ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ. Балтийский федеральный университет имени И. Канта КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Калининград 2012
Острый аппендицит – острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка
Варианты расположения червеобразного отростка нормальное медиальное ретроцекальное
Варианты расположения червеобразного отростка тазовое подпеченочное
Кровоснабжение червеобразного отростка 1 - а. Iliocolica 2 – a. appendicularis 1 2
Частота острого аппендицита в зависимости от возраста Острый аппендицит самое распространенное хирургическое заболевание. Частота - на 200-300 человек один больной аппендицитом жен муж Частота острого аппендицита в зависимости от пола П/операционная летальность – 0,2-0,3%
Проекция червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку
Этиопатогенез Инфекционная теория L. Ashoff (Колесов В.И.) – воспалительный процесс начинается в одной из крипт с «первичного аффекта», где возникает эрозия, покрывающаяся фибрином. В пределах этого очага локализуется воспалительный инфильтрат. Возникновение и распространение инфекта обусловлено всасыванием токсических продуктов через лимфатические щели. Нервно-сосудистая теория G. Ricker (Русаков А.В.) – нарушение кровообращения в стенке червеобразного отростка, вызванного дисфункцией нервно-регуляторного аппарата. Все проявляется затруднением артериального притока (спазм сосудов), мышечным спазмом и венозным стазом. Развивается отек стенки и в пределах сосудистого сегмента может возникнуть тромбоз и инфаркт. Неспецифическое заболевание вследствие изменения реактивности организма под влиянием различных факторов (перенесенные заболевания, изменение условий питания).
Этиология и патогенез острого аппендицита Нарушение нервной регуляции червеобразного отростка Нарушение кровообращения червеобразного отростка ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Сенсибилизация организма (аллергия, глистная инвазия) Рефлекторный путь (болезни желудка, печени, кишечника) Непосредственное раздражение нервных окончаний (инородное тело в черв. отростке, каловый камень, перегибы) Спазм мышц и сосудов червеобразного отростка Отек стенки червеобразного отростка Закрытие устья червеобразного отростка
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Аппендикулярная колика – нет изменений. Простой, катаральный, поверхностный аппендицит – малые изменения, легкая отечность с инъекцией сосудов серозной оболочки. Флегмонозный – отросток увеличен, утолщен, напряжен, серозная оболочка гиперемирована, местами покрыта фибринозно-гнойным налетом. В просвете серозное, чаще гнойное содержимое. Эмпиема. Брыжейка отечна, полнокровна. Апостематоз. Флегмонозно-язвенная форма. Гангренозный – пораженный сегмент грязно-зеленого цвета с серым оттенком, иногда черного цвета. Дряблая консистенция, легко рвется. Прободной – результат гнойного расплавления или гангрены стенки. При флегмонозных или некротических изменениях различного размера перфоративные отверстия. Мезентериит. Прилежащие органы с признаками острого воспаления различной степени.
Вид червеобразного отростка в норме
Острый простой апендицит
Классификация острого аппендицита (Колесов В.И.) Аппендикулярная колика Простой аппендицит Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренозный, без нарушения целостности стенки и перфоративный Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, перитонит, пилефлебит и др.
Г.В. Шор «Аппендицит есть одна болезнь в разных стадиях, но не разные формы поражения червеобразного отростка».
Анатомические особенности строения червеобразного отростка и богатство его нервных связей определяют своеобразие течения воспаления в нем и определяют характерную клиническую картину заболевания, отличающую острый аппендицит от других неспецифических инфекций желудочно-кишечного тракта.
Факторы, определяющие клиническую картину острого аппендицита Морфологические изменения в червеобразном отростке Расположение червеобразного отростка Возраст больного Осложнения аппендицита
Общие симптомы острого аппендицита Сухость и обложенность языка Тахикардия Субфебрильная температура Повышение СОЭ Лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево
Жалобы наиболее часто встречаемые 1 - боль в правой подвздошной области 1. Начало болей в эпигастрии с перемещением, в дальнейшем, в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича) 2. Постоянные (редко схваткообразные), 3. Слабой интенсивности (тупые, ноющие) 4. Иррадиации нет 2 - тошнота, рвота (одно- или двухкратная) 3 – слабость, потеря аппетита
Задержка стула – при перитоните Тенезмы – при тазовом расположении Частый стул – при медиальном расположении Дизурия – при ретроцекальном расположении Сухость во рту, вздутие живота – при перитоните Жалобы зависящие от локализации червеобразного отростка и стадии процесса
Локальные симптомы острого аппендицита Воскресенского («рубашки») – определение зон наивысшей болезненности при скольжении руки по рубашке Ровзинга – усиление болей в правой подвздошной области при нанесении рукой толчков в левой Раздольского – болезненность при перкуссии в правой подвздошной области Ситковского – поворот со спины на левый бок вызывает боли в правой подвздошной области Бартомье-Михельсона – пальпация правой подвздошной области при положении больного на левом боку вызывает боль Кохера-Волковича – перемещение болей из эпигастрия в правую подвздошную область
Симптом Кушнеренко – появление или усиление болей в правой подвздошной области при покашливании (80,3%). Симптом Mondor – глубокая пальпация живота больного с острым аппендицитом выявляет наличие локальной болезненности в правой подвздошной области (100%). Симптом Cope – появление болей в правой подвздошной области при вращательных движениях по оси бедра правой ноги, согнутой в тазобедренном и коленном суставах. Симптом Крымова – болезненность при попытке введения пальца в правый паховый канал. Симптом Щеткина-Блюмберга.
УЗИ брюшной полости Наличие свободной жид-кости в брюшной полости
Диагностическая лапароскопия Более достоверный метод, который позво-ляет непосредственно обнаружить источник перитонита, наличие и характер экссудата.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Заболевания желудка и 12 п.к. (перфорация язвы) (с-м Кохера-Волковича, затёк содержимого желудка, 12 п.к.). Острый панкреатит (с-м Кохера-Волковича). Острый холецистит (подпеченочное расположение червеобразного отростка, низкое локализация желчного пузыря, увеличенная печень).
Правосторонняя почечная колика, воспалительные заболевания мочевыводящей системы (ретроцекальное, ретроперитонеальное расположение червеобразного отростка). Острый гастроэнтерит (медиальное расположение червеобразного отростка). Острый аднексит, апоплексия яичника (тазовое расположение червеобразного отростка).
Во второй половине происходит смещение купола слепой кишки вверх – перемещение болей в область правого подреберья. Растяжение мышц передней брюшной стенки: а. нивелирование симптома мышечной защиты, б. смазывание выраженности симптома Щеткина-Блюмберга.
У детей – бурная клиника, очаги деструкции уже в первые часы заболевания (подвижная слепая кишка, активное развитие воспалительного процесса). У лиц пожилого возраста – симптомы выражены менее остро, смазанная клиническая картина, чаще с задержкой стула.
Хирургическое! Противопоказание – аппендикулярный инфильтрат. В сомнительных случаях – динамическое наблюдение с записью каждые 2-4 часа, ранняя лапароскопия. Обезболивание: метод выбора – общее обезболивание.
Дьяконова-Волковича- McBurney Lennander Пирогова Срединная (средне-, нижне-, тотальная) лапаротомия. Лапароскопические доступы-проколы.
Разрез по Дьяконову-Волковичу- McBurney
Типичная – антеградная аппендэктомия (при свободном выведение червеобразного отростка в рану). Атипичная – ретроградная аппендэктомия (когда верхушка отростка не выводится в рану). Атипичная – кускованием.
Этапы доступа Рассечение апоневроза Разволокнение мышц Вскрытие брюшины
Этапы операции Выведение купола слепой кишки Выведение червеобразного отростка Перевязка брыжейки червеобразного отростка
Этапы операции Наложение кисетного шва Аппендэктомия Погружение культи отростка
Первая ЛАЭ – K. Semm (Германия) 1982 год. Показания те же, что и при традиционной аппендэктомии. Преимущества: Возможность обзорной лапароскопии органов брюшной полости и проведения диффдиагностики Минимальные размеры операционных ран ( max- 12 мм) Малая травматичность операции Возможность одновременного выполнения симультанных операций без дополнительного разреза кожи Уменьшение количества послеоперационных осложнений Минимальные болевые ощущения после операции Быстрая реабилитация больного
Схема расположения операционной бригады и точек введения троакаров при лапароскопической аппендэктомии
Этапы лапароскопической аппендэктомии
