөліктен екіншісіне оңай таралады. Патологиялық анатомия
1. Инфекция көзі ( бастапқы ошақ ) ⬇ Мойынның іріңді қабыну аурулары (флегмона, абсцесс, ангина Людвига) Өңештің, кеңірдектің, бронхтың жарақаттары немесе перфорациясы Өкпе, плевра, перикардтың іріңді аурулары (пневмония, эмпиема, абсцесс) Кеуде жарақаттары, операциялар Қан және лимфа арқылы таралатын іріңді ошақтар (остеомиелит, сепсис) ⬇ 2. Инфекцияның медиастинумға ену жолдары Тікелей ( біріншілік ) — жара, операция, өңеш перфорациясы арқылы Жанасу ( екіншілік ) — мойын, өкпе, плевра, перикард қабынуынан тарайды Гематогенді / лимфогенді (метастатикалық ) — қан немесе лимфа арқылы ⬇ Іріңді медиастиниттің даму механизмі : ⬇ 3. Медиастинум клетчаткасында қабыну Микробтар көбейеді Ісіну, гиперемия, тіндердің балқуы Ірің түзілуі (абсцесс) немесе жайылуы (флегмона) ⬇ 4. Қабынудың таралуы Жоғары және төмен медиастинумға тарайды Плевра, перикард, өкпе, жүрек маңайына өтеді Тыныс пен қан айналым бұзылады ⬇ 5. Жалпы интоксикация Қанда токсиндер мен микробтар жиналады Дене қызуы көтеріледі, тахикардия, әлсіздік Сепсис, жүрек-тамыр және тыныс жеткіліксіздігі дамиды
Классификация Этиологиясы бойынша : Біріншілік (травмалық ) Екіншілік ( контактты және метастатикалық ) Ағымы бойынша : Жедел Созылмалы Найзағай тәрізді (молниеносный) Қабыну сипаты бойынша : Серозды Іріңді Анаэробты Шірікті (гнилостный) Гангренозды Туберкулездік Орналасуы бойынша : Алдыңғы-жоғарғы Алдыңғы-төменгі Артқы-жоғарғы Артқы-төменгі Жалпы ( тотальды )
Клиникалық белгісі Жалпы белгілер : Қатты қызба (39–40°C) Қалтырау, әлсіздік Тәбет жоғалуы Тахикардия, интоксикация белгілері Жергілікті белгілер : Кеуде тұсында қатты ауру сезімі, мойын мен арқаға тарайды Тыныс алу қиындайды Жөтел, дисфагия ( жұтыну қиындауы ) Дауыстың қарлығуы Мойын ісінуі, көкірек бұлшықеттерінің ауырсынуы Кейде теріасты эмфиземасы байқалады
Жедел медиастинит көбінесе кенеттен дамиды, төстің артындағы ауырсынумен, қалтыраумен, жоғары дене қызуымен (39–40 °С дейін ), қатты терлеумен және ентігумен білінеді. Егер ағзада басқа жерде іріңді ошақ болса, оған медиастинит қосылғанда науқастың жалпы жағдайы күрт нашарлайды, іріңді интоксикация белгілері күшейеді. Аурудың бастапқы кезеңіне тән мазасыздық пен қозғалыстық қозу көп ұзамай әлсіздікке ( адинамияға ), кейде есінің шатасуына ауысады. Медиастиниттің негізгі жергілікті симптомы — кеуде қуысындағы қатты ауырсыну. Бұл ауырсыну жұтынғанда немесе басты артқа шалқайтқанда күшейеді. Алдыңғы медиастинит кезінде ауырсыну төс артында, ал артқы түрінде – эпигастрий аймағында немесе жауырын аралығында орналасады. Науқастар әдетте жартылай отырған қалыпта, иегін кеудесіне еңкейтіп отыруға тырысады — бұл тыныс алуды жеңілдетіп, ауырсынуды азайтады. Беттің, мойынның және дененің жоғарғы бөлігінің ісінуі, тері астылық эмфизема, үстірт веналардың кеңеюі, терінің көгеруі (цианоз) байқалады. Медиастинит кезіндегі ауыр интоксикация жүрек қызметінің бұзылыстарын туғызады : айқын тахикардия (110–120 соққы /мин дейін ), аритмия, артериялық қысымның төмендеуі және орталық көктамырлық қысымның жоғарылауы дамиды. Медиастинаның ісінген тіндері жүйкелерді, тамырларды, кеңірдекті және өңешті қысып, тұншығуға, үздіксіз жөтелге, дауыс қарлығуына және жұтынудың қиындауына әкеледі. Найзағай жылдамдығындағы (молниеносная) жедел медиастинит түрінде науқас 2 тәуліктің ішінде қайтыс болуы мүмкін. Бұл форма аз жергілікті белгілермен және айқын жалпы интоксикациямен сипатталады.
Созылмалы асептикалық медиастинит кезінде белгілер медиастиналық май тінінің склерозы мен тыртықтануымен және ортаңғы ағзалардың қысылуымен байланысты. Клиникалық тұрғыда бұл астма тәрізді ұстамалармен, дауыс қарлығуымен, жоғарғы қуыс венасы синдромымен немесе Горнер синдромымен білінеді. Созылмалы микробты медиастинит медиастинада ірің жиналған капсулаланған ошақ болғанда дамиды. Уақыт өте келе оның айналасында реактивті тыртық тіні түзіледі. Бұл жағдайда ұзаққа созылған субфебрильді температура ( жоғарылап-төмендеп тұрады ), тершеңдік, әлсіздік және кеудедегі орташа ауырсынулар байқалады. Компрессиялық синдром дамыған кезде жөтел, ентігу, дауыс өзгерісі және жұтыну қиындайды.
Тексеру кезінде келесі белгілер медиастинитке күмән тудырады : төс тұсын ұрғылағанда немесе омыртқа өсінділерін басқанда ауырсыну, басты еңкейткенде ауырсынудың күшеюі, төс пен кеуде омыртқалары тұсындағы ісіну, мойын ойығында және бұғана үстінде ісік пен крепитация, жоғарғы қуыс вена синдромы және т.б. Аспаптық зерттеулер : Рентген: Кеуде қуысының рентгенографиясы, томография, өңеш рентгенографиясы, пневмомедиастинография жүргізіледі. Медиастинит кезінде мойын мен медиастинаның көлеңкесінің кеңеюі, медиастиналық эмфизема, пневмоторакс, гидроторакс, сұйықтық деңгейі, өңештік жыланкөздер анықталуы мүмкін. Эндоскопия: Өңештің перфорациясына күмән болса – эзофагоскопия (ЭГДС), ал кеңірдек немесе бронх жарақатына күмән болса – бронхоскопия жасалады. Плевра мен перикард қуысында сұйықтық жиналуын УДЗ арқылы анықтайды. Соңғы жылдары трансэзофагеальды УДЗ жиі қолданылады. Диагностикалық операциялар : Жіңішке инемен медиастина пункциясы (микробиологиялық зерттеумен ), медиастиноскопия және диагностикалық торакоскопия жасалуы мүмкін.
КТ при различной форме и различной локализации медиастинита: а — абсцесс заднего средостения; б — абсцесс переднего средостения; в — флегмона заднего средостения; г — флегмона переднего средостения
№ Ауру атауы Ұқсас белгілері Айырмашылық белгілері 1 Пневмония (өкпенің қабынуы) Дене қызуының жоғарылауы, ентігу, кеуде ауыруы, әлсіздік Ауырсыну тыныс алғанда және жөтелгенде күшейеді, бірақ загрудиналық ауырсыну болмайды; рентгенде өкпе тініндегі инфильтрат анықталады, медиастинум өзгеріссіз. 2 Плеврит (плевра қабынуы) Кеудедегі ауырсыну, ентігу, қызба Ауырсыну бір жақты, терең тыныс пен қозғалыс кезінде күшейеді, плевра үйкеліс шуы естіледі; рентгенде плевра қуысында сұйықтық анықталады, медиастинум кеңеймейді. 3 Перикардит Кеуде ауыруы, ентігу, қызба Ауырсыну жүрек тұсында, мойын мен иыққа таралады; жүрек тондары тұйықталады, ЭКГ-де перикардит белгілері бар, медиастинум іріңмен емес, экссудатпен ұлғайған. 4 Жедел миокард инфаркті Кеуде тұсында қатты ауырсыну, ентігу, әлсіздік, қорқыныш сезімі Ауырсыну иррадиацияланады ( сол қолға, жауырынға ), қызба жоқ немесе аз, ЭКГ-де ишемиялық өзгерістер, лейкоцитоз аз, іріңді интоксикация жоқ. 5 Жедел "құрсақ" (панкреатит, перфорация) Қатты ауырсыну, қызба, тахикардия Ауырсыну іш аймағында басым, кеудеден төмен орналасады; рентгенде медиастинальды көлеңке өзгеріссіз, плевралық сұйықтық жоқ. 6 Өңеш перфорациясы (Бурхаве синдромы) Загрудиналық ауырсыну, қызба, дисфагия Көбіне медиастиниттің себебі болып табылады ; рентгенде медиастинумда ауа мен сұйықтық деңгейі, эзофагоскопияда перфорация анықталады. 7 Пневмоторакс Кеуде ауыруы, ентігу, цианоз Перкуссияда қорапты дыбыс, тыныс естілмейді ; рентгенде өкпе коллапсы, медиастинум ауысады, бірақ ірің жоқ.
Консервативті терапия Негізгі принциптері — ерте және қарқынды антибиотикотерапия ( цефалоспорины, фторхинолоны, карбапенемы ), ірің ошақтарын тиімді дренаждау және медиастинит себебін хирургиялық жою. Интоксикациямен күресу үшін инфузиялық терапия, су-электролиттік және ақуыз теңгерімін қалпына келтіру, симптоматикалық ем, экстракорпоральды детоксикация, гипербариялық оксигенация, антибиотиктерді көктамыр ішіне, артерия ішіне немесе лимфа арқылы енгізу қолданылады. Хирургиялық ем Жедел іріңді немесе жарақаттық медиастинит кезінде медиастинотомия және медиастинаны санациялау жүргізіледі. Жоғарғы алдыңғы медиастинитте – мойын арқылы медиастинотомия жасалады ; Төменгі алдыңғысында – құрсақ қуысынан тыс алдыңғы медиастинотомия ; Жайылған алдыңғы түрінде – төсүсті және төстен төменгі тәсілдер біріктіріледі. Жоғарғы артқы медиастинит – мойын арқылы, төменгі артқы медиастинит – көкетті кесіп ( плеврадан тыс ) дренаждалады ; жайылған артқы түрінде – плевра арқылы ( бүйірлік торакотомия) қол жеткізіледі. Кардиохирургиялық операциялардан кейін дамыған медиастинит кезінде төс резекциясы, өлі тіндерді алып тастау, медиастинопластика ( үлкен кеуде бұлшықеттері, сальник немесе тік бұлшық ет арқылы ) жасалады. Егер медиастинада шектелген іріңдік болса, трансторакальды пункция, абсцесті жуу немесе ашып, ашық жүргізу тәсілі қолданылады. Сонымен қатар медиастинаны қысып, қабынуды ұстап тұрған себептерді жою қажет. Созылмалы медиастиниттің спецификалық түрлерінде сифилис, туберкулез және микоздарды белсенді емдеу жүргізіледі. ЕМІ.
Медиастинотомия жасау үшін үш негізгі қолжетімділік түрі қолданылады: Жоғарғы — төс үсті ( надгрудный ) тілік, Төменгі — құрсақ арқылы ( трансабдоминальды ) тілік, Диафрагма арқылы ( чрездиафрагмалық ) және Артқы — плеврадан тыс ( внеплевральды ) тілік. Төс артындағы кеңістікті ( ретростернальды кеңістікті ) тексеру немесе Ретростернальды кеңістікті ревизиялау
1 – Мойын медиастинотомиясы 2 – Разумовский бойынша төс үсті медиастинотомия 3 – Маделунг бойынша қолжетімділік ( тілік ) 4 – Диафрагма арқылы медиастинотомия
Насилов бойынша артқы қолжетімділіктер ( тіліктер ) Разумовский бойынша медиастинотомия
Медиастинаны дренаждаудың негізгі тәсілі — ағынды-аспирациялық әдіс болып табылады. Өңеш зақымданған жағдайда — науқасты кейін тамақтандыру үшін міндетті түрде гастростома салынады. Өңеш жарасын тігу мәселесі әрбір жағдайда жекелей ( индивидуалды түрде ) шешіледі. Каншин бойынша дренаждау Ағынды дренаждау
Сепсис Плевра эмпиемасы Перикардит Тыныс жетіспеушілігі Өлім ( емсіз жағдайда өте жоғары – 50–80%) Асқынуы
