Тема: Патология тазобедренного сустава Время: 90 минут
Luxatio femoris congenitum
Частота врожденного вывиха бедра колеблется от 3 до 8 на 1000 новорожденных.
Односторонние врожденные вывихи бедра встречаются чаще, чем двусторонние(7:1) У девочек врожденный вывих бедра чаще, чем у мальчиков.
Врожденный вывих бедра (эволюция терминов) H.Hilgenreiner (1925 г. ) Дисплазия тазобедренного сустава Вывих бедра М.В.Волков и соавт. (1983г.) Последствия врожденного вывиха бедра Вывих бедра Предвывих Подвывих Вывих бедра
2. Врожденный вывих бедра 1. Дисплазия тазобедренного сустава 3. Запущенный врожденный вывих бедра
Дисплазия тазобедренного сустава dysplasia coxae congenita Порок развития вертлужной впадины, сопровождающийся ее уплощением, недоразвитием головки бедренной кости и окружающих ее мышц, а также патологией связочного аппарата и капсулы сустава После рождения и до 3 месяцев
Этиология Дисплазия тазобедренного сустава встречается у 16 из 1000 новорожденных, а вывих формируется только у 5 (31%) Наследственная предрасположенность Ягодичное предлежание Родовая травма ?
Патологическая анатомия У 98—99% детей с ВДТС при рождении имеются минимальные анатомические изменения УЗИ Рентгенография Уплощение вертлужной впадины Уплощение и истончение хряща вертлужной впадины Уменьшение площади головки бедренной кости
Клинические проявления Симптом неустойчивости в тазобедренном суставе (по разным авторам: симптом соскальзывания, вывихивания, щелчка, шелест вправления) Putti, 1928
Это явление вызвано патологическим насильственным перемещением головки бедренной кости относительно вертлужной впадины Расшифровка симптома При отведении и сгибании под углом 90° нижних конечностей у лежащего на спине ребенка ощущается толчок (щелчок)
Симптом неустойчивости выявляется в первые дни после рождения Через 2 недели в половине случаев его уже не находят Через 3 недели он остается только в 1/3 наблюдений Через 1 месяц - только у 17—18% детей В течение 2-3 месяцев остается положительным только в виде исключения при отсутствии лечения
20-25% Направление c иловых линий распределяется в обратном порядке Типы симптома неустойчивости I тип II тип Толчкообразное вывихивание Вправление 75-80% от признака
Симптом ограничения отведения бедра 85-95 0 Уменьшение абдукции и чрезмерная аддукция 60 0
Оценивается уровень и симметрия складок Асимметрия ягодичных складок Асимметрия кожных складок на бедрах
Наружная ротация стопы ( во время физиологического сна ) Со здоровой стороны до 45 0, при вывихе до 90 – 100 0 Избыточная ротация бедра
Укорочение нижней конечности (при флексии в тазобедренных и коленных суставах до 90 0 ) Дистопия головки бедренной кости (чаще пальпация под spina iliaca anterior superior)
Рентгенологическая диагностика (коксограмма)
N Схема Хильгенрайнера-Эрлахера Линия Хильгенрайнера Угол ά (ацетабулярный индекс) 30 0 h – 1 см d – 0,5 см в 3 месяца
Дисплазия I степени ά > 30-35 0 d и h не изменены
Дисплазия II и III степени ά > 30-35 0 d >0,5 h <1,0 Симптом Эрлахера
Динамика патологических изменений h d Симптом Эрлахера Линия Хильгенрайнера
45 0 35 0 d h
2. Врожденный вывих бедра Патологическое изменение тазобедренного сустава сопровождающееся разрушением хряща, деформацией головки бедренной кости, капсулы сустава, с формированием противоестественной вертлужной впадины и резким нарушением функции От 3 до 12 месяцев
Патологическая анатомия УЗИ Рентгенография Деформация ЛИМБУСА Разрушение хряща вертлужной впадины и головки бедренной кости Аплазия круглой связки Истончение и растяжение капсулы Уплощение поверхности и формирование овальной формы головки Замедленный рост ядра окостенения Выраженная антеторсия Деформация шеечно-диафизарного угла Формирование новой вертлужной впадины
N Головка бедренной кости не только децентрирована - она оказывается вне суставной впадины за пределами лимба 4 – 6 месяцев Линия Омбредана-Пер кинса Лимбус Рентгенологическая диагностика
Линия Омбредана-Перкинса
Увеличение – вальгусная деформация шейки бедра Уменьшение – варусная Другие рентгенологические признаки Изменение шеечно – диафизарного угла В процессе развития инклинационный угол изменяется от 150 до 120 0
варусная вальгусная
Антеверсия – если в повороте участвуют только головка и шейка бедра > 10 0 В случае поворота кзади – ретроверсия Антеторсия - поворот головки, шейки и диафиза бедра больше 10° ВВ
3. Запущенный врожденный вывих бедра От 1 года до 18 > лет Грубое нарушение функциональной и анатомической целостности структур в области тазобедренного сустава, в следствии тяжести поражения или отсутствия своевременной диагностики и качественного лечения
Дети с ВВТС начинают ходить в 16-20 месяцев Положительный симптом Дюшена (утиная походка) Положительный симптом Тренделенбурга (смещение таза в здоровую сторону, наклон туловища в больную) Нарушение осанки Клинические проявления
Соединяет медиальный контур шейки бедра и верхний край запирательного отверстия (или контур горизонтальной ветви лонной кости) Линия Омбредана-Перкинса Линия Менард-Шентона 10 – 12 лет
Магнитно-резонансная томография Линия Менард-Шентона
Маргинальные диспластические вывихи бедра Патологическое состояние, при котором головка бедренной кости находится между подвывихом и вывихом, когда её верхняя полусфера находится латеральнее линии Омбредана – Перкинса, а медиальный полюс сохраняет контакт с верхнее-наружным отделом вертлужной впадины
Встречаются в 10,5 – 17,6 % среди общего количества больных с ВВБ Возникает из-за отсутствия адекватного лечения или как следствие неудавшегося закрытого вправления вывиха
Причиной является наличие мягкотканного блока Дубликатура верхних отделов капсулы, жировая и рубцовая ткань в суставной полости, поперечная связка вертлужной впадины и сухожилие musculus iliopsous Артрография
Компьютерная томография
С воевременная диагностика дисплазии и качественное лечение вывиха ТС позволяет добиться удовлетворительного результата в 98% случаев
50% Клиническая диагностика (ложноположительный и ложноотрицательный результат) 60% 10% 61% Тип I 29% Тип IIA 19% Тип IIB 1% Тип IIC 1% Тип IID, III, IV n - 991 НеМНОГО статистики Кинзерский А.Ю., 2000 Умецкий И.Н. и соавт., 2005 Вовченко А.Я., 2005 Дисплазия ТС в 50-200 случаев на 1000 новорожденных (Крисюк А. П., 2002; Куценок Я. Б., 2003) 20% Качество УЗИ
Ультразвуковая диагностика дисплазии и вывиха тазобедренного сустава Ранняя диагностика и своевременное лечение Хорошая визуализация хрящевых структур сустава Высокая информативность и достоверность Отчетливое разграничение дисплазии, подвывиха и вывиха Возможна коррекция укладки ребенка в реальном времени Метод не инвазивный Отсутствует лучевая нагрузка Возможен скрининг и использование динамических схем контроля Доступность Мобильность (отсутствует необходимость в специально оборудованных помещениях) Преимущества
Критерии визуализации Головка бедренной кости Костная крыша вертлужной впадины и крыло подвздошной кости Суставная губа (лимбус) Капсула сустава Малая ягодичная мышца
Построение линий и углов Базовая линия Линия костной крыши (через нижний край подвздошной кости и костный эркер) Линия хрящевой крыши (через середину суставной губы и костный эркер) (Аналог линии Омбредана-Перкинса) ά β
Ультразвуковая диагностика дисплазии и вывиха тазобедренного сустава Типы тазобедренных суставов Форма Возраст угол α в градусах угол β в градусах Норма (I тип) любой больше 60 меньше 55 Транзиторная (II А тип) до 3 мес 50–59 56–77 Дисплазия Легкой степени (II B) 3 мес и больше 50–59 56–77 Тяжелая стабильная (II С) любой 43–49 меньше 77 Тяжелая нестабильная (II Д) любой 43–49 больше 77 Подвывих С сохранением структуры гиалинового хряща (III A тип) С нарушением структуры гиалинового хряща (III В тип) Вывих (IV тип) Райнхорд Граф, Австрия R. Graf, 1971
Клиническое наблюдение Через 3 месяца Возраст: 2 недели α β
Лечение Показания: Клинические проявления (симптом неустойчивости) Данные сонографической диагностики Возраст: 7 дней
Репозиция абдукционными шинами и аппаратами Putti, 1928 Hilgenreiner, 1930 Bayer, 1930 Б. Фрейк, 1945 В.Я.Виленский, 1964 М.В.Волков, 1962 А.Павлик, 1959
Следует применять шины, которые позволяют создать небольшое аксиллярное положение и отведение бедра При симптоме соскальзывания положения отведения с вытянутыми ножками следует избегать (ш. Виленского), так как при растянутой капсуле головка бедра может подняться выше и потерять контакт с вертлужной впадиной Одновременно широкое пеленание
Закрытая ненасильственная репозиция перпендикулярной тягой кверху с постепенным увеличением абдукции 90-45-90 (7-7-7) ( over head extention ) A.Pavlik, 1959
Позиция - I (флексия-90 0, абдукция-90 0, ротация кнаружи) После достижения правильного центрирования головки фиксация ТС гипсовой повязкой по способу Лоренца ( A.Lorenz, 1920) Смена повязки каждые 2 месяца, время лечения – 6-12 месяцев Позиция – II (абдукция 60 0, умеренная внутренняя ротация)
Миотомия аддукторов, фиксация шиной Комбинированные способы лечения
Хирургическое лечение После 3 лет Открытое вправление врожденного вывиха (при одностороннем поражении) Показания: Высокое смещение головки Уплощение вертлужной впадины Патологическая антеторсия Деформация капсулы Интерпозиция лимбуса
Способы хирургического лечения Чрезсуставные Внесуставные Пластика головки Пластика вертлужной впадины Остеотомии в области тела подвздошной кости Чрезвертельные и подвертельные остеотомии
Spitzy Chiary Salter auto
Устранение антеторсии и вальгусной деформации шейки
Благодарю за внимание !
