Карташова О.М. Областная детская клиническая больница №1 г.Екатеринбург
Стандартные: Дистальная аккустическая тень (за фиброзной тканью, кальцинатами, костной тканью, газом) Рефракция (на границе различных аккустических сред) Эффект дистального усиления (за жидкостными структурами)
Стандартные: Реверберация – возникновение фантомных изображений
Специфические: Анизотропия – возникновение зон псевдопониженной эхогенности в местах косого сканирования сухожилий, мышц и нервов
Кожа – гиперэхогенная линейная структура Пожкожно-жировая клетчатка – гипоэхогенна, дольчатая Суставная капсула - гиперэхогенна
Мышцы – «перистая» изоэхогенная структура с соединительнотканными (гиперэхогенными) прослойками Сухожилия – продольные гиперэхогенные структуры в синовиальной оболочке
Связки схожи с сухожилием, но не имеют синовиальной оболочки Кости не прозрачны для ультразвука Периост (надкостница) в норме не виден Суставная сумка – под сухожилием над костью
Сосуды – анэхогенные трубчатые структуры, делятся под острым углом, открытым в дистальном направлении Лимфоузлы – овальные изоэхогенные структуры, различной степени однородности
Гиалиновый – анэхогенный, могут визуализироваться дуговые сосуды (суставные поверхности и эпифизы) Волокнистый – мениски, хрящевая крыша т/бедренного сустава
Рейнберг С. А., Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов.,1964
Коронарное сканирование 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 1 2 3 4 6 7 9 10 11 6 8 9 10 11 12 13 7 – большой вертел 8 – костно-хрящевая граница шейки бедра 9 – костная крыша 10 - Y- образный хрящ – дно вертлужной впадины 11 – костный выступ (эркер) 12 –подвздошная кость 13 – седалищная кость 1 - большая ягодичная мышца 2 – средняя ягодичная мышца 3 – малая ягодичная мышца 4 – хрящевая крыша 5 – суставная капсула 6 – головка бедра
1 - большая ягодичная мышца 2 – средняя ягодичная мышца 3 – малая ягодичная мышца 4 – хрящевая крыша 5 – суставная капсула 6 – головка бедра 8 – костно-хрящевая граница шейки бедра 9 – костная крыша 10 - Y- образный хрящ 12 –подвздошная кость 13 – седалищная кость 14 – лонная кость Поперечное сканирование Sup Post 10 6 1 2 3 4 5 13 14 6 8 9 10 12 13 14 14 13
Дисплазия тазобедренного сустава 0,1-2 случая на 1000 ( ER, vol 17, N8, 2007) Врожденный вывих бедра 3-15 случаев на 1000 новорожденных (Д:М = 5-9:1) Результаты скрининга : Тип 1 – 78,99% Тип 2 – 20,56%, Тип 3-4 – 0,45% У новорожденных : 75-85% - норма, 2,3-56% незрелость, 0,2-5,1% - дисплазия ( ER, vol 17, N8, 2007) Опимальный возраст для скрининга 1-6 недели жизни, контроль 3 месяца При выявлении патологии – контроль каждые 4 недели УЗИ для скрининга ДТС начали применять в Австрии с1992г, в Германии с 1996г, в Швецарии с 1997г, а также в Скандинавии, Италии, Франции, Болгарии, Нидерландах и Великобритании.
Ягодичное предлежание, преждевременные роды Дисплазия тазобедренных суставов у родственников по прямой линии Сочетание с другими врожденными аномалиями развития (врожденная косолапость, нейромышечные расстройства, ДЦП) Клинические симптомы: Асимметрия складок кожи на нижних конечностях (30-56% абсолютно нормальных суставов) Хруст, с-м щелчка при движении в суставах (до 2 мес – физиологическая особенность) Затруднение в отведении ножки (может встречаться при ППЦНС)
Панов Н. А., Гингольд А. З., Москачева К. А., 1972 125град Рентгенологически головка бедра видна с 4-5 мес жизни
Клинический осмотр Проба Barlow – надавливание на колено приведенной и согнутой в коленном суставе ножки ребенка Проба Ortolani – отведение согнутой в коленном суставе ножки Выявляется клинически только 63% нестабильности тазобедренного сустава По данным УЗИ только 5% ложноотрицательных результатов
История болезни (амбулаторная карта) Направительный диагноз Цель исследования 12 июля 2004 г. НОМЕНКЛАТУРА РАБОТ И УСЛУГ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ Приложение N 1 РЕЕСТР МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ С УКАЗАНИЕМ УСЛОВНЫХ ЕДИНИЦ ТРУДОЗАТРАТ А 04.04.001 Ультразвуковое исследование суставов УЕТ врача 2,0; УЕТ м/с 2,0
Частота 7-10 МГц Настройка аппратуры: - интенсивность ультразвука - выравнивание глубины - контрастность - «близкий фокус» - пре- и постпроцессинг Измерения проводятся на бумаге или при помощи меню Масштаб ≥ 1:1,7 Осмотр справа и слева обязателен
- интенсивность ультразвука
выбор датчика
Глубина сканирования
контрастность
пре- и постпроцессинг
R L Kr Kd Lat Med Kr Kd Lat Med L R Коронарное сканирование (срез во фронтальной плоскости)
Головка бедра анатомически не круглая Ядро головки располагается не в центре и не может быть ориентиром при оценке центрации При наступлении оссификации, ядро не видно в полном объеме (аккустическая тень) – форма полумесяца
До 3 мес 3 мес 4 мес 6 мес 7 мес Ядро головки по УЗИ определяется на 4-6 недель раньше, чем при рентгенографии 5 мес ≥10% ≥20% ≥30% ≥40%
3. Лимбус – точка прикрепления хрящевой крыши 1. Нижний край подвздошной кости Эркер – точка перехода вогнутости в выпуклость 2. Ость подвздошной кости «Три линии ни в коем случае не должны пресекаться в одной точке!»
Норма Вентральное отклонение Дорсальное отклонение
1 – Perichondrium 2 – суставная капсула 3 – хрящевая часть крыши вертлужной впадины 4 – Labrum acetabulare - лежит внутри сустава и всегда контактирует с головкой бедра - определяется кнутри от суставной капсулы и латеро-дистально от анэхогенной зоны хрящевой части крыши - каудально от надрящницы 1 2 3 4
Оценка структуры головки бедра, соответствия оссификации возрасту ребенка. Определение края костной крыши сустава ( Y -образного хряща ). Выведение хрящевой крыши сустава. Выравнивание контура подвздошной кости. NB: Вывихнутая головка бедра смещается в кранио-дорсальном направлении и совместить визуализацию ее с центральным срезом не возможно! Важно определить положение хрящевой крыши.
Классификация по Графу: Тип 1- норма ( α≥ 60, β≤ 55- А, β -56-77- В ) Тип 2 – ( α -50-59, β≤ 77) легкая дисплазия: до 3 мес.- А, после 3 мес.- В Тип 2 C – тяжелая стабильная дисплазия ( α -43-49, β≤ 77) Тип 2 D – тяжелая нестабильная дисплазия ( α -43-49, β > 77 при нагрузке ) Тип 3 – подвывих бедра ( α < 43, β > 77 без нагрузки ) А - без структурных изменений, В - изменение структуры хрящевой крыши Тип 4 – вывих бедра Костное покрытие ≥ 43-47%
Угол альфа (УЗИ) + ацетабулярный показатель (рентген) = 90 º Норма ≥47%
При рождении оптимальная величина α =55 º На 4 неделе жизни - α =59 º К 3 месяцам - α =60 º Для недоношенных допускатся α =57 º к 3 месяцам К 1 году - α =66 º Костная часть хорошо визуализируется, эркер прямоугольный или слегка «сглажен» = хорошая костная форма. Хрящевая крыша охватывает головку При нормальном α, β практического значения не имеет, тип А и В могут прогностически указывать на возможность развития артроза в будущем
Косный эркер прямоугольный или слегка «сглажен» Отсроченная оссификация эркера Тип 1 А Тип 1 В
α =50-59 º до 3 месяцев ( тип 2А ) – это «преморбидное состояние», если ребенок доношен После 3 месяцев ( тип 2В ) – диспластический сустав, за исключением недоношенных детей Вертлужная впадина развита недостаточно (скошена) Костный эркер круглый Хрящевая крыша охватывает головку (достаточная)
Тип 1 Тип 2 А,В
Тип 2 С ( α =43-49 º ) – критический, прогностически неблагоприятный сустав Эркер круглый или плоский Хрящевая крыша расширена, но головку охватывает Обязательно проведение функциональной пробы и измерение β Проба с приведением ножки к животу При положительной функциональной пробе ( β > 77 º ) – тип 2 D (нестабильный)
Хрящевая крыша отклоняется краниально Головка бедра выходит из стандартной плоскости сканирования, измерение углов не точное Тип А – хрящевая крыша гиалиновая Тип В – хрящевая крыша волокнистая Показана рентгенография
Тип 3 А и 2 С Тип 3 В
Упругое давление на хрящевую губу Плотное соединение хрящевой губы с хрящевой частью вертлужной впадины вдается дугообразно Надхрящиница сдавлена между головкой и остью Тип 3А Тип 4
Тип 4
В месте давления хондроциты трансформируются в фибробласы, тормозится рост костной крыши После вправления
Анамнез (предлежание, гестационный возраст, наследственность и т. п.) Возраст Осмотр, функциональные пробы Настройка аппарата Оценка степени оссификации головки Идентификация анатомических ориентиров Измерения Заключение
Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов Ф.И.О.____________________________________возраст____________ Дата____________________200 г. справа слева Центрация головок _____________________ ______________________ Ядра окостенения головок _______________ ______________________ Хрящевая крыша ______________________ ______________________ Костная крыша _______________________ ______________________ Угловые величины: Угол ______________________ ______________________ Угол ______________________ ______________________ ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _______________________________________________ ____________________________________________________________ ВРАЧ___________________________
Осмотр головки бедра Сформирована по возрасту Центр оссификации меньше возрастной нормы Находится вне вертлужной впадины Измерение угловых показателей α ≥ 60º β ≤ 77 º Тип 1 59 º ≥ α ≥ 50 º β ≤ 77 º Старше 3 мес Тип 2А Тип 2В 49 º ≥ α ≥ 43 º β ≤ 77 º Тип 2С-? Проведение функциональных проб 49 º ≥ α ≥ 43 º β ≤ 77 º 49 º ≥ α ≥ 43 º β > 77 º Тип 2С Тип 2 D α < 43 º β > 77 º Тип 3 Тип 4 Структура хрящевой крыши изменена Структура хрящевой крыши не изменена Тип 3А До 3 мес Рентгенография Тип 3В
97% незрелых суставов (тип 2А) самопроизвольно созревают к 3 мес ( ER, vol 17, N8, 2007) Стабильная дисплазия – массаж, гимнастика Нестабильный сустав (тип 2 D, 3, 4) – требует репозиции Тип 2 D, 3 А – возможна первичная мануальная репозиция Тип 3В, 4 – требует подготовительной фазы (вытяжение) Вправленная головка (и тип 2С) требует фиксации (сгибание в т/бедренном сустава 90-100 º и отведение 45-50 º ) Срок фиксации 2-4 недели, затем УЗИ-контроль Задержка оссификации головки – физиотерапия Проведение УЗИ скрининга в Германи у детей 4-6 нед жизни позволило на 75% сократить необходимость оперативного лечения ( ER, vol 17, N8, 2007)
