Терминдер Этиопатогенезі Клиникалық көрінісі ЗШЖИ Диагностикалау Емі Алдын-алу
Төменгі зәр шығару жолдарының жіті инфекциялары Цистит Уретрит Жоғарғы зәр шығару жолдарының жіті инфекциялары Жедел пиелонефрит Созылмалы пиелонефрит – протеинурия, гипертония және бүйрек функциясының төмендеуімен көрінетін нефросклероз дамуы. Себептері : Қуық-несепағар рефлюксі (ПМР) Инфицирленген бүйрек тасы Зәр шығару жолдарының обструкциясы
ЗШЖИ Терминология Цистит– қуықтың шырышты қабатының қабынуы Уретрит – сыртқы несеп шығаратын өзектің шырышты қабатының қабынуы Пиелонефрит – бактериялық жұқпа енуіне байланысты негізінен табақша-тостағанша жүйесі мен тубуло-интерстициялық тіннің зақымдалуымен өтетін бүйректің инфекциялық-қабыну ауруы Қайта өршитін ЗШЖИ – әдетте зәр шығару жолдарының даму ақауына немесе обструкциясына байланысты қайта өршитін қабыну үрдісі
ЗШЖИ Терминология Рефлюкс-нефропатия – қуық-несепағар рефлюксі нәтижесінде бүйрек тінінің бүрісуі Айқын бактериурия – өз еркімен жиналған 1 мл зәрде 10 5 микроб денешіктерінің, катетер арқылы жиналған 1 мл зәрде 10 4 микроб денешіктерінің және шапүсті қуық пункциясы арқылы алынған зәпде кез-келген дәрежеде микроб денешіктерінің анықталуы Асимптоматиалық (жасырын) бактериурия - қабыну үрдісіне тән клиникалық көрінісі жоқ айқын бактериурияның анықталуы.
Қыздар - 1-3%, ұл балалар < 1% Әйел затының 20% өмірінде кем дегенде 1 рет ЗШЖИ бастан кешіреді
ЗӘР ЖҮЙЕСІНІҢ ЖҰҚПАЛАРЫ Асқынбаған Асқынған Ауруханадан тыс (амбулаториялық) Нозокомиальды (госпитальды)
ЗШЖИ жіктелуі Асқынбаған Зәр шығару жолдары қалыпты Бүйрек қызметі қалыпты Асқынған Зәр шығару жолдары патологиялық өзгерген Науқастың қорғаныс механизмдерінің бұзылуы Бүйрек қызметінің бұзылуы Вирулентті организмдер (уреаза өндіруші Proteus Sp р.) метастаз беруші стафилококкты жұқпа Ер адамдардың барлығы
уриногенді гематогенді
ЗӘР ШЫҒАРУ ЖОЛДАРЫ ЖҰҚПАЛАРЫНЫҢ ПАТОГЕНЕЗІ
+++ +++ Бактериурия (нағыз) +/+++ +/- Er -урия Әдетте орташа Орташа - айқын лейкоцит урия +++ +/- Дизуриялық белгілер +/- +++ Іш аймағының ауруы(белдің) - +++ Уыттану белгілері N 38 С жоғары Дене қызуы Жедел цистит Жедел пиелонефрит БЕЛГІСІ
Уросепсис Жедел пиелонефрит Цистит Асимптомды ЗШЖИ жаңа туған нәрестелер мен ерте жастағы сәбилерде Фебрилді ЗШЖИ Дискомфорт: Лейкоцитуриясы жоқ жекелеген бактериурия ( жаңа туған нәрестелер мен бүйрек Тх кейін ) Симптомдары мен көрінісі бейспецификалық : Қалтырау немесе гипотермия Симптомадры мен көрінісі өзіне тән : Қызба ( >38,5 ) қалтыраудың бар немесе жоқ болуымен Несепқуықтың себепсіз ауруы Кіші дәрет сындырғанда немесе кейін ашу сезімінің болуы Бактериурия, лейкоцитуриямен қтарласса – нағыз ЗШЖИ дамығаны Жалпы жағдайы ауыр Гипотензия Құсу Бел аймағының ауруы Жиі дәретке шығуға күшті толқулар Кіші дәретті жиі сындыру Қайталамалы асимптомды ЗШЖИ – қыздарда жиі кездеседі Дегидратация Сананың бұзылуы Іштің ауруы Дизурия Кейде – зәрді еркін ұстай алмау дамиды Несепқуық пен сфинктердің жасырын дисфункциясы байқалады Зертханалық көрсеткіштер қабнуға тән Зертханалық көрсеткіштер қабынуға тән Зәр сипаты – лайлы жғымсыз иісті болуы мүмкін ЖҚА - өзгеріссіз
Лейкоцитурияны растау (ЖЗА) Бактериурияны растау (бак. себу, дип-слайд ) ЖҚА: ЭТЖ, С- реактивті нәруыз жоғарылауы, формуланың солға ығысуымен дамитын лейкоцитоз Зәр шығару жүйесінің даму немесе уродинамика ақауларын анықтау (УДЗ, цистоуретерография, урография) Бүйрек бүрісуінің ошақтарын анықтау ( статистік нефросцинтиграфия Tc 99 -DMSA арқылы 6 айдан кейін )
Көру алаңында 5-7 және одан көп L е шығу тегін ажырату қажет !!! Егер динамикада өспесе – « стерильді лейкоцитурия »: туберкулез, атиптік инфекция ( хламидиялар ), интерстициальды нефритті ажырату керек. Қажет жағдайда уроцитограмма өткізу.
ЖЗА лейкоцитурия болмаса диагностикалық маңызы жоқ Лейкоцитурия анықталса бак себу өткізу
Несепті микробиологиялық зерттеу Антибактериялық емді бастамас бұрын Таңғы несептің ортаңғы порциясы Диагностикалық титр – 10 5 Дизурия белгілері байқалса – тіпті 10 2 Асимптоматикалық бактериурия Лейкоцитурия және клиникалық белгілері жоқ Емді қажет ететін жағдайлар: Несеп шығару жүйесінің даму ақауы ( несептің тұрып қалуы ) Қант диабеті Иммундысупрессиялық жағдайда Жүктілік Қуық атониясы
Жедел пиелонефрит дегеніміз не? лейкоциттер несепте барлық көру алаңында анықталады несеп талдауында лейкоциттер + бактериялар УДЗ суретте табақша-тостағанша жүйесінің деформациясы бүйрек өлшемдерінің ұлғаюы температура және интоксикация міндетті кездеседі
Созылмалы пиелонефрит деген не? Несепте лейкоциттер және анамнезде «пиелонефрит» Несеп талдауында лейкоциттер + бактериялар УДЗ суретте табақша-тостағанша жүйесінің деформациясы УДЗ суретте пиелэктазия, гидронефроз, Несеп талдауы қалыпты Нефросцинтиграфияда нефросклероз ошақтарының анықталуы
Несептің ретроградты бағытта ағуы 1 немесе қос ( 2 ) несепағар бойымен Бүйрекке зәрдің кері лақтырысының болуы Немесе болмауымен сипатталады Рефлюкс-нефропатия – қуық-несепағар рефлюксіне тәуелді бүйректің бүрісуі: АГ, протеинурия, бүйрек жетіспеушілігінің дамуымен сипатталады.
Инфекция Негативті уродинамикалық ықпал- интраренальды рефлюкс Протеинурия Қан тамырлық бұзылыстар Екіншілік артериялық гипертензия Дәрілік заттың улы әсері ?
ҚНР нәтижесінде бүйректің бүрісуі – экскреторлы урография
2 жасқа дейін барлық балаларға: Фебрилді ЗШЖИ басталуынан 1 айдан кейін 2 жастан асқан балаларға: УДЗ бойынша табақша-тостағанша жүйесінің кеңеюі (дилятация) байқалғанда Қайталанатын ЗШЖИ дамыған балаларға ҚНР бар балаларға әр 1,5-2 жыл сайын
Фебрильді қызбамен дамыса - емнің басталуы кең спектрлі антибиотикпен жүзеге асады (ЦФ II-III ұрпағы, «қорғалған» ампициллин ) Несеп микрофлорасының сезімталдығын ескеру қажет Пиелонефритті емдеу ұзақтығы – 7- 1 0 күн ересектерде баларда 10-14 күн циститті – 1-3-5 күн ересектерде, балаларда 7-10 күн Қуық-несепағар рефлюксі бар балаларда алдын алу мақсатымен ұзақ мерзімді антимикробты демеу (емдік мөлшердің 1/3 бөлігімен) Жасырын бактериурияда антибактериялық емді тек жоғарғы қауіп тобындағы науқастарға өткізеді (ҚД, имммунды супрессия, обструкция және несептің тұрып қалуы, қуық атониясы, жүкті әйелдер )
Пиелонефрит, фаза выраженной актив-ности (тяжелая и среднетяжелая форма) Парентеральное введение а/б препаратов (в/в, в/м) Возможна «ступенчатая» схема «Защищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав) ЦФ 2 поколения (зинацеф, мандол) ЦФ 3 поколения (клафоран, фортум, роцефин, максипим) АГ (гентамицин, нетро-мицин)
Пиелонефрит, фаза стихания (тяжелая и среднетяжелая форма) Преимущественно пер-оральный путь введения «Защищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав) ЦФ 2 поколения (цеклор, зиннат) ЦФ 3 поколения (цедекс) Нитрофураны (фурагин, фурамаг) Триметоприм Нефториров. хинолоны (палин)
Фторхинолондар ( ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин ) балаларға қолдануға қарсы көрсетілген – хондротоксикалық әсердің даму қаупіне байланысты. Тек есейген кезде басқа дәрілік заттарға төзімділік дамығанда қолдануға болады. Карбапенемдер (бета-лактамдар: имипенем, меропенем) гепато-, нефро- және нейро-уыттығына байланысты қолданылуы шектелген.
Стартовая эмпирическая антибактериальная терапия фторхинолоны комбинация ß-лактамов и ингибиторов бета-лактамаз цефалоспорины (II и III генерации) аминогликозиды Неэффективная стартовая эмпирическая терапия или тяжелые случаи фторхинолоны (если не использовались при начальной терапии) ингибиторозащищённые уреидопенициллины ( пиперациллин ) цефалоспорины (III- IV генерации) ингибиторозащищенные цефалоспорины карбапенемы гликопептиды Комбинированная терапия: аминогликозид + ингибитор бета-лактамаз аминогликозид + фторхинолон Не рекомендуемая эмпирическая антибактериальная терапия аминопенициллины ( например, амоксициллин, ампициллин ) триметоприм - сульфаметоксазол фосфомицин трометамол ( монурал )
Нитрофурантоин 1 мг/кг * 1 рет тәулігіне Триметоприм/котримоксазол 2 мг/кг*1 рет тәу
Асқынбаған ЗШЖИ емі Бір реттік тағайындама емі( single -доза): Бактериялық циститі бар жүкті емес әйелдер ЗШЖИ 1-ші эпизоды құжатпен расталған жүкті әйелдер Қайта өршіген (рецидивтеуші) ЗШЖИ бар, алайда несеп шығару жолдарының даму ақауы жоқ қыздар мен бойжеткендер
ЖЗА – ай сайын Пиелонефриткезінде функционалды сынамалар – жыл сайын (креатинин, Зимницкий сынамасы ) Зәрді бак себу – көрсеткіштері бойынша АҚҚ үнемі өлшеп тұру ҚНР кезінде – цистография немесе нефросцинтиграфия 1-2 жыл сайын - 1 рет Жұқпалы ошақтардың санациясы, іш қатудың алдын алу, ішек дисбактериозын жою, дәрет сындыру арқылы несеп қуықты дер кезінде босату
ЗШЖИ – кездесуі : Жиі ? Сирек ? Жасқа байланысты ? Негізгі қоздырғышы: Proteus ? E. Coli ? Streptococcus ? диагностикасында міндетті болуы керек : Лейкоцитурия ? Гематурия ? Цилиндрурия ? Емнің негізгі компонентіне жатады : Дәрумендер ? Емдәм ? Шөптер ? Антибиотиктер ?
