5 курс
Ретроцекальный аппендицит Тазовый острый аппендицит Подпеченочный аппендицит Левосторонный Острый аппендицит у детей Острый аппендицит у лиц пожилого возраста Острый аппендицит у беременных
Частота расположение отростка позади слепой кишки 17% Отросток, как правило деформирован, с изгибами и в 20% находится полностью забрюшинно и в этом случае не имеет брыжейки Как и другие формы начинается с боли в эпигастральной области или по всему животу, в конце боли в поясничной области (и/или область правого латерального канала) Напряжение мышц в правой подвздошной области незначительно (т.к. прилежит к задней стенке БП) и обнаруживается напряжение мышц в правой поясничной области, а в треугольнике Пти – положительные симптомы Щеткина-Блюмберга и Образцова Воспалительный процесс быстро переходит на забрюшинную клетчатку, возникают деструктивные изменения; появляется сгибательная контрактура правого бедра, дизурия, в моче эритроциты (вовлечение в воспалительный процесс (ВП) мочеточника) Интоксикация, высокая температура тела, лейкоцитоз
Частота у мужчин 16% и у женщин 30% Начало типичное, спустя несколько часов боль локализуется над лобком или над паховой складкой справа Частый кашицеобразный стул со слизью и дизуря (в связи вовлечение ПК и МП) Напряжение мышц незначительно, другие симптомы типичные не характены Болезненные зоны и наличие выпота в дугласовом пространстве и брюшной полости при вагинальном и ректальном исследованиях В связи с быстрым отграничением ВП температурная и лейкоцитарная реакция выражены слабее
Наблюдается при высоком ( подпеченочном ) расположении отростка Боли в области правого подреберье, а появление в этой области напряжение мышц- клиника острого холецистита Также при ОХ, пальпируется увелеченный желчный пузырь
Встречается редко – при обратном расположении внутренних органов либо при слишком мобильной слепой кишке, имеющей брыжейку Все типичные симптомы аппендицита наблюдаются в левой подвздошной области
Анатомо-физиологические особенности Острое начало с резких или схваткообразных болей Многократная рвота и поносы Признаки интоксикации, высокая температура тела (до 40*С) «Болевые » симптомы и симптомы местного перитонита С-мы «подтягивания ножки» и «отталкивания руки»
Стертое течение, слабая клиника Преобладание деструктивных форм (первично-гангренозный аппендицит –отсутствие катаральной и флегмонозной стадии воспаления при атеросклерозе или тромбозе аппендикулярной артерии) Позднее появление «болевых» симптомов и признаков перитонита.
Клиника в первой половине не отличается Особенности в клинике при сроке беременности более 20 недель Положительные симптомы Кохера -Волковича, Бартомье -Михельсона, Воскресенского и Щеткина-Блюмберга Скудная местная симптоматика Отсутствие или слабое локальное мышечное напряжение Позднее выявление симптомов перитонита Изменение локализации и зоны болей в разные сроки беременности (из-за смещения слепой кишки и отростка увеличенной маткой) Все беременные с острым аппендицитом подлежат хирургическому лечению
Симптом Кохера-Волковича
Анамнез и обследование: обще-клинические: термометрия, исследование ЧСС (пульса), АД, температуры тела, ЭКГ (всем пациентам старше 40 лет, а также при наличии клинических показаний), Лабораторная диагностика Шкала Альварадо Специальные исследования: пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование (осмотр гинекологом) женщин, УЗИ брюшной полости, КТ и МРТ брюшной полости, рентгенография легких, экскреторная урография, ФГДС и диагностическая лапароскопия — по клиническим показаниям.
ПРИЗНАКИ Болезненность в правой подвздошной области +2 Повышение температуры >37,3° C +1 Симптом Щеткина +1 СИМПТОМЫ Миграция боли в правую подвздошную область (симптом Кохера) +1 Потеря аппетита +1 Тошнота / рвота +1 ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ Лейкоцитоз > 10х10 9 /л2 +2 Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (нейтрофилов > 75%) +1 Всего 10
МЕНЕЕ 5 БАЛЛОВ острый аппендицит маловероятен 5-6 БАЛЛОВ острый аппендицит возможен и пациент нуждается в наблюдении 7-8 БАЛЛОВ острый аппендицит вероятен 9-10 БАЛЛОВ острый аппендицит имеется и пациенту требуется экстренное хирургическое вмешательство. Оценка данных :
Показания: 1. Подозрение на острый аппендицит. 2. Наличие острого аппендицита (для выполнения лапароскопической аппендэктомии при наличии оборудования и подготовленной бригады) Противопоказания: 1. Выраженное снижение функций дыхания. 2. Выраженное снижение функции кровообращения (снижение систолического АД ниже 100 мм рт столба, снижение фракции выброса по данным ЭХО КГ менее 40) 3. Перитонит с выраженным парезом ЖКТ (наличие компартмент -синдрома, резкое вздутие живота). 4. Невозможность установки первого троакара из-за спаечного процесса брюшной полости.
Выполняется под общим обезболиванием Оптимальная точка введения 1-ого троакара – сразу над пупком. необходим послойный доступ в брюшную полость, вскрытие париетальной брюшины под контролем зрения. косвенные признаки острого аппендицита: гиперемия париетальной и висцеральной брюшины в правой подвздошной области, светлый или мутный выпот в правой подвздошной ямке, в малом тазу, по правому латеральному каналу.
При визуализации ЧО: макроскопические признаки деструктивных форм ОА: утолщение диаметра ЧО и его ригидность, гиперемия или багровый цвет отростка, наложения фибрина, перфорация ЧО. При выявлении деструктивного аппендицита предпочтительнее трансформировать диагностическую лапароскопию в лапароскопическую аппендэктомию
Если отмечается только лишь инъекция сосудов ЧО при отсутствии других признаков деструктивного воспаления, то ключевым методом определения ригидности ЧО отростка является его пальпация браншами инструмента и «вывешивание» на инструменте. Если ЧО не свисает на инструменте «симптом карандаша «+»», то необходимо расценивать это как флегмонозный аппендицит и выполнять аппендэктомию, если же имеется свободное свисание на инструменте «симптом карандаша «-»», то необходимо отказаться от аппендэктомии и выполнить дальнейшую ревизию органов брюшной полости, малого таза, лимфоузлов брыжейки тонкой кишки (вирусная лимфаденопатия, онкология, туберкулез и т.д.).
Антеградная (типичная ) – когда отросток свободно выводится в рану Ретроградная – когда верхушка отростка в рану не выводится Видеоэндоскопическая
Острый аппендицит –показание к экстренной операции. Противопоказания к аппендэктомии : Аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции (показано консервативное лечение). Плотный неразделимый инфильтрат, выявленный интраоперационно (показано консервативное лечение).. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный до операции без признаков прорыва в брюшную полость (показано перкутанное дренирование полости абсцесса, при отсутствии технической возможности – вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом). Периаппендикулярный абсцесс, выявленный интраоперационно при наличии плотного неразделимого аппендикулярного инфильтрата. Крайняя тяжесть больного (снижение систолического АД ниже 100 мм рт ст )
