Доцент кафедры ВГМУ им. Н.Н. Бурденко к.м.н. Золотарев О.В.
Первое описание Ribes 1825 год. В 40-х годах ХХ ст. Charles Symonds клинические симптомы и результаты данных поясничной пункции. СССР: Холоденко М.И. 60-е годы, Шмидт Е.В., Верещагин Н.В., Боголепов Н.Н. 70 – 80-е годы, Бердичевский М.Я. – конец 80-х, начало 90-х.
Венозный тромбоз ISCVT, 2004 г: 0,003-0,004 случаев / 1000 в год AHA/ASA, 20 08 г: 0,5 – 1 % от числа всех инсультов (0,015 – 0,03 случаев / 1000 в год) Нидерланды 2008 – 2010 г: 0,0132 случаев / 1000 в год
Венозный тромбоз 0,7 / 1000 детей в год ISCVT, 2004 г. 78% в возрасте до 50 лет женщины 75% AHA/ASA, 20 08г. Средний возраст 41 год, 72% женщины, Женщины от 31 года до 50 лет болеют в 2 раза чаще. Нидерланды 2008 – 2010г.
I 63.6 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный
1. Локальные: инфицированная травма черепа; внутричерепная инфекция - абсцесс, субдуральная эмпиема, менингит; локальная инфекция - отит, синусит, тонзиллит. 2. Генерализованные : • сепсис
Локальные причины травма головы; состояния после нейрохирургических вмешательств; опухоли; окклюзии внутренней яремной вены; последствия люмбальной пункции.
оперативные вмешательства; акушерско-гинекологические; сердечная недостаточность; нефротический синдром; злокачественные новообразования; нарушения пищеварения; наследственная тромбофилия; приобретенные нарушения коагуляции; повышенная вязкость крови; выраженная дегидратация любой этиологии; васкулиты; прием лекарственных препаратов. Biousse V.,. Bousser M - G, 1999 г.
дефицит антитромбина III (1965 г.) дефицит протеина S (1984 г.) д ефицит протеина С (1987 ) лейденовская мутация V фактора (1993) Британский комитет по гематологическим стандартам 1990г.
Тромбофлебиты Повреждение эндотелия Повышение свертываемости крови Снижение фибринолитической активности крови Замедление скорости кровотока Флеботромбозы Повышение свертываемости крови Снижение фибринолитической активности крови Замедление скорости кровотока Повреждение эндотелия
Магистральные пути яремная вена верхняя полая вена краниально-позвоночные анастамозы верхняя полая вена нижняя полая вена воротная вена печени Эмиссарии (2-х стороннее сечение равно сечению внутренней яремной вены) овальное отверстие крыловидное сплетение сосцевидное отверстие, канал подъязычного нерва наружная яремная вена
Остаточное давление в капиллярах. Присасывающая сила правого предсердия и грудной клетки. Интракраниальное давление окружающих вены тканей (артериальная пульсация внутри синусов, ликворная волна). Гравитационно-гидродинамический фактор («полка» внутренней яремной вены, мышцы шеи).
Увеличение пульсации артерий – увеличение давления ликвора – усиление венозного оттока. Повышение АД – спазм церебральных артерий – расширение вен – усиление венозного оттока. Снижение перфузии – увеличение Рсо 2 – расширение вен - усиление оттока
Средняя мозговая вена Вена Троларда Вена Лаббе
Вена Галена
Верхний сагиттальный синус 70 – 80% Сигмовидный синус 70% Поперечный синус 10 – 68% Прямой синус 25% Кавернозный синус 5% Более 2-х синусов 30 – 50% Поверхностные вены 4 – 50% Глубокие вены 26% Синусы и вены 30 – 40%
Острое – клиника возникает менее чем за 48 часов (28-35% больных) Подострое - симптомы развиваются от 48 часов до 30 дней (42% больных) Хроническое - нарастание симптомов длится более 30 дней (25-30% больных)
Гипертензионный синдром головная боль 92%, судорожный синдром – 37% (в т.ч. статус – в 13%); психомоторное возбуждение – 25%; угнетение сознания (оглушение, сопор, кома) – 13%; менингеальные симптомы – 5%; Очаговая симптоматика (крайне вариабельна) двигательные нарушения – 42%; афазия – 18%; зрительные нарушения – 13%; нарушения иннервации черепных нервов – 12%; нарушения чувствительности – 11%; вестибуло-мозжечковые нарушения – 1%.
Головная боль с тошнотой, рвотой, усиливающаяся в горизонтальном положении. Преходящие отеки и цианоз под глазами. Нарушение сознания (продуктивное). Очаговые мозговые симптомы (парезы конечностей, афазия). Эпилептические припадки. Лабильность очаговой симптоматики (миграция по венам).
Переполнение и извитость вен век, корня носа, висков, лба, темени («голова медузы») с отеком этой области. Часто носовые кровотечения. Болезненность при перкуссии проекции синуса. Гипертензионный синдром. Джексоновские эпиприпадки (стопы). Нижний парапарез, императивные позывы.
Резко выраженный гипертензионный синдром с вклинением ствола: к ома н арушение дыхания д екортикация. Прижизненная диагностика крайне затруднительна.
Интенсивная головная боль, тошнота, рвота. Нарушение сознания (продуктивные и непродуктивные). Боль при давлении и перкуссии, припухлость в области сосцевидного отростка. Болезненность при жевании и повороте головы в здоровую сторону, установка головы с наклоном в больную сторону; Брадикардия.
Отек тканей окружающих вену. Гипертензионный синдром Синдром Верне-Сикара-Колле ( IX, X, XI ) При пальпации вены уменьшение ее кровенаполнения.
Тромбоз верхнего каменистого синуса л окальное поражение тройничного нерва – боли, парестезии и гипестезии по ходу всех его ветвей, слабость жевательной мышцы на пораженной стороне. Тромбоз нижнего каменистого синуса локальным поражением отводящего нерва – невозможность отведения глазного яблока кнаружи.
Экзофтальм, Хемоз Помутнение роговицы. Застой на глазном дне. Тотальная офтальмоплегия Боль в области глазного яблока и лба, расстройства чувствительности в зоне глазничного нерва.
1. Осмотр глазного дна Различные степени венозных нарушений (расширение, извитость, полнокровие вен, отек ДЗН 50 – 62% ). 2. Исследование ликвора Повышение ликворного давления без изменения состава – 40% Эритроциты и лимфоцитарный плеоцитоз до 30 – 50% Белково-клеточная диссоциация (лимфоцитарный плеоцитоз до 200\3) - 50% Отсутствие изменений
Признак Артериальный инфаркт Венозный инфаркт Форма очага Клиновидная или округлая При корковом инфаркте – обычно клиновидная, более округлая при глубокой локализации Число очагов одновременно Обычно один Могут быть множественные Плотность очага на ранних сроках Слегка низкая Отчетливо низкой плотности Границы очага Неясные вначале, хорошо различимые потом Хорошо различимые сразу Наличие отека Обычно развивается в течение нескольких дней Заметный, развивается очень рано Наличие кровоизлияния Нечасто, периферическое Часто, в центре, пальцевидное Дополнительные признаки Симптом повышения плотности артерий Симптомы тромбозов венозных синусов
МСКТА
Т2 FLAIR DWI РКТ Т2-ВИ
Т1-ВИ: тромб изоинтенсивен Т2-ВИ: тромб гипоинтенсивен
Т1-ВИ (5-9 день) Т2-ВИ (10-15 день) Т2 FLAIR (5-9 день)
Т1-ВИ Т2 FLAIR Т1-ВИ
С корость движения внеклеточной воды в ткани мозга вследствие броуновского движения молекул. Оценивается: измеряемый коэффициент диффузии (ИКД) - квадрат расстояния, пройденный молекулой воды за время (мм 2 / сек).
Зона измененного МР-сигнала с локализацией, нехарактерной для какого-либо артериального бассейна Вазогенный отек зоны, которую дренируют пораженный синус,часто сопровождается очагами кровоизлияний Цитотоксический отек в зоне вторичного венозного инфаркта. На ИКД-карте возможно сочетание пониженного и повышенного ИКД
Давным-давно, в далекой-далекой Сибири…
Позволяет визуализировать верхний сагиттальный синус в 0 – 54% случаев, поперечные синусы - в 20 – 73%, область слияния синусов в 17 – 53%. При скорости кровотока в сосуде менее 4 см/с, сосуд считается неопределяемым при помощи ТКДГ Сложно оценить протяженность тромба, его эхоструктуру, подвижность и т.д. Долгое время только УЗИ-допплерометрия позволяла количественно (см/с) оценивать скорость кровотока.
Реканализация синусов. Борьба с интракраниальной гипертензией. Борьба с инфекцией. Симптоматическая терапия.
Полное выздоровление 52 – 77% Небольшая остаточная симптоматика 7 – 29% Выраженные неврологические нарушения 9 – 10% Смертность 5 – 23% ( ISCVT, 2004 г) Повторные тромбозы до 10%. Наиболее часто в течение первого года.
Основными причинами ЦВТ являются неинфекционные факторы. Клинические симптомы ЦВТ неспецифичны и полиморфны (дифференциальный диагноз с САК, ишемическим инсультом, воспалительными заболеваниями). Для верификации клинического диагноза необходимо использовать методы нейровизуализации (РКТ, МРТ: Т1-ВИ, Т2-ВИ, FLAIR, DWI ).
