Лекция: Особенности травматологии детского возраста. Методика обследования детей с патологией опорно-двигательного аппарата.
Травмы являются ведущей причиной смерти детей старше 3 лет. При этом от них погибает или получают серьезные повреждения больше детей, чем от всех заболеваний вместе взятых. Среди детей разных возрастов, травматизм распределяется неравномерно. В большей мере поражая детей младшего школьного возраста.
Цифры детского травматизма настолько велики, что подобная информация способна нанести психическую травму здоровому взрослому человеку. Например, в целом по России ежегодно только от наездов автомобилей погибает около 10000 детей (45% всех смертельных случаев ); по-прежнему тонет в среднем до 3500 детей в год (из них каждый десятый - в ваннах, корытах, тазах, а 7% - в уличных лужах ). В среднем около 20% детей погибают от травм. Из них 73,3% - мальчики, 20,5% - дети до года;
4. 30,8 % погибают с 12 до 15 часов дня, когда дети предоставлены сами себе; 34,5% - весной и 14% - в мае. 5. Проведенные социально-психологические исследования детей показали, что смертельные исходы чаще (более 75%) встречаются у детей с низкой успеваемостью, с негативным отношением к учебе и общественной работе, 70 % детей имели слабый тип нервной системы, 15% детей – двигательную заторможенность.
Переломы представляют собой нарушение целостности кости под воздействием травмирующей силы (как правило, внешней). Травмирующая сила, превосходящая упругость кости, вызывает перелом. Травмирующая сила может воздействовать на кость непосредственно в месте перелома или вдали от него. а — распределение силовых напряжений в момент образования перелома; б — образование безоскольчатого перелома; в — образование оскольчатого перелома
а — поперечный изгиб (удар тупым предметом в поперечном направлении); б — изгиб от продольного воздействия; в — удар под острым углом; г — изгиб при одном фиксированном эпифизе; д — ротация. Условия возникновения диафизарных переломов длинных трубчатых костей.
Варианты смещения костных отломков: а - по ширине; б - по длине: с расхождением, с захождением, с вклинением отломков; в - угловое смещение; г - ротационное смещение
Травматический перелом представляет собой сложный морфологический комплекс. В него входят: нарушения целостности самой кости, повреждения окружающих кость межмышечных волокон, сосудов, нервов, повреждается надкостница, может нарушиться сложный параартикулярный связочный аппарат. Первично-открытый переломовывих левой стопы
Статистика. Открытые переломы костей составляют 10-12% всех переломов (И.Л. Крупко и др.). Открытые переломы голени занимают от 54,7 до 78% числа всех открытых переломов длинных костей конечностей.
Под открытым переломом понимается нарушение целости кости с одновременным повреждением кожи и подлежащих мягких тканей в этой же зоне, что ведёт к сообщению области перелома с внешней средой.
Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ИПО БГМУ первично-открытые переломы - целость кожных покровов и мягких тканей нарушается вследствие воздействия внешней среды, вызвавшей перелом (причем ранение и перелом происходят одновременно); вторично-открытые переломы - повреждения мягких тканей и кожи концами костных отломков изнутри.
Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ИПО БГМУ Первично-открытый перелом Вторично-открытый перелом
Классификация открытых переломов по Gustilo-Anderson (1976) Тип I - открытый перелом с дефектом кожи 1 cm. Тип II – открытый перелом с дефектом кожи более 1 cm с глубоким повреждением мышц. Тип IIIA – открытый перелом с дефектом более 10 см и глубоким дефектом мышц. Тип IIIB – открытый перелом с массивным повреждением и периостальной отслойкой мягких тканей. Как правило, рана массивно контаминирована. Тип IIIC – открытый перелом с массивным повреждением сосудов и мягких тканей.
Тип I Тип II Тип III Тип IV Тип V Классификация открытых переломов по Tscherne - Hansen (1986) Тип I – V соответствуют типам I- IIIc классификации Gustilo-Anderson
Развитие костной системы у детей (по Садофьевой В.И., 1990) I этап – от рождения до 6 – 10 месяцев Эпифизы и большая часть метафизов имеют хрящевое строение II этап – от 10 месяцев до 4 – х лет Полностью оссифицируются метафизы, начало окостенения эпифизов III этап – от 4 – х до 8 – 9 лет Полное окостенение эпифизов. Хрящевое имеют акромиальный конец ключицы, апофизы костей, ростковые зоны IV этап – от 9 до 15 лет Окостенение эпифизов, бугристостей костей, костей стоп V этап – 15 – 18 лет Синостозирование метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон
В костях ребенка содержится большее количество органических веществ (белка оссеина), чем у взрослых. оболочка, покрывающая кость снаружи (надкостница) толстая, хорошо кровоснабжается. Также у детей существуют зоны роста костной ткани. .
Эхограммы неизмененных коленных суставов у детей различных возрастов, продольное сканирование по передней поверхности бедра: а - новорожденный. Надколенник чисто хрящевой, через него четко визуализируется ядро окостенения в дистальном эпифизе бедра, толстый слой эпифизарного хряща; б - ребенок 16 месяцев. Ядро окостенения в надколеннике (стрелка); в - ребенок 11 лет. Надколенник имеет костную структуру (стрелка), дистальный эпифиз бедра экранирован
Влияние зон роста длинных трубчатых костей на рост по Дигби
Нередко переломы костей у детей происходят по типу «зеленой ветви». Внешне это выглядит так, как будто кость надломили и согнули. При этом смещение костных отломков бывает незначительным, кость ломается только на одной стороне, а на другой стороне толстая надкостица удерживает костные фрагменты.
Только у детей и подростков встречаются такие виды переломов, как эпифизеолизы, когда происходит отрыв эпифиза по линии росткового хряща, эпифиз при этом отделяется от метафиза и смещается.
У детей чаще, чем у взрослых, возникают переломы костных выростов, к которым прикрепляются мышцы. По существу данные переломы являются отрывами связок и мышц с костными фрагментами от кости. Ткани костей у детей срастаются быстрее, чем у взрослых, что обусловлено хорошим кровоснабжением е надкостницы и ускоренными процессами образования костной мозоли. У детей младшей и средней возрастных групп возможна самокоррекция остаточных смещений костных отломков после перелома, что связано с я ростом кости и функционированием мышц. При этом одни смещения подвергаются самокоррекции, а другие нет.
Вывихи у детей встречаются редко. Это объясняется анатомическими особенностями строения костей и суставов у детей, а именно - высокой эластичностью и прочностью связочно-капсульного аппарата суставов и наличием ростковых зон в метаэпифизарных зонах костей. Чаще всего в детской практике встречается вывих костей предплечья, вывих I пальца кисти. Относительно часто вывих головки лучевой кости наблюдается при сочетанном повреждении локтевой кости: при ее переломе в среднем отделе травма носит название повреждение Монтеджи, при переломе локтевой кости в области проксимального метаэпифиза в сочетании с вывихом головки луча - переломовывих Брехта
Вывихи и переломовывихи: а - вывих костей предплечья; б, в - переломовывих Брехта в прямой и боковой проекцииях. Стрелка - перелом метафиза локтевой кости, двойная стрелка - вывих головки лучевой кости
Название костей Возраст до 2 лет 3—7 лет 8—15 лет Ключица Плечевая Локтевая и лучевая Бедренная Большеберцовая Пястные Плюсневые 7 12 12 14 14 7 7 10—14 14—20 14—20 15—25 15—21 10 10 15—18 20—25 20—25 25—35 25—28 15 15 Примерные сроки срастания переломов. (в сутках) у здоровых детей в зависимости от возраста. Консервативные методы лечения переломов у детей являются ведущими.
В основе лечения переломов лежат сопоставление костных отломков (репозиция) и удержание их в таком положении до образования костной мозоли (фиксация). Перед репозицией костных отломков рекомендуется произвести местное обезболивание (введение 10—20 мл 2% раствора новокаина в зону перелома). Помимо снятия болей, обезболивание способствует расслаблению скелетной мускулатуры, что облегчает правильное сопоставление костных отломков. Для удержания костных отломков в правильном положении: 1) накладывают гипсовую повязку; 2) применяют накожное или скелетное вытяжение; 3) фиксируют костные отломки хирургическими методами.
Скелетное вытяжение обычно накладывают детям только старшего возраста. У маленьких детей обходятся накожным вытяжением (не требуется большой груз). Физиологическое положение конечностей у них другое, так, для нижней конечности угол сгибания в тазобедренном суставе составляет 90°, в коленном — 180°
это нарушение целостности и расстройство функции тканей и органов новорожденного, которые возникают во время родов
Ягодичное и другие аномальные положения плода Макросомия (крупный плод), переношенность. Затяжные или стремительные роды Большие размеры головки плода Недоношенность, инфантилизм плода Олигогидроамнион (маловодие) Аномалии развития плода Увеличение ригидности родовых путей (немолодые первородящие, избыток витамина D во время беременности) Акушерская помощь
Родовые травмы могут быть разными, как по тяжести, так и по месту повреждения. Условно их разделяют по локализации: 1. Родовые травмы кожи, мягких тканей. 2. Родовые травмы мышц. 3. Родовые травмы костей. 4. Родовые травмы периферической нервной системы. 5. Родовые травмы головного и спинного мозга.
Петехии, экхимозы, ссадины Родовая опухоль Кровоизлияние под апоневроз Кефалогематома
Кефалогематома: а - внешний вид ребенка; б - кефалогематома с преимущественно жидкостным содержимым; в - кефалогематома у новорожденного с переломом теменной кости (стрелка). Содержимое гематомы средней эхогенности (плотный сгусток)
Симптомы Кефалогематома Родовая опухоль Локализация Ограничена одной костью Переходит на соседние кости Пульсация - + Болезненность - + Флюктуация + - Изменение размеров в первые дни Увеличивается Уменьшается Синюшность кожи - +
Перелом ключицы Перелом плечевой кости Перелом бедренной кости
Механизм перелома ключицы связан со сдавлением ее между грудиной и костной стенкой материнского таза при чрезмерном прижатии плеча к последней в момент ручного или инструментального воздействие на плод. Родовые переломы ключицы у новорожденных в основном поднадкостничные, поэтому больших смещений фрагментов не бывает. Иногда при разрыве надкостницы бывают смещения под углом и даже с захождением концов фрагментов по длине. Нужно отметить, что чаще всего ключица ломается на границе наружной и средней третей или в средней трети. Переломы внутреннего ее конца бывают достаточно редко.
Для лечения на короткое время накладывают легкую повязку, фиксирующую плечо. Исход, как правило, благоприятный.
наблюдается у новорожденных в одном случае на 4 тысячи родов. Возможен при экстракции плода за ножку в родах или извлечении плода за ножку во время кесарева сечения.
Остеосинтез
Схема действия сил при фиксации обычной пластиной Схема действия сил при фиксации пластиной с угловой стабильностью Пластины с угловой стабильностью
Интрамедулярные гвозди Fixion
промышленный набор для остеосинтеза у детей проф. Спижарный И.К. 1912 г. Первая внутрикостная фиксация при переломе бедра у ребенка М.О. Фридлянд « Ортопедия », Медгиз, 1954 г.
Крово- течение !
Минимизация хирургического травматического воздействия Ранняя функциональная и социальная реабилитация Сохранение потенции роста Косметичные доступы Улучшение качества жизни Сокращение пребывания ребенка в стационаре
Закрытая непрямая репозиция отломков Импланты с малой площадью контакта с костью Малые хирургические доступы вне зоны перелома Отказ от точной репозиции с целью сохранения кровообращения отломков Стабильная фиксация, достаточная для раннего функционального лечения без гипса
Показания переломы трубчатых костей:поперечные,короткие косые длинные косые с сохраненным кортикалом патологические переломы на фоне костных кист профилактическая стабилизация на фоне кист несовершенный остеогенез политравма ортопедическая коррекция деформаций Противопоказания внутрисуставные переломы многооскольчатые переломы возраст 15 -16 лет вес 50 – 60 кг
1 нед. 4 мес. 11 мес Х. 4 мес. 32 - D / 5.1 IV 3 нед.
Этапы операции
Осмотр. Жалобы Анамнез. Походка. Обстоятельства травмы. Механизм травмы.
В процессе диагностики и оценки результатов лечения переломов костей конечностей у детей в ряде случаев необходимо детальное обследование с оценкой абсолютной и относительной длины конечностей, объема движения в суставах
объем движений (в градусах).
Ось нижней конечности: а - норма; б, в - варусное и вальгусное искривления
Ось верхней конечности: а - норма; б, в - варусное и вальгусное искривления
В прямой и боковой проекции
Компьютерная томография
Подография
Методы исследования Термометрия, реовазография, тепловидение Исследование кровообращения на капиллярном и артериальном уровне, косвенная оценка обменных процессов
Благодарю за внимание !
