Выполнили: С тудентка Корчагина М.Н. Лечебный факультет, 501 группа; Студентка Ермилова Е.А. Педиатрический факультет, 406 группа; Научный руководитель: Марасанов Н.С.
Врожденный вывих бедра — тяжелая патология, характеризующаяся недоразвитием всех элементов тазобедренного сустава (костей, связок, капсулы сустава, мышц, сосудов, нервов) и нарушением пространственных соотношений головки бедренной кости и вертлужной впадины.
Анатомические, функциональные и трофические нарушения в суставе без адекватного лечения прогрессируют и приводят к: тяжелым вторичным изменениям структур сустава, нарушению функций опоры конечности и движения, изменению положения таза, искривлению позвоночника, развитию деформирующего остеохондроза и коксартроза.
Встречаемость: 3-4 случая на 1000 родов. Статистически достоверно преобладание патологии у девочек (1:3) на левой стороне (1:1,5). В 20% случаев диспластические изменения в тазобедренных суставах обнаруживают с двух сторон. Исследования показали, что наилучших результатов можно достигнуть лишь при раннем начале функционального лечения, предполагающего достижение вправления и поддержание оптимальных условий для развития вертлужной впадины и головки бедра. Реабилитация детей первого года жизни должна быть ранней, систематической, дифференцированной и комплексной.
К факторам, способствующим реализации анатомических предпосылок к вывиху бедра, относят: Недоразвитие вертлужной впадины Слабость связочно -мышечного аппарата тазобедренного сустава Начало ходьбы, приводящее к включению качественно новых механизмов, способствующих возникновению самой тяжелой формы патологии — вывиху бедра Наследственный компонент по материнской линии ( приблизительно в 2–3% случаев вывихи бывают тератогенными, формирующимися в утробе матери на ранних стадиях эмбриогенеза) Коксартроз у матери Женский пол ребенка Паталогия беременности (гормональные и обменные нарушения, вирусные заболевания матери; токсикоз беременности; неправильное положение плода: поперечное/тазовое; ягодичное предлежание плода)
Осмотр ребенка производится в 3-4 недели, в 3, 6, 12 месяцев симптом Маркса – Оторлани (симптом соскальзывания или щелчка в ТБС); ограничение отведения НК, согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах; избыточная ротация бедра; укорочение нижних конечностей; наружно-ротационная установка нижней конечности; асимметричное расположение кожных складок.
Симптомы подозрения : позднее начало стояния и ходьбы; частое падение во время ходьбы; Вероятные симптомы: ходьба с внешней ротацией конечности (на стороне вывиха чрезмерные ротационные движения бедра -симптом Шассеньяка ); при двусторонних вывихах ребенок раскачивается в обе стороны – утиная походка ; при односторонних – ныряющая хромота и относительное укорочение конечности; положительный симптом Тределенбурга положительный симптом Дюпюитрена (симптом поршня) – смещение головки бедра вверх при фиксированном тазе в положении лежа.
Ребенок стоит на здоровой ноге, согнув вторую конечность в ТБС и КС до угла 90°. В норме: отклонений туловища не возникает, ягодичные складки расположены на одном уровне. При патологии: наклон в сторону вывиха (головка бедренной кости упирается в крыло подвздошной кости); здоровая половина таза перекашивается, опускается вниз; ягодичные складки асимметричны (на стороне вывиха ниже) Обусловлено: гипотрофией мышц, при смещении головки по крылу подвздошной кости проксимально место прикрепления и начало ягодичных мышц сближаются, последние теряют физиологический тонус и не удерживают таз в правильном положении.
Первичный осмотр со сбором анамнеза и клиническим исследованием: выявление отягощенной наследственности применительно к врожденной патологии опорно-двигательного аппарата; анализ периода беременности матери; анализ течения родов. Объективное клиническое обследование: оценка состояния опорно-двигательного аппарата в целом; оценка клинических показателей нарушения анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава Также для оценки анатомо-функционального состояния тазобедренных суставов и определения тактики лечения используются рентгенологический, компьютерно- томографический и сонографический методы исследования.
Рентгенограммы выполняют в переднезадней проекции и по Лауэнштейну По рентгенограммам и артрограммам оцениваются: пространственное положение тазового и бедренного компонентов сустава, размеры и форма вертлужной впадины и головки бедра,соотношения в тазобедренном суставе, костная структура вертлужной впадины, головки и шейки бедра, состояние Y-образного хряща и метаэпифизарной ростковой зоны степень оссификации головки бедра.
При рентгендиагностике заболеваний ТБС у новорожденных следует учитывать, что у них отсутствуют ядра окостенения головок бедер, вертлужной впадины, что не дает контрастной тени. В этих условиях правильная интерпретация рентгенологических данных затруднена. В целях облегчения применяются специальные рентгенологические схемы - Омбредана, Хильгенрейнера, Рейнберга и другие. Эти схемы определенными линиями устанавливают нормальное расположение элементов тазобедренного сустава и соответственно позволяют определить смещение бедра по отношению к вертлужной впадине и выявить степень смещения.
Перпендикуляр, опущенный из самого наружного края вертлужной впадины на горизонтальную линию, делит т/б сустав на 4 части. В норме ядро окостенения головки бедра помещается в нижнем внутреннем квадранте. При подвывихе - в наружнем нижнем квадранте. При вывихе - в наружнем верхнем квадранте.
Линия Кальве - линия, соединяющая наружный край подвздошной кости и верхний край шейки бедра. В норме образует правильную непрерывную дугообразную линию. При подвывихе или вывихе в т/б суставе линия становится прерывной, неправильной. Линия Шентона - линия, соединяющая нижний край шейки бедра и верхний край запирательного отверстия. В норме образуется ровная дугообразная линия. При подвывихе и вывихе - шейка бедра смещается кверху, дугообразная линия прерывается.
Методика реабилитации на этапах консервативного лечения включает в себя: ношение функциональных шин, лечебную гимнастику, Массаж, физиотерапию, лечебное плавание. Это предотвращает прогрессирование заболевания, развитие ранних и поздних осложнений, не нарушает статико-динамической функции, не задерживает вертикализацию
Лечение
распорки Виленского шина ЦИТО
Накладывают кокситную гипсовую повязку в положении Лоренца-1: изогнутое под углом 90° бедро при полном отведении и согнутом коленном суставе под углом 90 °. Обязательно после наложения гипсовой повязки проводят рентгенологический контроль. Во время лечения ребенку делают несколько рентгенологических контролей. После снятия гипсовой иммобилизации ребенка в течение 3–4 недель держат в постели, постепенно устраняя отведение бедер, фиксированных положений в коленных суставах с восстановлением амплитуды движений. Но при использовании методики Лоренца частым осложнением становится травматизация ядра окостенения головки с развитием тяжелых эпифизитов.
Каждый день бедра разводят на 1 см; при достижении полного отведения бедер нередко возникает самовправление головки. Такая методика более щадящая, но при ней тоже возникают эпифизиты, хотя значительно реже. После снятия вытяжения конечности фиксируют отводящими шинами, аппаратами для постепенного перехода конечности в физиологическое положение.
В случае неэффективности консервативных методов лечения методом выбора становится хирургический, который применяют не ранее 3– 5-летнего возраста, когда с ребенком возможно вступить в контакт для проведения послеоперационной реабилитации. Хирургические методы, которые применяют для лечения врожденных вывихов бедра, разделяют на три группы: 1. радикальные; 2. корректирующие; 3. паллиативные.
