1.Определение 2.Код по МКБ-10 3.Эпидемиология 4.Этиология 5.Патогенез 6.Диагностика 6.1. сбор анамнеза 6.2. объективное клиническое обследование 6.3 инструментальная диагностика
7. Анатомия тазобедренного сустава 8. Ультразвуковая анатомия тазобедренного сустава 9. Этапы ультразвукового сканирования 9.1. Качественная оценка во фронтальной позиции 9.2. Количественная оценка во фронтальной позиции 9.3. Функциональные тесты 10. Формулировка протокола
Врождённый вывих бедра — патология, характеризующаяся недоразвитием всех элементов тазобедренного сустава (костей, связок, капсулы сустава, мышц, сосудов, нервов) и нарушением пространственных соотношений головки бедренной кости и вертлужной впадины.
Q65 — Врожденные деформации бедра Диагноз с кодом Q65 включает 9 уточняющих диагнозов (подрубрик МКБ-10): Q65.0 — врожденный вывих бедра односторонний Q65.1 — врожденный вывих бедра двусторонний Q65.2 — Врожденный вывих бедра неуточненный Q65.3 — Врожденный подвывих бедра односторонний Q65.4 — Врожденный подвывих бедра двусторонний Q65.5 — Врожденный подвывих бедра неуточненный Q65.6 — Неустойчивое бедро Q65.8 — Другие врожденные деформации бедра Q65.9 — Врожденная деформация бедра неуточненная
Дисплазия тазобедренных суставов занимает одно из первых мест среди всех врождённых деформаций опорно-двигательной системы. Её встречают в 1–3 случаях на 1000 родов. Статистически достоверно преобладание патологии у девочек (1:3) на левой стороне (1:1,5), чаще встречают при ягодичном предлежании плода, описаны случаи наследования патологии.
К факторам, способствующим реализации анатомических предпосылок к вывиху бедра, относят: - недоразвитие вертлужной впадины - слабость связочно-мышечного аппарата тазобедренного сустава
Начало ходьбы приводит к включению качественно новых механизмов, способствующих возникновению самой тяжёлой формы патологии — вывиху бедра. Приблизительно в 2–3% случаев вывихи бывают тератогенными, формирующимися в утробе матери на ранних стадиях эмбриогенеза.
-выявление отягощённой наследственности применительно к врождённой патологии опорно-двигательного аппарата; -анализ периода беременности матери; -анализ течения родов
-оценка состояния опорно-двигательного аппарата в целом; - оценка клинических показателей нарушения анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава.
-ограничения отведения нижних конечностей, согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах; -асимметричного расположения кожных складок; -укорочения нижних конечностей; -избыточной ротации бедра; -симптома «соскальзывания», или «щелчка», в тазобедренном суставе; наружно-ротационной установки нижней конечности.
- Рентгенографический метод - Ультразвуковое исследование
-тазовое и ягодичное предлежание; -многоплодная беременность; -длительный безводный период; -наследственность; -клиническая симптоматика (ограничение отведения бедра, асимметрия ягодичных складок, симптом соскальзывания, укорочение одной из конечностей, высокий мышечный тонус в нижних конечностях, миатонический синдром). -диспансерное наблюдение
Приложение № 1 к Порядку прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. N 1346н -Возраст-1 месяц -Ультразвуковое исследование наиболее информативно в возрасте до 12 месяцев -Осмотр врачей-специалистов: педиатр, невролог, хирург, окулист -Лабораторные, функциональные и иные исследования: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сердца, тазобедренных суставов, головного мозга;
Тазобедренный сустав, articulatio coxae, образован суставной поверхностью головки бедренной кости, которая покрыта гиалиновым хрящом на всем протяжении, за исключением ямки, и вертлужной впадиной тазовой кости. Вертлужная впадина образована соединениями трех костей таза: Подвздошной, седалищной, лонной
1. Подвздошно-бедренная связка, lig. iliofemorale, находится на передней поверхности тазобедренного сустава. Она начинается от нижней передней подвздошной ости и прикрепляется к межвертельной линии 2. Лобково-бедренная связка, lig. pubofemorale, идет от верхней линии лобковой кости вниз, вплетается в капсулу тазобедренного сустава 3. Седалищно-бедренная связка, lig. ischiofemorale, начинается на передней поверхности тела седалищной кости, направляется кпереди и вплетается в капсулу тазобедренного сустава 4. Круговая зона, zona orbicularis, залегает в толще суставной капсулы, в виде петли охватывает шейку бедренной кости, прикрепляясь к нижней передней подвздошной ости. 5. Связка головки бедренной кости, lig. capitis femoris, находится внутри сустава, покрыта синовиальной оболочкой.
-Начало формирования с 6 недели внутриутробного развития -Хрящевая закладка тазовой кости окостеневает из трех первичных точек окостенения. Раньше всего, на 4-ом месяце внутриутробной жизни появляется точка окостенения в теле седалищной кости, на 5-ом месяце – в теле лобковой и на 6-ом месяце – в теле подвздошной кости -К концу внутриутробного развития сустав сформирован. Но развитие головки опережает развитие суставной впадины - Это опережение больше выражено при ягодичном предлежании
-Вертлужная впадина покрыта хрящом на всем протяжении - Головка бедренной кости, большой вертел и часть шейки имеет хрящевую структуру -Головка бедренной кости расположена в костной части вертлужной впадины частично -Хрящевая часть вертлужной впадины образована хрящевой губой, гиалиновым хрящом, неоссифицированными костями таза
1- головка бедренной кости 2- подвздошная кость 3-наружный контур подвздошной кости 4- хрящевая часть крыши вертлужной впадины 5- ягодичные мышцы 1 2 3 4 5
-головка бедренной кости гипоэхогенная -в структуре множественные гиперэхогенные линейные включения (признак зрелости) -центр оссификации повышенной эхогенности без акустической тени –к 3 месяцам -центр оссификации гиперэхогенный с дистальной акустической тенью после 4 месяцев -В возрасте 1 год соотношение диаметров центра оссификации и головки бедренной кости составляет 1/2
Опознавательные точки: 1-я - большой вертел и шеечная часть головки бедра (4); 2-я - латеральная стенка подвздошной кости (5), которая по направлению к головке (1) заканчивается верхним костным краем вертлужной впадины (б); 3-я - суставная капсула (3) сверху ограничивает головку бедренной кости. Лимбус (2) расположен вблизи края вертлужной впадины, сверху и латерально; 4-я - седалищный бугор, который располагается под нижним костным краем подвздошной кости (7).
1. Норма 2. Дисплазия- недостаток окостенения костного эркера обеспечивает недостаточное перекрытие костной части крыши вертлужной впадины. Но эта ситуация компенсирована достаточно большим хрящевым компонентом, поэтому головка остаётся в полости сустава. Но риск её децентрации тем более возрастает, чем больше дефект костной крыши. норма нестабильность
1. Подвывих. При подвывихе головка децентрирована и смещается из полости сустава, поджимая хрящевую крышу кверху, но остаётся всегда ситуация, когда головка может вернуться назад. 2. Вывих – это ситуация, когда хрящевая крыша оказывается в интерпозиции между головкой и вертлужной впадиной, и вернуться головке обратно очень сложно. подвывих вывих
Для проведения УЗИ тазобедренного сустава у новорожденных используют датчик линейного сканирования 5-7,5 МГц
-Положение: на боку, ноги согнуты под углом 90 °, умеренная ротация верхней стопы внутрь -Точка постановки датчика- на большой вертел -Эхографические критерии: нижний край подвздошной кости в вертлужной впадине крыша вертлужной впадины хрящевая губа
В нормально сформированном тазобедренном суставе визуализируются: -контур костно-хрящевой границы четкий, ровный -форма вертлужной впадины овальная -головка бедренной кости округлая -головка бедренной кости гипоэхогенная, неоднородная за счет гиперэхогенного включения (центр оссификации) -хрящевая губа тонкая, повышенной эхогенности, треугольной формы -хрящевая часть крыши гипоэхогенная -наружный костный выступ четкий, форма прямоугольная -костная часть крыши четкая, гиперэхогенная, прямолинейная до 1 мес
Во фронтальной плоскости количественную оценку проводят по методу R.Graf Методика по степени костного и хрящевого покрытия головки бедренной кости
Первая линия (базовая) проводится по латеральному краю наружного контура подвздошной кости. Вторая линия проводится вдоль крыши вертлужной впадины. Линия вертлужной губы проводится от латерального угла вертлужной впадины по касательной линии к головке бедренной кости, вдоль вертлужной суставной губы до её фиброзно-хрящевого края.
Измеряется угол α между базовой линией и линией крыши вертлужной впадины. Измеряется угол β между базовой линией и линией вертлужной губы В норме угол α должен быть больше 60 ° угол β должен быть меньше или равен 55 °
Тип сустава Угол а (градусы) Угол в(градусы) Положение головки бедра зрелый > 60 < 55 Центрирована Зрелый (до 3-х мес) Или диспластичный (после 3-х мес) 59-43 > 55 Центрирована Подвывих < 43 < 43 Децентрирована Вывих < 43 < 43 Вывихнута
Тип I тазобедренный сустав «зрелый»: -костная часть вертлужной впадины имеет четкие контуры -костный выступ прямоугольный -хрящевая часть крыши охватывает головку бедра -стабильность головки во впадине даже при провокационном тесте
Тип I а – угол а ≥60 °, ß≤ 55 ° - хрящевая часть крыши вертлужной впадины распространяется за пределы головки бедренной кости Тип I b – угол а > 60 °, ß < 55 ° -относительно короткая хрящевая часть крыши
Тип II. Тазобедренный сустав с различными вариантами физиологической и патологической задержки созревания наружного костного выступа -нормальное положение свода впадины -широкий хрящевой выступ с хорошим перекрыванием головки бедра -закругленный костный выступ
Тип II а (физиологически незрелый) -у ребенка младше 12 месяцев -наружный костный выступ закруглен -хрящевая часть крыши полностью охватывает головку бедра - угол а = 50-59 °, ß =55-77 °
Тип II b ( диспластический сустав) -у ребенка старше 12 месяцев -наружный костный выступ закруглен -хрящевая часть крыши полностью охватывает головку бедра - угол а = 50-59 °, ß =55-77 °
Тип II с (тяжелая дисплазия). -может быть в любом возрасте -прогностически неблагоприятно -наружный костный выступ закруглен -хрящевая часть крыши расширена, полностью охватывает головку бедра - угол а = 43-49 °, ß < 77 ° -при функциональных пробах может переходить в тип D
Тип II D (начальная стадия децентрации) -наружный костный выступ закруглен -хрящевая часть крыши расширена, полностью охватывает головку бедра - угол а = 43-49 °, ß < 77 ° - этот тип изначально является нестабильным, поэтому не нуждаются в проведении провокационного теста
Тип III (децентрированный тазобедренный сустав) -наружный костный выступ плоский -вертлужная впадина скошена -хрящевая часть крыши смещена краниально -головка не фиксируется в вертлужной впадине
Тип III а -гиалиновый хрящ вертлужной впадины гипоэхогенный, вплоть до анэхогенности -угол а < 43 °
Тип III b -гиалиновый хрящ вертлужной впадины неоднородный за счет эхогенных включений -угол а < 43 °
Тип IV - Головка децентрирована - хрящевая губа сдавлена между головкой бедренной кости и подвздошной костью -смещена в медиокаудальном направлении к вертлужной впадине -надхрящница волнообразно деформирована
Цель: определение конгруэнтности головки бедренной кости и вертлужной впадины Больше актуальна для динамического исследования Необходимо провести следующие горизонтальные линии:
Необходимо провести следующие горизонтальные линии: 1.через латеральные отделы костной части крыши вертлужной впадины 2.через наиболее медиальную точку головки бедренной кости 3.через наиболее латеральную точку головки бедренной кости 4.через наружные отделы лимбуса (хрящевой губы)
Расстояние 1.через латеральные отделы костной части крыши вертлужной впадины 2.через наиболее медиальную точку головки бедренной кости Определяет костное покрытие головки (К) Расстояние 1.через латеральные отделы костной части крыши вертлужной впадины 4.через наружные отделы лимбуса (хрящевой губы) Определяет хрящевое покрытие головки (Х)
Расстояние 1.через латеральные отделы костной части крыши вертлужной впадины 3.через наиболее латеральную точку головки бедренной кости Определяет непокрытую часть головки Расстояние 2.через наиболее медиальную точку головки бедренной кости 3.через наиболее латеральную точку головки бедренной кости Определяет диаметр головки бедренной кости (Д)
Коэффициент костного покрытия головки (ККП)= К/Д ˣ100 Коэффициент хрящевого покрытия головки (КХП) = Х/Д ˣ100 В норме ККП составляет ½ и более КХП составляет ½-1/3 Увеличение ККП при наблюдении является положительной динамикой
-Положение: лежа на спине, ноги прямо -Точка постановки датчика- вдоль пупартовой связки на область тазобедренного сустава -Эхографические критерии: передние отделы костной части вертлужной впадины округлая головка бедренной кости с точками окостенения в зависимости от возраста
Оценить: Наличие центра оссификации в соответствии с возрастом ребенка Головку бедренной кости, хрящевое покрытие головки
-Положение: лежа на спине, ноги прямо -Точка постановки датчика- перпендикулярно пупартовой связки на область тазобедренного сустава -Эхографические критерии: передние и задние отделы костной части вертлужной впадины шейка бедренной кости головка бедренной кости -Оценить: форму головки бедренной кости в зависимости от возраста оценить капсулу сустава наличие жидкости размеры суставной щели
* Тест Barlow : обнаруживает скольжение бедра из вертлужной впадины * Методика: -бедро согнуто в тазобедренном суставе бедро отводится и на него осторожно производится давление колено толкают кзади и вверх * При положительном тесте, осторожное давление по оси бедра приводит к вывихиванию головки из вертлужной впадины, что ощущается пальпаторно * Тест Барлоу является провокационным, т.е. связанным с преднамеренным вывихом головки бедра, находящейся во впадине.
* Тест Ortolani : обнаруживает скольжение бедра назад в вертлужную впадину * Методика: -тазобедренные и коленные суставы ребенка сгибаются до 90 градусов -бедра осторожно разводятся, при этом головка бедра вправляется в вертлужную впадину -при положительном тесте пальпаторно ощущается толчок в процессе вправления бедра *Тест Ортолани связан с вправлением изначально вывихнутого бедра
Качественные параметры -форма вертлужной впадины (вогнута, скошена) Наружный костный выступ (прямоугольный, закруглен и др.) Структура лимбуса (тонкий, укорочен, деформирован) Форма головки бедренной кости (округлая, уплощенная) Структура центра оссификации Структура капсулы и мягких тканей
количественные показатели - Диаметр хрящевой головки бедра Диаметр оссификации Тип сустава по R.Graf Степень костного и хрящевого покрытия
Результаты функциональных проб Стабилен Нестабилен
