–хроническое воспалительное заболевание суставов неизвестной этиологии продолжительностью более 6 недель, развивающееся в возрасте до 16 лет, характеризующееся сложным аутоиммунным патогенезом, прогрессирующим течением, возможным вовлечением в процесс внутренних органов и частым развитием инвалидности при полном исключении другой патологии суставов.
ЮРА – это одно из наиболее частых ревматических заболеваний у детей. Заболеваемость, по данным различных авторов, составляет от 9 до 16 на 100 тыс. детского населения
Инфекционные триггеры - вирусы (Эпштейна-Барр, гепатита В, ЦМВ, ВПГ,энтеровирусы) - хламидии - стафилококк Переохлаждение Избыточная инсоляция Стрессы Травма
Клетки СМФ Т-лимфоциты (С D4+ ) В-лимфоциты Этиологический фактор 1.Активация антигенпрезентирующих клеток 2. Экспрессия антигена HLA-DR4 3. Продукция провоспалительных цитокинов (Ил-1 , ФНО- др. ) 1.Активация Т-хелперов I типа ( С D4+ ) цитотоксических Т-лимфоцитов (С D 8 + ) 2. Активация адгезионных молекул 3. Гиперпродукция цитокинов (Ил-2, Ил-6 и др. ) 1.Синтез В-лимфоцитами агрегированных Ig 2. Образование антител к агрегированным Ig -ревматоидных факторов (РФ) Нарушение иммунного ответа Взаимодействие Ig М РФ и образование иммунных комплексов (ИК) Отложение ИК в эндотелии сосудов Фагоцитоз ИК Макрофагами гиперпродукция цитокинов выброс гистамина выброс протеиназы Нейтрофилами высвобождение катепсинов, коллагеназы, эластазы, свободных радикалов О2, миелопероксидазы Активация системы комплемента, кининов, плазменных факторов свертывания крови Воспаление Ревматоидный синовит, системные проявления ревматоидного артрита
Клинико-анатомическая характеристика ЮРА 1.Ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма (с поражением или без поражения глаз): а) полиартрит б) олигоартрит в) моноартрит 2. Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма (с поражением ретикулоэдотелиальной системы, сердца, серозных оболочек, сосудов, кожи, глаз, лёгких, почек, нервной системы): а) с ограниченными висцеритами б) синдром Стилла в) аллергосептический синдром 3. Ревматоидный артрит в сочетании: а) с ревматизмом б) с диффузными заболеваниями соединительной ткани Иммунологическая характеристика ЮРА Проба на РФ положительная Проба на РФ отрицательная Течение болезни Быстро прогрессирующее Медленно прогрессирующее Без заметного прогрессирования Классификация ЮРА (А.В.Долгополова, А.А.Яковлева, Л.А.Исаева,1979)
Определение рентгенологической стадии (по Штейнброккеру): I стадия: эпифизарный остеопороз II стадия: эпифизарный остеопороз, разволокнение хряща, сужение суставной щели, единичные эрозии III стадия: деструкция хряща и кости, формирование костно-хрящевых эрозий, подвывихи в суставах IV стадия: критерии III стадии в сочетании с фиброзным или костным анкилозом Определение степени активности болезни: 0 степень: СОЭ до 12 мм/ч I степень: СОЭ 13-20 мм/ч II степень: СОЭ 21-39 мм/ч III степень: СОЭ 40 мм/ч и более
Современные классификации ювенильных артритов Американская коллегия ревматологов ( ACR) Европейская лига против ревматизма ( EULAR ) Международная лига ревматологических ассоциаций ( ILAR ) Ювенильный ревматоидный артрит Системный: Псевдосепсис Висслера-Фанкони (ревматоидоподобный с-м) Истинные системные варианты (аллергосептический вариант, вариант Стилла) Полиартикулярный (РФ+, РФ-) Олиго(пауци)артикулярный I, II, III субтипов I субтип, преимущественно у девочек, в раннем возрасте, с наличием АНФ, отсутствием РФ и HLA B27 и высоким риском поражения глаз II субтип, у мальчиков в среднем и старшем возрасте, поражением нижних конечностей, наличием HLA B27, РФ-, АНФ- III субтип, среди всех возрастных групп, РФ-, АНФ -, HLA B27- Ювенильный хронический артрит Системный Полиартикулярный Олиго(пауци)артику-лярный Ювенильный идиопатический артрит Системный Полиартикулярный (РФ+, РФ-) Олигоартикулярный: - персистирующий - прогрессирующий Энтезитный артрит Другие артриты
Клинические критерии диагноза (сбор анамнеза, объективное исследование) Биохимическое и клиническое исследование крови Биохимическое и клиническое исследование синовиальной жидкости, биопсия синовиальной оболочки Иммунологическое исследование (РФ, ЦИК АНФ, антицитрулиновые антитела, уровень провоспалительных цитокинов) Инструментальные методы (МРТ, рентгенография, УЗИ) Иммуногенетические исследования ( HLA)
А. Клинические признаки: Артрит продолжительностью 3 месяца и более Артрит второго сустава, возникший через 3 месяца или позднее после поражения первого сустава Симметричное поражение мелких суставов Выпот в полости сустава Контрактура сустава Тендосиновит или бурсит Мышечная атрофия (чаще – регионарная) Утренняя скованность Ревматоидное поражение глаз Ревматоидные узелки
Б. Рентгенологические признаки: Остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифизов Сужение суставных щелей, костные эрозии, анкилоз суставов Нарушение роста костей Поражение шейного отдела позвоночника В. Лабораторные признаки: Положительный ревматоидный фактор Положительные данные биопсии синовиальной оболочки При наличии 8 признаков устанавливается диагноз «классический» ЮРА, 4 признаков – «определенный» и 3 признаков – «вероятный» ЮРА
начало заболевания не старше 16 лет поражение 1 или более суставов, характеризующееся припухлостью/выпотом, либо как минимум двумя из следующих признаков: ограничение функции, болезненность при пальпации, повышение местной температуры. длительность суставных изменений больше 6 недель исключение всех других ревматических заболеваний Для постановки диагноза необходимо определить вариант течения ЮИА (ЮРА, ЮХА )
«Терапевтическое окно» 3 мес. Активное лечение годы годы Нет активного лечения Концепция «терапевтического окна», или «окна возможности» Активное лечение должно начинаться на первых этапах иммунного воспаления, когда оно еще потенциально обратимо (первые 3-6 месяцев от появления симптоматики). На этапе деструкции лечение значительно менее эффективно.
Специфическое подавление молекул и клеток-мишеней биологические препараты Неспецифическая иммуносупрессия базисные препараты глюкокортикоиды Подавление собственно воспалительной реакции глюкокортикоиды НПВП
НПВП, плаквенил, сульфасалазин, метотрексат мягкий Моно или комбинированная терапия: метотрексат, лефлюномид, циклоспорин А,соли золота, азатиоприн, антитело к ФНО- (Ремикейд) умеренно-тяжелый Комбинированная терапия: ГК, пульс-терапия, плазмаферез, циклофосфан тяжелый или рефрактерный
Метотрексат (2,5-7,5-10 мг в неделю) Лефлуномид (Арава) Сульфасалазин (преимущественно для больных с невысокой активностью без системных проявлений болезни) Другие препараты имеют менее благоприятное соотношение эффективности и переносимости и назначаются в случае невозможности лечения препаратами первого ряда.
Быстрое подавление воспалительной активности в период до развития эффекта базисного препарата ( bridge -терапия) Достижение более высокой эффективности, более частого развитие клинической ремиссии, в ряде случаев замедления деструкции суставов - при длительном применении низких доз ( < 10 мг/сут преднизолона) van Everdingen, 2002, Svensson, 2005 (BARFOOT) Goecoop-Ruiterman, 2005 (BeST)
Признаки неблагоприятного прогноза: Активный воспалительный процесс Полиартрит + Ревматоидный фактор Быстрое развитие функциональных нарушений Эрозии (включая МРТ) Резистентность к метотрексату Неадекватный ответ на глюкокортикоиды Непереносимость классических базисных средств
Разрушение суставов и потеря функции Поражение сосудов и внутренних органов (васкулит, амилоидоз и др.) ВЫВОД: ранняя диагностика и раннее активное лечение – основной метод улучшения прогноза у больных
