Внутренние органы грудной полости. Трахея, бронхи : топография, кровоснабжение, лимфоотток, иннервация. Рентгеновское изображение, эндоскопическая картина. Развитие, аномалии и пороки развития. Легкие : топография, кровоснабжение, лимфоотток, иннервация. Топография корня легкого. Рентгеновское изображение. Основные этапы развития легких. Аномалии. Возрастные изменения легких, эмфизема. Плевра : листки, связки, синусы, топография.
Скелетотопия начинается на уровне нижнего края VI шейного позвонка оканчивается на уровне верхнего края V грудного позвонка (угла грудины) делится на два бронха — правый и левый. Шейная часть Грудная часть Бифуркация трахеи Киль трахеи
Синтопия шейного отдела трахеи Спереди mm. sternohyoideus и sternothyroideus, перешеек щитовидной железы Сзади - пищевод По бокам – общие сонные артерии, доли щитовидной железы.
Синтопия грудного отдела трахеи Спереди - рукоятка грудины, вилочковая железа, левая плечеголовная вена, дуга аорты, плечеголовной ствол, левая сонная артерия. Сзади - пищевод Справа - правое легкое, правый блуждающий нерв, правая плечеголовная вена, верхняя полая вена, дуга непарной вены. Слева － дуга аорты, левая общая сонная и подключичная артерии, левый возвратный гортанный нерв.
Правый главный бронх Короче, шире, более вертикальный, чем левый Около 2, 5 cm в длину, отходит от трахеи под углом 22 ～ 25 o является как бы продолжением трахеи. Инородные тела, следовательно, более вероятно, попадают в этот бронх или в одну из его ветвей Левый главный бронх Уже, длиннее, более горизонтальный, чем правый Около 5 см в длину, отходит от трахеи под углом 35 ～ 36 o Слизистая оболочка бронхов по своему строению одинакова со слизистой оболочкой трахеи.
У живого при бронхоскопии (слизистая оболочка имеет сероватый цвет; хорошо видны хрящевые кольца. Угол на месте деления трахеи на бронхи, имеющий вид выступающего между ними гребня, carina, в норме должен располагаться по средней линии и свободно смещаться при дыхании. Бронхоскопическая картина в норме: бифуркация трахеи и устья главных бронхов.
Через правый бронх перебрасывается дугообразно сзади наперед v. azygos, направляясь к v. cava superior над левым бронхом лежит дуга аорты
Парасимпатическая иннервация трахеи и крупных бронхов в основном осуществляется блуждающими (возвратными гортанными) нервами. Симпатические ветви к бронхам и легким идут от нижнего шейного и шести верхних грудных узлов пограничного ствола Афферентная иннервация ветви спинномозговых нервов и блуждающих нервов. Интрамуральная нервная сеть трахеи и бронхов представлена сплетением, в котором соответственно различным слоям стенки можно выделить адвентициальное, мышечное, подслизистое и слизистое сплетения. Наибольшая концентрация нервных элементов наблюдается в гортанно-трахеальной области, в области бифуркации трахеи и в зонах деления бронхов.
Лимфатические сосуды трахеи впадают в глубокие шейные латеральные (внутренние яремные), пред- и паратрахеальные, а также в верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.
Трахеобронхограмма. Врожденный стеноз левого главного бронха III степени и правого главного бронха II степени.
Главный бронх (справа) Долевой верхний Долевой средний Долевой нижний Сегментарный верхушечный Сегментарный передний Ветви сегментарных бронхов (до 9-10 порядков) Дольковый бронх Дольковые бронхи Концевые бронхиолы (18-20) Сегментарный задний Бронхиальное дерево
Ворота легких — овальное или ромбовидное углубление, расположенное несколько выше и дорсальнее середины внутренней поверхности легкого; через ворота проходят корни легких. Корень легкого, radix pulmonis, — это главный бронх, легочные артерия и две вены, бронхиальные артерии, лимфатические сосуды и узлы и нервные сплетения, покрытые отрогами внутригруднои фасции и плеврой, переходящей от средостенной части париетальной плевры в висцеральную.
Скелетотопически корень легкого соответствует уровню IV—VI грудных позвонков и II—IV ребрам спереди.
Чувствительная Вегетативная (см. иннервацию трахеи и бронхов)
В корне правого легкого главный бронх, ниже и кпереди от него легочная артерия, ниже артерии — верхняя легочная вена ( для запоминания: Бронх, Артерия, Вена — БАВария )
В корне левого легкого верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии (для запоминания: Артерия, Бронх, Вена — АБВ — начало алфавита).
ближе всего кпереди лежат легочные вены, позади них — ветви легочной артерии далее кзади — разветвления бронха, т.е. сосуды располагаются впереди (для запоминания: шВАБра ).
Артериальное снабжение легочной ткани, кроме альвеол, осуществляется аа. bronchiales, отходящими от грудной аорты. В легком они следуют по ходу бронхов (от 1 до 4, чаще 2—3). Легочные артерии и вены выполняют функцию оксигенации крови, обеспечивая питание лишь конечных альвеол. Венозная кровь от ткани легкого, бронхов и крупных сосудов оттекает по vv. bronchiales, впадающим через v. azygos или v. hemiazygos в систему верхней полой вены, а также частично в легочные вены.
Лимфоотток от легкого и легочной плевры идет по поверхностным и глубоким лимфатическим сосудам.
Глубокие отводящие сосуды, направляются вдоль бронхов и сосудов к nodi intrapulmonales и nodi bronchopulmonales. Далее лимфа оттекает в nodi tracheobronchiales ( supeiores, inferiores ) и nodi paratracheales.
Легочные поля Корень легкого Купол плевры Синусы плевры Ребра Ключица Тень сердца диафрагма
Поверхность альвеолоцитов покрыта сурфактантом : Вязкий секрет Содержит фосфолипиды и белки препятствует слипанию и высыханию альвеол Участвует в образовании аэрогематического барьера
Сурфактант образует многослойные ячеистые биомембраны
Сурфактант Альвеолоцит Соединенные базальные мембраны Эндотелиальная клетка Толщина 0,4-1,5 mm
Развитие верхних дыхательных путей (полости носа и костной основы наружного носа), тесно связано с развитием костей черепа, полости рта и органов обоняния. Эпителий полости носа имеет экто-энтодермальное происхождение, развивается из выстилки ротовой бухты.
Нижние дыхательные пути (гортань, трахея, бронхи) и легкие закладываются на 3-й неделе эмбрионального развития в виде мешковидного выпячивания вентральной стенки глоточного отдела первичной кишки.
гортано-трахеальный вырост 3 - 5 неделя
Эпителий дыхательных путей развивается из энтодермы, все остальные структурные компоненты - из мезенхимы
На 4-й неделе вокруг гортано-трахеального выроста образуется утолщение мезенхимы с закладками хрящей и мышц гортани. На 8-9 неделе формируются хрящи и мышцы трахеи, кровеносные и лимфатические сосуды. Хрящи гортани, кроме надгортанника, развиваются из 4-6 жаберных дуг
На 5-й неделе – почкообразные выпячивания - зачатки долевых бронхов. На 5-7 неделе первичные выпячивания делятся затем на вторичные – зачатки сегментарных бронхов (по 10 в каждом). У плода 4 мес. имеются в миниатюре все воздухоносные пути, что и у взрослого. 4-6 месяцы – закладываются бронхиолы. 6-9 месяцы – альвеолярные мешочки и ходы. С 7 мес. внутриутробного развития в формирующихся респираторных отделах синтезируется сурфактант
К моменту рождения строение легких у новорожденных полностью обеспечивает их функциональную способность. В "недышавшем" легком новорожденного все альвеолы заполнены жидкостью. Легкое зрелого новорожденного хорошо аэрируется уже после первого вдоха, большая часть альвеол, кроме нижних придиафрагмальных отделов, расправляется.
Атрезия хоан Искривление перегородки носа Ларинго-трахео-эзофагальная щель Трахео-пищеводный свищ Агенезия (гипоплазия) легкого
Трахео-пищеводный свищ
Снижение количества эластических волокон : Снижение эластичности легких Уменьшение жизненной емкости легких Снижение минутного дыхательного объема Изменения суставов грудной клетки Ограничение амплитуды дыхательных движений Снижение минутного дыхательного объема Эмфизема Поражает людей после 50 лет Зависит от воздействия дыхательных раздражителей (сигаретный дым, загрязнения воздуха, профессиональные вредности)
Emphysema Normal lung
У новорожденного длина трахеи составляет 3,2-4,5 см. Она воронкообразная. Ширина просвета в средней части около 0,8 см. Перепончатая стенка трахеи относительно широкая, хрящи трахеи развиты слабо, тонкие, мягкие. В пожилом и старческом возрасте (после 60-70 лет) хрящи трахеи становятся плотными, хрупкими, при сдавлении легко ломаются. После рождения трахея быстро растет в течение первых 6 мес, затем рост ее замедляется и вновь ускоряется в период полового созревания и в юношеском возрасте (12-22 года). К 3-4 годам жизни ребенка ширина просвета трахеи увеличивается в 2 раза. Трахея у ребенка 10-12 лет вдвое длиннее, чем у новорожденного, а к 20-25 годам длина ее утраивается. Слизистая оболочка стенки трахеи у новорожденного тонкая, нежная; железы развиты слабо. У новорожденного трахея расположена высоко и чуть справа от срединной линии. Начало ее находится на уровне II-IV шейных позвонков, а бифуркация трахеи соответствует II-III грудным позвонкам. У ребенка 1-2 лет верхний край трахеи располагается на уровне IV-V шейных позвонков, в 5-6 лет - кпереди от V-VI позвонков, а в подростковом возрасте - на уровне VI шейного позвонка. Бифуркация трахеи к7 годам жизни ребенка находится кпереди от IV-V грудных позвонков, а после 7 лет постепенно устанавливается на уровне V грудного позвонка, как у взрослого человека. Правый главный бронх у новорожденного отходит от трахеи (от ее оси) под меньшим углом (26°), чем левый (49°), и по своему направлению является как бы продолжением трахеи. Главные бронхи особенно быстро растут на первом году жизни ребенка и в период полового созревания.
Листки плевры: висцеральная (сращена с паренхимой легких) париетальная (прилежит к внутригрудной фасции) Пространство между париетальной и висцеральной плеврой – плевральная полость
Диафрагмальная Реберная Медиастинальная (средостенная) Пространства между частями париетальной плевры – синусы плевры
Реберно-диафрагмальный Реберно-медиастинальный Диафрагмо-медиастинальный Наивысшая часть плевры - купол
В клинике определяют путем перкуссии (выстукивания) по межреберьям Оценивают изменения перкуторного звука
Нижняя граница (проекция нижнего края) Передняя граница (проекция переднего края Задняя (проекция заднего края) Проекция верхушки
Линии 1 – передняя средняя 2 – парастернальная 3 – средне-ключичная 4 – передняя подмышечная
5 – средняя подмышечная 6 – задняя подмышечная
7 – лопаточная 8 – паравертебральная 9 – задняя срединная
линия слева справа Парастернальная 4 (6) 5 (5) Среднеключичная 4-6 (7) 6 (7) Передняя подмышечная 7 (8) 7 (8) Средняя подмышечная 8 (9) 8 (9) Задняя подмышечная 9 (10) 9 (10) Паравертебральная 10 (11) 10 (11)
Верхушка легкого проецируется спереди на 2 см выше ключицы по средне-ключичной линии, сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка по паравертебральной линии проекция купола плевры совпадает с проекцией верхушки
Справа: от уровня грудино-ключичного сустава по парастернальной линии вниз до 6 ребра Слева: от уровня грудино-ключичного сустава по парастернальной линии вниз до 4 ребра и косо влево до 6 ребра. Справа границы легких совпадают с границами париетальной плевры, слева на уровне 4-6 ребер париетальный листок проходит ниже.
Вдоль позвоночного столба от головки 2 ребра до шейки 11 ребра Границы париетальной плевры совпадают с границей легких
1. Сколько хрящевых полуколец имеет трахея? С какими органами шеи соприкасаются трахея и главные бронхи? 2. Какую длину и ширину имеют трахея и главные бронхи? 3. С какими органами грудной полости соприкасаются трахея и главные бронхи?
