Хмельницкий Олег Константинович Кандидат медицинских наук Доцент кафедры госпитальной терапии СПбГУ Покровская больница эндокринолог 201 5 /1 6 Санкт-Петербургский Государственный Университет
Анатомия и физиология + методы диагностики Тиреотоксический синдром Синдром гипотиреоза
Самая крупная эндокринная железа человека Масса : около 20 г Размер каждой доли : ногтевая фаланга большого пальца Объем : не более 18 мл (женщины), не более 25 мл (мужчины). У детей объем ЩЖ рассчитывается по таблице Имеет 2 доли : (правую и левую) и иногда дополнительную (пирамидальную)
2 типа клеток: фолликулярные и парафолликулярные (С-клетки) С клетки продуцируют кальцитонин Фолликулярные клетки образуют фолликулы, заполненные коллоидом, и продуцируют тиреоидные гормоны Тироциты Коллоид Соединительная ткань с кровеносными сосудами Фолликул щитовидной железы
Современная классификация зоба (ВОЗ, 2001 г.) 0 ст. – 1 ст. – 2 ст. – Зоба нет Пальпируемый зоб: размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого, зоб пальпируется, но не виден на глаз Видимый зоб: зоб пальпируется и виден на глаз Оцениваем : расположение, размер, консистенцию, однородность, смещение при глотании, шум
2. Объем Объем каждой доли подсчитывается путем перемножения толщины (Т), ширины (Ш) и длины (Д) с коэффициентом коррекции на эллипсоидное строение доли (0,479) объем=[(Т1 Ш1 Д1)+(Т2 Ш2 Д2)] 0,479 Зоб диагностируется, если объем ЩЖ у женщин превышает 18 мл, у мужчин – 25 мл 1. Расположение 3. Структура 4. Кровоток Узел в щитовидной железе – образование, выявляемое пальпаторно или инструментально и отличающееся от остальной ткани плотностью или другими характеристиками Характеризуется однородностью или неоднородностью, эхогенностью, наличием узлов Характеризует интенсивность кровотока в щитовидной железе
Обследование: УЗИ КИСТА Тканевой узел
ТТГ - главный стимулятор секреции Т3 и Т4 Секреция ТТГ контролируется: Тиролиберином (стимуляция синтеза и секреции) Т3 иТ4 (ингибирование секреции по принципу отрицательной обратной связи)
Щитовидная железа Т4 (80-90 мкг в сутки) Печень Почки Ткани мишени Т3 (30 мкг в сутки) Реверсивный Т3 (30 мкг в сутки) Тиреоидные гормоны Синтезируются из тирозина Т4 - тетрайодтиронин, левотироксин Т3 - трийодтиронин Присутствуют в сыворотке в 2-х формах: Свободной обладают гормональной активностью очень малая концентрация (Т4 – 0,03%; Т3 – 0,3%) Связанной с транспортными белками тироксинсвязывающим глобулином (Т4 – 75%; Т3 – 80%) транстиретином и альбумином (15% и 10% соответственно для Т4; Т3 с ними не связывается)
ТТГ исследование ТТГ обычно используется при массовых обследованиях определение ТТГ само по себе недостаточно для постановки диагноза, необходимы также анализы Т4 и Т3 Общий Т4 не всегда точно отражает функцию ЩЖ Свободный Т4 самый точный показатель секреторной функции ЩЖ и метаболического статуса организма Расчетный свТ4 = Общий Т4 ( мкг%, РИА) х Индекс связывания где Индекс связывания тиреоидных гормонов – расчетная величина Гормоны связаны с ТСГ ( тиреоид связывающий глобулин) Свободный Т3 также используется расчетный метод А-Т к ТГ, ТПО, микросомам А-Т к рецептору ТТГ Тиреоглобулин
регуляция роста и развития + развитие нервной системы регуляция энергетического обмена регуляция белкового, углеводного и жирового обмена влияние на сердечнососудистую систему влияние на костно-мышечную систему влияние на репродуктивную систему влияние на психику
ТТГ Т 4, Т 3 N Т 4, Т 3 ( Тиреотоксикоз ) ( Субклинический Тиреотоксикоз ) Разобщение окисления и фосфоририрования (повышение температуры, жарко, непереносимость жары, похудание, теплая кожа) Катаболизм ( похудание, атрофия мышц, кардиопатия, атрофия кожи - бархатистая ) Повышение тонуса симпатической системы ( тахикардия, аритмия, АГ, диарея, повышенная потливость ) влияние на костно-мышечную систему ( остепороз ) влияние на репродуктивную систему ( аменорея) влияние на психику ( мания )
ТТГ Т 4, Т 3 N Т 4, Т 3 ( Гипотиреоз ) ( Субклинический Гипотиреоз ) З амедление метаболизма ( набор веса, снижение тонуса мышц, холодная толстая желтоватая кожи-бархатистая ) СС систем ( брадикардия, Гипотония, отеки ) Лимфонический отек (снижение голоса, одутловатость отеки в полостях) Жкт (запор) влияние на костно-мышечную систему ( остепороз ) влияние на репродуктивную систему ( аменорея) влияние на психику ( замедление – гипомимия, «тормоз» )
Сцинтиграфия (применяется для дифференциальной диагностики «горячих», «теплых» и «холодных» узлов) Пункционная биопсия ( тонкоигольная, аспирационная) – проводится только под контролем УЗИ – позволяет получить гистологическую картину узлового образования Рентгено-флуоресцентное сканирование, КТ, МРТ
НОРМА ДТЗ
НОРМА
11 Пища, богатая йодом Всасывание йода из кишечника в кровь Захват йода из крови щитовидной железой органификация йода Транспорт йода в организме Норма Всасывается в кишечнике Быстро выводится почками 3 источника поступления йода: алиментарный дейодинация тиреоидных гормонов в периферических тканях «утечка» йода из ЩЖ
Секреция Т3 и Т4 щитовидной железой в кровь 1 2 Кровеносный сосуд Йод Капля тиреоглобулина с незрелыми Т3 и Т4 Клетка, продуцирующая тиреоидный гормон Капля тиреоглобулина Захват йода щитовидной железой Прикрепление йода к незрелым Т3 и Т4 Йод и тиреоидные гормоны необходимая составная часть Т4 и Т3 поглощается ЩЖ из плазмы крови только в неорганическом виде транспорт йода энергозависим (АТФ) и осуществляется натрий-йодистым симпортером в 1 грамме ткани ЩЖ содержится около 300-600 мкг йода
Рекомендуемые нормы суточного потребления йода (ВОЗ, 2005) Младенцы до года 90 мкг Дети до 12 лет 120 мкг Взрослые 150 мкг Беременные и кормящие 250 мкг Пожилые 100 мкг
Продукт мкг йода на 100 грамм морские водоросли 80-100 сельдь свежая 66 сельдь в соусе 6 креветки свежие 190 креветки жареные 11 молочные продукты 4-11 мясо 3 куриные яйца 10 хлеб 6-9 картофель 4 зелень 6-15 овощи 1-10
Анатомия ЩЖ Из каких клеток состоит щж Органификация йода Чем отличается теплый от горячего узла Контрольные вопросы Часть гипогликемия
Зоб - увеличение объема ЩЖ Узел - в щитовидной железе – образование, выявляемое пальпаторно или инструментально и отличающееся от остальной ткани плотностью или другими характеристиками
Функция щитовидной железы 1. Нормальная – эутиреоз 2. Повышенная – тиреотоксикоз (гипертиреоз) 3. Пониженная – гипотиреоз Размеры щитовидной железы 1. Нормальные 2. Увеличенные 3. Уменьшенные Размеры щитовидной железы 1.Дифузные 2. Узловые 3. Диф-Узловые Классификация заболеваний ЩЖ
Первичный (связан с ЩЖ) Вторичный 1.Тиреотропинзависимый тиреотоксикоз – эутопический ( ТТГ-секретирующая аденома гипофиза) 2.Тиреотропинзависимый тиреотоксикоз – эктопический ( хориокарцинома ) Ятрогенный тиреотоксикоз. ТТГ Т 4, Т 3 тиреоидных гормонов (метастазы фолликулярного рака, тератома яичника) Эктопическая продукция ТТГ Т 4, Т 3
1.Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса ) 2.Токсическая аденома (болезнь Плюммера ) 3.Многоузловой токсический зоб Первичный (связан с ЩЖ) Тиреотоксикоз вследствие гиперфункции щитовидной железы (гипертиреоз): Тиреотоксикоз при сниженной функции щитовидной железы - тиреотоксикоз “утечки” Подострый тиреоидит “Тихий” тиреоидит Острое начало тиреоидита Хашимото ТТГ Т 4, Т 3
Тиреотоксикоз Субклинический тиретоксикоз Тиреотоксикоз утечки Отличия гипертиреоза от тиреотоксикоза Симптомы тиретоксикоза Контрольные вопросы
Разрушение щитовидной железы вследствие вирусной инфекции Вирусы ЕСНО, Коксаки, аденовирус, эпидимического паратита, Эпштейна-Бара Генетическая предрасположенность HLA-Bw35 Характерна сезонность
Стадии Тиреотоксическая Гипотиреозная Исхода – выздоровление - стойкий гипотиреоз - рецидив
синдромы Тиреотоксический (тахикардия, тремор похудание, эмоциональная лабильность и тд ) Интоксикация (слабость снижение рабоспособность, температура, миалгии) Местно (боли в шеи, при глотании, резкая болезненность при пальпации ЩЖ)
Лабораторно Тиреотоксическоз Повышение СОЭ (60 и более) Узи Гипоэхогенный очаг Захват Йода и сцинтиграция Холодная железа, резко снижен Тиреотоксическоз «утечки» ТТГ Т 4, Т 3
Тиреотоксическая стадия Глюкокортикоиды (30-40 преднезолона ) Снижают дозу при нормализацию СОЭ, отменяют при нормализации захвата Гипотиреозная стадия L -тироксин Легкие формы НПВС
Болезнь Грейвса (ДТЗ) Болезнь Хашимото Первичная аутоиммунная атрофия щитовидной железы Тиреостимулирующие антитела(TS ав) к ре-цепторам TТГ тироцитов – стимуляция функции щитовидной железы и ее гиперплазия. Антитела к тирео-глобулину и ТПО. Стимуляция росто-вых факторов. Лимфоидная инфильтрация железы. Гибель клеток, фиброз. Антитела к рецеп-торам ТТГ тироцитов, блокирующие их функцию. Антитела, блокирующие рос-товые факторы. Атрофия и гипофунк-ция железы Три основных аутоиммунных заболевания щитовидной железы Дефект в Т-супрессорах, активация запретного клона Т-хелперов, направленных к щитовидной железе. Гипотиреоз Транзиторный тиреоток-сикоз (хашитокс), эутиреоз, гипотиреоз Тиреотоксикоз
ДТЗ Поражение Глаз (Инфильтративная офтальмопатия ) Претибиальная миксидема Тиреотоксикоз
Увеличение ЩЖ Тиреотоксикоз Тиреостимулирующие Антитела Автономная Щитовидная железа ТТГ Т 4, Т 3
Синдромы сдавливания – пищевода верхней полой вены Органов средостенья Диагностика КТ и ЯМРТ средостенья и шеи рентген пищевода с Барием Диффузное увеличение Ассиметричное увеличение Загрудинный рост
ТТГ Т 4, Т 3 N Т 4, Т 3 ( Тиреотоксикоз ) ( Субклинический Тиреотоксикоз ) Разобщение окисления и фосфоририрования (повышение температуры, жарко, непереносимость жары, похудание, теплая кожа) Катаболизм ( похудание, атрофия мышц, кардиопатия, атрофия кожи-бархатистая ) Повышение тонуса симпатической системы ( тахикардия, аритмия, АГ, диарея, повышенная потливость ) влияние на костно-мышечную систему ( остеопороз ) влияние на репродуктивную систему ( аменорея) влияние на психику ( мания )
Увеличение частоты сердечных сокращений Увеличение пульсового давления Увеличение сердечного выброса Снижение сосудистого сопротивления Увеличение изоволюмического расслабления Увеличение сократимости ЛЖ Увеличение ОЦК
Длительность тиреотоксикоза Выраженность тиреотоксикоза Возраст больного Наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии
I - гиперкинетическая - повышение сократительной активности миокарда при нормальной геометрии по ЭхоКГ, объективно: нормальные границы сердца, недостаточность кровообращения (НК) 0-1 ст. ( NYHA ) ; II - нормокинетическая - гипертрофия миокарда, нерезко выраженная дилатация полостей, сердечный выброс в норме по ЭхоКГ, клинически проявления НК 1-2 ст.; III – гипокинетическая - значительная дилатация полостей сердца, снижение сократительной способности миокарда, как правило, сердечная недостаточность 3-4 ст.и нарушения ритма сердца ( фибрилляция предсердий).
Пальпаторно – увеличение ЩЖ, мягкоэластической консистенции, однородная, безболезненная Мб слышан систолический шум над железой Диффузный Токсический Зоб УЗИ – увеличение ЩЖ, однородная, изоэхогенная, усилен кровоток
ТТГ снижен или нуль Общий Т4, Свободный Т4 Повышен значительно Свободный и Общий Т3 Повышен А-Т к рецептору ТТГ ( тиреостимулирующие ) Повышены Б/Х Глюкоза мб повышена ( контроинсулярные гормоны) ХС Снижен
Захват I 131 – значительно повышен (норма менее 50% через 24 часа)
На ранних стадиях происходит асептическое воспаление ретробульбарной клетчатки и глазодвигательных нервов (обратимо) В дальнейшем склероз этой области (необратимо)
Консервативное Оперативное Радиоактивный Йод
Тиреостатики Бета-блокаторы ( снимают симптомы тиреотоксикоза, используются до снятия тереотоксикоза. Блокирует превращение Т4 в Т3 ) Препараты Йода Глюкокортикоиды (вспомогательная терапия, Блокирует превращение Т4 в Т3, снижают выработку Т4) Препараты лития
Гипотиреоз Рецидив Аллергия Артралгия Диспепсия Агранулоцитоз Побочные эффекты
Тирозол ( меркозолил ) 30-40 мг и Пропилтиуроцил ( пропицил ) 300-600 мг 1. Схема Моно Таблеточная (купирование тиреотоксикоза, потом снижение до поддерживающей дозы ведение больного в эутиреозе ) 2. Схема Двух Таблеточная (купирование тиреотоксикоза, потом назначение поддерживающей дозы + L -тироксин в дозе необходимой для замещения гипотиреоза ) Пропилтиуроцил – может использоваться при беремености и лактации Блокирует превращение Т4 в Т3
Неэффективность консервативной терапии (2-3 года) Рецидив Очень большой зоб Синдромы сдавливания Загрудинный зоб
Операция возможна только при эутиреозе (необходимо снять тиреотоксикоз – тиреостатиками ) Осложнения Гипотиреоз Гиперпаратиреоз Поражение возвратного нерва Тиреотоксический криз
Причины Травмы и операции на ЩЖ без снятия тиреотоксикоза Другие операции на фоне тиреотоксикоза Лечение радиоактивным йодом Нелеченный тиреотоксикоз клиника Крайне Ярко выраженные симптомы тиреотоксикоза Проявления надпочечниковой недостаточности
Лечение Тиреостатики Пропилтиурацил 600 мг сразу, потом по 300 каждые 6 часов Тирозол 60 мг сразу, потом по 30 каждые 6 часов Глюкокортикойды (стабилизация гемодинамики, снятие надпочечниковой недостаточности) Гидровортизон 50-100 мг каждые 6 часов Препараты йода 0,5 мл насыщеного р-ра 2 раза в суткинатрий иодит в / в 1г Бетаблокаторы по ЧСС
Возраст старше 40 лет Неэффективность консервативной терапии Противопоказана операция или рецидив после Сочетание с туберкулезом показания Используется 131 I в значительно большей дозе чем при сцинтиграфии. Под его действием происходит частичное разрушение ЩЖ, проводят на фоне эутиреоза на тиреостатической терапии
Возраст моложе 35 лет Беременность и лактация Очень большой зоб Загрудинный зоб Онкологическая настороженность Заболевания крови, почек Язвенная болезнь противопоказания Гипотиреоз Рецидив Тиреотоксический криз Побочные эффекты
ДТЗ это? Причина ДТЗ Какой тиреотоксикоз при ДТЗ? Сцинтиграфия при ДТЗ Автономные заболевания ЩЖ Лечение ДТЗ, консевативное, хирургическое Контрольные вопросы
Аутоиммунное поражение ретробульбарной клетчатки и глазодвигательных нервов Встречается в 50% случаев
Сте - пень Жалобы Объективные данные I Отсутствуют Умереннный периорбитальный отек II Чувство давления в области глаз, инородного тела, слезотечение при ярком свете, ветре. Периорбитальный отек, ин ь ецирование склер, положительный симптом Мебиуса (нарушение конвергенции). Экзофтальм. III Боли в области глаз, слезотечение, ограничение движения глазных яблок, диплопия. Увеличение выраженности периорби - тального отека. Неполное смыкание век, нарушение движения глазных яблок, химоз, иньецирование склер. IV Те же, что и при III степени, но более резко выражены; ухудшение зрения, вплоть до потери Застойная офтальмопатия: выражен - ный отек век, химоз, инъецирование склер, язвы роговицы. Выраженное ограничение или отсутствие движения глазных яблок. Вторичная глаукома, отек соска зрительного нерва.
Связанные с тиреотоксикозом Инфитративной офтальмопатии Повышение тонуса мышц Увеличение симпатического влияния Воспаление Поражение мышц Инфильтрация ретробульбарной области
Широкое раскрытие глазной щели Дельримпля Редкое мигание – Штельваго Повышенный блеск глаз – Грефе Полоска склеры при взгляде вниз – Кохера Слабость конвергенции – Мебиус Гиперпигментация вокруг глаза - Еллинека
Лечение Глюкокортикостеиды (до 180 мг преднезалона +местно электрофорез) Бета-блокаторы ( капли+системно ) Мочегонные (высокие дозы + препараты Калия ) Лучевая терапия Оперативное лечение (декомпрессия глазницы + косметика)
Это поражение претибиальной области Встречается в 5% случаев Характеризуется – покраснением, зудом и отеком претибиальной области Лечение местно ГКС (мазь, гель)
Болезнь Грейвса понятие Когда бывает инфитративная офтальмопатия Глазные симптомы тиреотоксикоза? Глазные симптомы инфитративной офтальмопатии ? Лечение инфитративной офтальмопатии Претибиальная миксидема Контрольные вопросы
Опухоль щитовидной железы доброкачественного генеза, продуцирующая гормоны щитовидной железы Относятся к автономным заболеваниям Щитовидной Железы
Тиреотоксикоз лёгкий или умеренный Нет инфильтративной офтальмопатии Пальпаторно и Узи узел ТТГ Т 4, Т 3
Захват I 131 – нормальный или незначительно повышен (норма менее 50% через 24 часа)
Лечение Оперативное (удаление узла) Радиоактивный Йод Спиртовая деструкция Консервативное (подготовка к операции Тиреостатики + бетаблокаторы )
Токсическая аденома это? Какой тиреотоксикоз при токсической аденоме? Сцинтиграфия при токсической аденоме Автономные заболевания ЩЖ Лечение токсической аденомы Контрольные вопросы
Первичный – при патологии щитовидной железы: Йоддефицитный Ятрогенный (после операции, лечения йодом-131, тиреостатики ) Врожденные гипоплазии Дефекты гормоногенеза Аутоиммунный тиреоидит, реже – другие тиреоидиты Вторичный – при патологии гипофиза
плод: новорожденные: дети и подростки: взрослые: аборты мертворожденные, врожденные аномалии повышенная перинатальная смертность формирование неврологического кретинизма (умственная недостаточность, глухонемота, спастическая диплегия, косоглазие) формирование микседематозного кретинизма (карликовость, олигофрения, психомоторные нарушения) неонатальный зоб, гипотиреоз повышенная заболеваемость и смертность зоб ювенильный гипотиреоз психические нарушения, снижение успеваемости задержка физического и полового развития повышенная заболеваемость зоб и его осложнения гипотиреоз нарушение интеллекта нарушение репродуктивной функции повышение ХС, увеличение сосудистого риска
1 8 Патогенез йододефицитного гипотиреоза + + Аутокринные Местные тканевые Факторы роста ИРФ-1, ЭРФ, ФРФ ДЕФИЦИТ ЙОДА Йодированные Липиды ( йодлактон ) ТТГ Гиперплазия тироцитов Образование узлов Формирование зоба Синтез тиреоидных гормонов Гипертрофия тироцитов Малое Йодное обеспечение Увеличение потребности
Диффузное увеличение Щитовидной железы вследствие недостатка Йода Развивается в йоддифецинтных регионах
синдромы Гипотиреоз Увеличение ЩЖ ( мб синдромы сдавливания) Захват Йода резко повышен Сцинтиграфия увеличенная железа с повышенным накоплением препарата
Лечение Препараты Йода
Рекомендуемые нормы суточного потребления йода (ВОЗ, 2005) Младенцы до года 90 мкг Дети до 12 лет 120 мкг Взрослые 150 мкг Беременные и кормящие 250 мкг Пожилые 100 мкг
Гипотиреоз Субклинический Гипотиреоз Эндемичесий зоб Симптомы Гипотиреоза Контрольные вопросы
17 Формирование йододефицитного зоба Нормальная щитовидная железа Увеличенная щитовидная железа Гиперплазия Гипертрофия Клетка продуцирующая тиреоидный гормон
20 Фадеев В.В., 2004 Основные этапы I II III IV Заболевания норма диффузный эутиреоидный зоб многоузловой эутиреоидный зоб многоузловой эутиреоидный зоб («горячие» узлы) многоузловой токсический зоб Этапы естественного течения йододефицитного зоба
Заболевание при котором формируются антитела к щитовидной железе Пусковые факторы среды Поломка в иммунной системе Особенности АнтиГенов ЩЖ Снижение иммунитета Избыток йода Лучевая нагрузка Токсическое воздействие
Болезнь Грейвса (ДТЗ) Болезнь Хашимото Первичная аутоиммунная атрофия щитовидной железы Тиреостимулирующие антитела(TS ав) к ре-цепторам TТГ тироцитов – стимуляция функции щитовидной железы и ее гиперплазия. Антитела к тирео-глобулину и ТПО. Стимуляция росто-вых факторов. Лимфоидная инфильтрация железы. Гибель клеток, фиброз. Антитела к рецеп-торам ТТГ тироцитов, блокирующие их функцию. Антитела, блокирующие рос-товые факторы. Атрофия и гипофунк-ция железы Три основных аутоиммунных заболевания щитовидной железы Дефект в Т-супрессорах, активация запретного клона Т-хелперов, направленных к щитовидной железе. Гипотиреоз Транзиторный тиреоток-сикоз (хашитокс), эутиреоз, гипотиреоз Тиреотоксикоз
А-Т к ТиреоГлобулину А-Т ТиреоПероксидазе А-Т к микросомам А-Т к рецептору ТТГ ( тиреоблокирующие антитела)
Первичная атрофия ЩЖ Диффузная Дуффузно-Узловая С увеличением ЩЖ С уменьшением ЩЖ С узлами Без узлов
Изменение ЩЖ Поражение Глаз (Инфильтративная офтальмопатия ) Изменение функции ЩЖ Гипотиреоз (стойкий) Тиреотоксикоз (приходящий )
Неоднородность структуры Кальцификаты Меленькие узлы, кисты Пегий кровоток Мб увеличение и уменьшение объёма Мб истинные узлы
Гипотиреоз – манифестный всегда, субклинический по показаниям Узловые образования в щитовидной железе (см.алгоритм лечения узлов) Увеличение объема щитовидной железы с отрицательной динамикой в процессе наблюдения
ТТГ > 10 мМЕ /л При ТТГ 5-10 мМЕ /л лечение назначается при наличии зоба, узлов, гиперлипидемии и депрессии
Повышается концентрация ЛПНП и общего холестерина в плазме крови. Основной причиной ГЛП считается замедление метаболизма ХС и его выведение – ХС накапливается в ЛПНП ГЛП при гипотиреозе может соответствовать I 1 a и III типу первичных ГЛП На фоне адекватной терапии Л-тироксином – нормализация
Гиперхолестеринемия. Предполагается, что у лиц старше 60 лет при длительно нелеченном гипотиреозе увеличивается прогрессия атеросклероза Повышение частоты синдрома ночного апноэ Повышение частоты психических расстройств, в частности депрессий
Для компенсации гипотиреоза использую препараты Т4 Дозу препарата подбирают до нормализации ТТГ ( ТТГ необходимо держать в пределах нормы ) Возможно варьирование дозы от времени года Зима – MAX Весна, осень Лето - MIN
Заместительная терапия гипотиреоза – титрация дозы с 50 мкг 1 раз в 2 месяца на 25-50 мкг до достижения уровня ТТГ 1-3 мМЕ/л (75-150 мкг/сут); у людей старше 65 лет и/или с ССЗ – начальная доза 12,5-25 мкг/сут с титрацией 1 раз в 2 месяца на 12,5-25 мкг до достижения уровня ТТГ 5-10 мМЕ/л В дальнейшем – контроль ТТГ 1 раз в 6-12 месяцев
Супрессивная терапия (при узлах и зобе) – снижение ТТГ до уровня 0,3-0,5 мМЕ /л (начальная доза 50 мкг/ сут, титрация 1 раз в 2-3 месяца) Не назначается у людей с высоким риском декомпенсации ССЗ Лечение аутоиммунного тиреоидита
АИТ Формы АИТ Лечение АИТ Контрольные вопросы
Узел в щитовидной железе – образование, выявляемое пальпаторно или инструментально и отличающееся от остальной ткани плотностью или другими характеристиками
Узловое образование Образование из клеток щитовидной железы Образование иного проис-хождения Доброкачественные «Истинные» узлы Рак Псевдоузлы Пролиферативные и инфек-ционные Метастазы Заболевания других органов шеи Врож-денные анома-лии Коллоидный узел; Фолликуляр-ная аденома; Гюртлеклето-чная аденома Киста Папил-лярный; Фолликулярный; Медул-лярный; Анаплас-тический ДТЗ; АИТ Киста щито-язычного про тока; тератома Лим-фома; Саркоидоз; Амилоидоз; Туберкулез Са почки кишки легкого мелано-мы pancreas Сосудис-тые анома-лии, липо-мы, гема-томы, аденомы ПЩЖ
Доброкачественные Подозрительные на злокачественные Злокачественные АИТ Нормальная ткань Коллоидный зоб Содержимое кисты Фолликулярная опухоль Гюртлеклеточная опухоль Папилярный рак Медулярный рак Анапластический рак Метастазы
Быстрый Рост Неоднородные контуры и кистозные включение по узи Холодный по сцинтиграфии Увеличенные лимфоузлы
Узел щитовидной железы Пальпируется Не пальпируется < 1 cm > 1 cm УЗИ признаки и клиника, подозрительные на рак Наблюдение – контроль УЗИ через 3-5 месяцев Нет Да ТАБ Рост узла Роста узла нет > 2,0 cm Т3, Т4, ТТГ Наблюде-ние – конт роль УЗИ 1 раз в год Злокачественный Подозрительный на злокачест-венный Доброка-чествен-ный ОПЕРАЦИЯ ТТГ< N ТТГ > N Сцинтиграфия щитовидной железы Медикаментоз-ная те-рапия «Горячий» «Холодный» Спиртовая деструкция
