ЛЕКЦИЯ № 8
Границы : верхняя – 12 ребро; нижняя – подвздошный гребень; медиальная – линия остистых отростков; латеральная – средняя подмышечная линия. Слабые места: Поясничный треугольник (Пети) - ограничен краями широчайшей мышцы спины, наружной косой мышцы живота и гребнем подвздошной кости; Ромб Лесгафта – Грюнфельда – ограничен краями внутренней косой мышцы живота, выарямителем спины и 12 ребром. Значение слабых мест: 1). места выхода грыж; 2). Места выхода гнойников из забрюшинного пространства
Забрюшинное пространство расположено между fascia endoabdominalis и париетальной брюшиной. Фасции: fascia retroperitonealis (2 листка – prerenalis и retrorenalis ) ; позадиободочная фасция ( Тольдти) Слои клетчатки: 1. С о б с т в е н н о з а б р ю ш и н н а я к л е т ч а т к а 2. П а р а н е ф р о н и п а р а у р е т е р о н 3. П а р а к о л о н
Мышечное ложе почки ( m. psoas major, m. quadratus lumborum ) Капсулы почки ( фасциальная, жировая ) Внутрибрюшное давление Почечная ножка
Проекция ворот (почечные точки): Передняя – пересечение края прямой мышцы живота с реберной дугой; Задняя - пересечение края мышцы, выпрямляющей позвоночник с 12 ребром скелетотопия Синтопия Голотопия (подреберные и боковые области) Правая почка Надпочечник, печень, 12-перстная кишка, восходящая ободочная кишка, брюшина правого брыжеечного синуса Левая почка Надпочечник, желудок, поджелудочная желеэа, селезенка, корень брыжейки ободочн. к-ки, брюшина левого брыжеечного синуса Т 12 – L 1-2 (слева – до Т11) 12 ребро делит левую почку пополам, правую – 1/3 – выше, 2/3 – ниже. В норме угол между продольными осями почек острый и открыт книзу. (изменяется при нефроптозе)
Особенности кровоснабжения почки. А. renalis, отходящая от аорты ( L2) в воротах органа делится на 2 ветви (переднюю и заднюю), которые анастомозируют между собой на задней поверхности почки на 1 см от ее наружного края. Зона естественной делимости почки ( зона Цондека, малососудистая зона ), значение – место выполнения разрезов почки. Наблюдаетя наличие добавочной артерии к нижнему полюсу почки, значение – учитывать при операциях на почке. В почке, в связи с ее кровоснабжением, различают 5 сегментов: верхний, передне -верхний, передне - нижний, нижний, задний, значение - учитывать при резекции почки Топография элементов почечной ножки спереди назад – ВАМ (вена, артерия, мочеточник). Кровоснабжение надпочечника : 3 артерии (из аорты, почечной артерии, нижней диафрагмальной артерии).
Т о п о г р а ф и я м о ч е т о ч н и к о в Сужения : переход лоханки в мочеточник; при переходе в малый таз; при впадении в мочевой пузырь. Голотопия: спереди – по краю прямой мышцы живота, сзади – по концам поперечных отростков поясничных позвонков. Синтопия: справа слева Отделы : брюшной, тазовый, интрамуральный Особенности кровоснабжения : три источника (из почечной, яичковой или яичниковой, верхней пузырной артерий). Сосуды разветвляются на конечные ветви в околомоче-точниковой клетчатке ( учитывать при операциях на мочеточнике!) Пересечение мочеточником маточной артерии необходимо учитывать при удалении матки.
Ветви брюшной аорты и нижней полой вены Ветви брюшной аорты Париетальные висцеральные парные непарные притоки нижней полой вены париетальные висцеральные Поясничные (4 пары), Почечные, яичковые или яичниковые ( левая впадает в почечную артерию), печеночные нижние диафрагмальные, 4 пары поясничных, срединная крестцовая Средняя надпочечниковая, почечная, яичковая (яичниковая) Чревный ствол, верхняя брыжеечная, нижняя брыжеечная
Нервы забрюшинного пространства Соматические (поясничное сплетение) – образуется передними ветвями Th 12, L 1 -L 3 спинномозговых нервов Ветви: Подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, латеральный кожный нерв бедра, бедренный, бедренно-половой, запирательный нерв Вегетативные нервы (пограничные стволы, большой и малый внутренностные нервы, блуждающие нервы). Сплетения: чревное, почечные, верхнее и нижнее брыжеечные, поджелудочной железы, аортальное
О п е р а т и в н ы е д о с т у п ы к п о ч к а м Классификация внебрюшинные чрезбрюшинные Положение больного На здоровом боку на спине 1 - Симона, 2 - Пеана, 3 - Бергмана-Израэля, 4 - Федорова Операции на почках Нефротомия ) – рассечение почки ( показания – удаление инородных тел, камней из чашечек, кораловидных камней лоханки). М есто разреза – зона Цондака. Глубина швов – до 2см во избежание образования мочевых свищей. Недостатки: возможность инфицирования брюшной полости! (травматичны, возможно повреждение нервов) Менее травматичны
Н е ф р э к т о м и я – удаление почки Показания – опухоли, обширные травматические повреждения, туберкулез почки, гидронефроз 4ст. и др. Перед операцией необходимо убедиться в наличии и функционировании второй почки! Последовательность выделения почки из жировой капсулы: задняя поверхность; нижний полюс; передняя поверхность; верхний полюс. Обработка почечной ножки: перевязка и удаление верхней трети мочеточника, перевязка почечной артерия, почечной вены. Особо тщательная перевязка почечной артерии двумя лигатурами во избежание опасного кровотечения!
Р е з е к ц и я почки – удаление части почки при изолированных повреждениях, абсцессах, туберкулезе. Пиелотомия – рассечение лоханки почки Виды : передняя, задняя, нижняя Нефростомия – наложение свища на почку. Показания: дренирование экскреторного дерева почки при гнойно-воспалительных процессах в почке с нарушением оттока мочи Показания : камни лоханки. После продольного рассечения и извлечения камня лоханка ушивается узловыми швами без захвата слизистой оболочки!
Н е ф р о п е к с и я – фиксация почки при ее опущении 3 – 4 степени. Более 250 вариантов нефропексии: - Методы фиксации за фиброзную капсулу к 12 ребру; - Пластические методы с использованием полимерных материалов или мышечных лоскутов. Нефроптоз – опущение почки П ричины : конституциональные (у женщин встречается в 1,5%, у мужчин – в 0,1% ) ; слабость мышечного ложа: ослабление брюшного пресса; быстрое похудание (уменьшение жировой капсулы) Последствия: нарушение оттока мочи (гидронефроз); нарушения гемодинамики в почке Требования: Важно после операции сохранение нормальной подвижности почки! Метод не должен вызывать воспалительных изменений окружающей клетчатки!
О п е р а ц и и н а м о ч е т о ч н и к а х Уретеротомия – вскрытие мочеточника с целью удаления камня. Шов мочеточника ( после вскрытия, при травме, резекции и наложении анастомозов) Требования к шву мочеточника: Нельзя захватывать в шов слизистую оболочку! (образование камней) Герметичность (подтекание мочи – воспаление парауретерона) Не должно быть сужения (нарушение оттока мочи) Не должно быть натяжения (прорезывание швов) Шов как правило накладывают на катетере ( удаляют ч/з 7-8 суток) При операциях на мочеточнике нельзя выделять его из околомочеточниковой клетчатки на большом протяжении! (нарушение кровоснабжения) Анастомоз «конец в конец»
Уретеростомия – наложение свища мочеточника. Показания : невозможность наложения анастомоза или выполнения пластики Виды : через кожу наружу; с сигмовидной кишкой. Возможна низведение почки в подвздошную ямку для анастомозирования мочеточника с мочевым пузырем! Пластика мочеточника - чаще сегментом тонкой кишки.
П а р а н е ф р а л ь н а я б л о к а д а Показания : почечная и печеночная колики, панкреатит, динамическая кишечная непроходимость, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей и др. Техника Точка вкола иглы : угол между 12 ребром и m. erector spinae. Направление хода иглы – строго перпендикулярно поверхности кожи! Признаки попадания в паранефрон: чувство провала; нет обратного движения поршня шприца. Осложнения: Повреждение почки, лоханки, почечных сосудов, надпочечника, ободочной кишки Топографо-анатомическое обоснование : распространение новокаина по клетчатке между фасциями (медиально) вызывает блокаду почечного и чревного сплетений и рефлекторно приводит к блокаде всех вегетативных сплетений забрюшинного пространства, так как они связаны между собой.
КОНЕЦ ЛЕКЦИИ
