ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Острый аппендицит – неспецифическое острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки, одно из самых распространенных хирургических заболеваний. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 человек на 1000 населения. Наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Летальность составляет 0,1-0,3 %, послеоперационные осложнения - 5-9 %.
1. рудимент; 2. миндалина кишечника (барьер); 3. выработка лимфоцитов; 4. влияет на рост организма через гипофиз; 5. влияет на перистальтику; 6. влияет на функцию вегетативной нервной системы; 7. "зрачок" брюшной полости;
1 — точка Мак Бурнея ; 2 — точка Ланца.
Червеобразный отросток — непосредственное продолжение слепой кишки. Он располагается у места слияния трех продольных лент ( тений ). Длина его колеблется в очень широких пределах. В среднем она составляет 7-10 см, но может варьировать от 0,5 до 30 см и более. В большинстве случаев аппендикс имеет брыжеечку — дупликатуру брюшины. Периваскулярно по ходу артерии червеобразного отростка в него проникают нервы — производные верхнего мезентериального сплетения.
МЕДИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ЛАТЕРАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПОДПЕЧЕНОЧНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ТАЗОВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ РЕТРОЦЕКАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
Нормальная анатомия червеобразного отростка ПИЛЕФЛЕБИТ
Варианты отхождения a. appendicis vermiformis 1 — a. ileocolica ; 2 — a. appendicis vermiformis ; 3 — ileum; 4 — appendix vermiformis ; 5 — caecum.
Патологическая анатомия червеобразного отростка ПОВЕРХНОСТНЫЙ (ПРОСТОЙ) АППЕНДИЦИТ ФЛЕГМОНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ ГАНГРЕНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ
Патологическая анатомия Катаральный — лейкоцитарная инфильтрация только слизистой оболочки. Поверхностный — образование первичного аффекта треугольной формы, основанием обращённого в просвет, лейкоцитарная инфильтрация только слизистой оболочки. В просвете кровь, лейкоциты. Флегмонозный — лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв ч.о., в том числе и серозной оболочки, в просвете кровь, лейкоциты, на серозной оболочке фибрин, лейкоциты. Флегмонозно-язвенный — лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв отростка, в том числе и серозной оболочки. Изъязвление слизистой. В просвете кровь, лейкоциты, на серозной оболочке фибрин, лейкоциты. Апостематозный — как и флегмонозный, но в стенке образуются мелкие абсцессы представленные некротизированной тканью и нейтрофильными лейкоцитами. Гангренозный — некроз стенки отростка, диффузная нейтрофильная инфильтрация, перитонит. Перфоративный — края разрыва представлены некротизированной тканью C наложением фибрина,декоцитов,эритроцитов
Этиология Теории развития аппендицита : Механическая теория или теория застоя Ангионевротическая теория-Риккер Инфекционная теория Ашоф в 1908г
Нервно-рефлекторная теория Токсико-аллергическая теория(глистная теория) Функциональная зависимость от функции Баугеновой заслонки и пилоруса Греков
это неспецифическое воспаление, непосредственной причиной развития которого являются разнообразные микроорганизмы (бактерии, вирусы, простейшие),
Предраспологающие факторы Изменение реактивности организма Особенности питания Застой содержимого ч.о Особенности строения ч.о Тромбоз сосудов
Патогенез
70%окклюзивная форма 30%неокклюзивная форма
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: Осложненный: перитонитом; аппендикулярным инфильтратом; периаппендицитом; периаппендикулярным абсцессом; абсцессами брюшной полости; забрюшинной флегмоной; пилефлебитом; абдоминальным сепсисом.
ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ: Первично хронический; Хронический рецидивирующий.
Клиническая картина Выделяют 3 фазы диспепсическую - эпигастральная симптоматика, длится от 2 до 6 часов воспалительную - подвздошная симптоматика, проявляется в течение 6-48 часов от начала заболевания; перитонеальную - происходит распространение воспалительного процесса на париетальную и висцеральную брюшину, развивается позже 48 часов от начала заболевания.
Клиника острого аппендицита Симптом Кохера
Клиника острого аппендицита
Клиника острого аппендицита Тошнота Рвота
Клиника острого аппендицита Нарушения стула
Клиника острого аппендицита Дизурические расстройства
Клиника острого аппендицита Симптом Ситковского
Клиника острого аппендицита ОСМОТР ЖИВОТА: Участие в дыхании Симметричность Наличие вздутия СИМПТОМ ИВАНОВА
Клиника острого аппендицита Симптом Воскресенского
Симптом Щеткина-Блюмберга
Симптом Ровзинга Симптом Ситковского
Симптом Бартомье-Михельсона Симптом Образцова
Симптом Крымова Симптом Думбадзе
Клиника острого аппендицита СИМПТОМЫ ЭНДОТОКСИКОЗА: Слабость Субфебрилитет Тахикардия
Клиника острого аппендицита Симптом Шиловцева
Клиника острого аппендицита Симптом Бартомье-Михельсона
Клиника острого аппендицита Симптом Ровзинга
Клиника острого аппендицита Симптом Образцова
К минимальным лабораторным исследованиям, позволяющим предположить диагноз острого аппендицита, относят: общий анализ крови общий анализ мочи определение коэффициента нейтрофилы—лейкоциты (н/л) лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа.
Лейкоцитоз характерен для всех форм острого аппендицита и не имеет патогномоничного значения, поскольку наблюдается и при других воспалительных заболеваний. Рассматривать и интерпретировать его следует только вместе с клиническими проявлениями болезни. Более весомое диагностическое значение имеет оценка лейкоцитарной формулы (наличие нейтрофильного сдвига — появление юных форм, увеличение коэффициента н/л более 4 свидетельствует о деструктивном процессе). При развитии деструктивного процесса может наблюдаться (иногда очень значительное) снижение числа лейкоцитов по сравнению с нормой при преобладании палочкоядерных нейтрофилов и других молодых форм, Это свидетельствует о выраженном напряжении работы кроветворной системы. Данный феномен получил название «лейкоцитоз потребления».
Клиника острого аппендицита
В первой половине беременности проявления острого аппендицита не отличаются от обычных его проявлений
Во второй половине беременности изменяется локализация болей и болезненности (смещение слепой кишки и червеобразного отростка увеличенной маткой). Заболевание часто начинается внезапно с появления острых болей в животе, носящих постоянный характер, тошноты рвоты. В связи с изменением локализации аппендикса боли в животе могут определяться не только в правой подвздошной области, но и правом боковом фланке живота, правом подреберье и даже в эпигастральной области. Мышечное напряжение удается обнаружить не всегда, особенно в последнюю треть беременности, из-за выраженного перерастяжения передней брюшной стенки. Из болевых приемов наибольшую диагностическую ценность представляют симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Роздольского. Лейкоцитоз при остром аппендиците у беременных в большинстве случаев 8 10 9 12 10 9 / л, часто со сдвигом влево.
Острый аппендицит у детей встречается в любом возрасте, а его особенности течения обусловлены пониженной устойчивостью брюшины к инфекции, небольшими размерами сальника, а также повышенной реактивностью детского организма. В связи с этим острый аппендицит у детей протекает тяжело, болезнь развивается быстрее, чем у взрослых, с большим процентом деструктивных и перфоративных форм.
бурное начало заболевания; высокая температура 38-40° С; схваткообразные боли в животе; многократная рвота, понос; частота пульса нередко не соответствует температуре; быстрое развитии деструктивных изменений в червеобразном отростке; выраженные симптомы интоксикации; частое развитие разлитого перитонита.
Appendix vermiformis (PNA) Особенности расположения червеобразного отростка у детей: В связи с поворотом ободочной кишки в онтогенезе, чем меньше возраст ребенка, тем выше к печени расположен червеобразный отросток
Особенности строения лимфоидного кольца («брюшной минда - лины») – Annulus lymfaticus ostii appendicis Лимфоидное кольцо формируется к 8-10 годам жизни и образует valvulae ostii appendicis
Простой (катаральный) аппендицит Флегмонозный аппендицит Гангренозный аппендицит Чем младше ребенок, тем чаще преобладают деструктивные формы воспаления
Недоразвитие большого сальника («полицейского брюшной полости»)
Снижение отграничительных свойств брюшины У детей раннего возраста преобладают распространенные формы перитонита У детей младшего возраста отсутствует хроническая форма воспаления (хронический аппендицит)
Особенности формирования аппендикуляр- ного инфильтрата у детей раннего возраста Аппендикулярный инфильтрат формируется из петель тонкой кишки, сальника, висцеральной и париетальной брюшины и организованного экссудата с фибрином Чем младше ребенок, тем более «рыхлый» инфильтрат !
Обусловлены особенностями генерализованной реакции ребенка на воспаление О.аппендицит возможен в любом возрасте Чем младше ребенок, тем более атипично проявляется острый аппендицит Часто сочетается с респираторной инфекцией Несоответствие продолжительности болезни и стадии воспаления в брюшной полости Наиболее частый признак – изменение поведения ребенка Нарушение сна Лихорадка Диспептические нарушения Нарушения стула Учащенное мочеиспускание Отсутствие симптома диссоциации пульса и температуры Особенности реакции периферической крови (может быть как гиперлейкоцитоз, так и лейкопения)
В процессе диагностики аппендицита у детей важное значение имеет первый контакт с ребенком ! Особенности осмотра ребенка: 1. Общий осмотр 2. Осмотр живота Симптом участия передней брюшной стенки в акте дыхания Форма живота Цвет кожных покровов живота Состояние мошонки и расположение яичек 3. Особенность пальпации живота Пальпация во сне Пальпация под наркозом Бимануальная пальпация Пассивное мышечное напряжение Симптом отталкивания (симптом правой ножки) Осмотр после опорожнения кишечника с помощью клизмы Чем младше ребенок, тем меньшее значение имеют апонимные симптомы. Вызывание симптомов раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) у младших детей запрещено !
Кишечная колика ОРВИ, бронхиты, пневмонии Энтеровирусные заболевания, кишечная инфекция Нефроурологические заболевания Воспалительные заболевания органов половой сферы у девочек Детские инфекции: корь, скарлатина и др. Гельминтозы
стертое течение заболевания вследствие ареактивности организма и сопутствующих заболеваний; температура чаще нормальная, подъем ее до 38 о С и выше наблюдается у небольшого числа больных боли в животе выражены незначительно; защитное напряжение мышц отсутствует или выражено слабо; быстрое развитие деструктивных, изменений в червеобразной отростке (вследствие склероза сосудов), незначительное повышение количества лейкоцитов крови, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево даже при деструктивных формах.
Хирургическое лечение По Мак-Бурнею - Волковичу - Дьяконову Операционные доступы
Хирургическое лечение По Шпренгелю Операционные доступы
Хирургическое лечение По Леннандеру Операционные доступы
Хирургическое лечение Срединная лапаротомия Операционные доступы
Все больные с установленным диагнозом острого аппендицита независимо от времени, прошедшего от начала заболевания, подлежат хирургическому лечению. Значительное промедление с операцией, даже при относительно легком течении заболевания, создает опасность тяжелых и даже смертельных осложнений. Принцип ранней операции должен быть незыблем!
Оперативное лечение не показано двум категориям больных: с хорошо отграниченным сформировавшимся аппендикулярным инфильтратом, не имеющим тенденции к абсцедированию; со слабо выраженным аппендицитом, так называемой «аппендикулярной коликой». В таком случае при наличии нормальной температуры тела, нормального содержания лейкоцитов в крови показано наблюдение за больным в течение 4-6 часов с проведением необходимых методов исследование (лабораторной, рентгенологический, инструментальный и др.).
Доступы: Косой переменный разрез в правой подвздошной области (по Мак-Бурнею, по Волковичу-Дьяконову) Парамедианный по Леннандеру Лапароскопический Срединно-срединная лапаротомия
Способы вмешательств: Типичная аппендэктомия Ретроградная аппендэктомия
Хирургическое лечение Антеградная аппендэктомия
Хирургическое лечение Ретроградная аппендэктомия
Хирургическое лечение Лапароскопическая аппендэктомия Точки введения троакаров после наложения карбоксипери-тонеума
Хирургическое лечение Лапароскопическая аппендэктомия
Хирургическое лечение Лапароскопическая аппендэктомия
NOTES – Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery Эндоскопическая транслюминальная хирургия через естественные отверстия Трансгастральный Трансвагинальный Трансректальный Чрезмочепузырный Комбинированный
Лечение острого аппендицита Дренирование брюшной полости при местном перитоните Дренирование брюшной полости при разлитом перитоните
Абсцессы брюшной полости Поддиафрагмальный Подпеченочный Межкишечный Периаппендикулярный Тазовый (Дуглас-абсцесс)
Дренирование тазового абсцесса
Острый аппендицит необходимо дифференцировать с острыми заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Это вызнано значительной вариабельностью расположения червеобразного отростка в полости брюшины, нередко отсутствием типичной клинической картины заболевания.
Острый панкреатит Острый холецистит Перфоративная язва желудка или 12-перстой кишки Острая кишечная непроходимость Нарушенная внематочная беременность Перекрученная киста или разрыв яичника Острый аднексит Болезнь Крона Перфорция дивертикула Меккеля или дивертикуллит Меккеля. Правосторонняя почечная колика Пищевая токсикоинфекция Острый мезентериальный лимфаденит Острая плевропневмония Инфаркт миокарда (абдоминальная форма)
Рентгенография ОБП УЗИ КТ Лапароскопия ! Эти методы используются в сомнительных случаях, в том числе – для дифференциальной диагностики и исключения других заболеваний, симулирующих острый аппендицит
Рентгенография ОБП дает возможность в некоторых случаях диагностировать ОА и исключить другие острые хирургическое заболевания.
Активизировать больного разрешается через 6-8 часов после операции Стол №0 в течение первых суток, затем №1 (по Певзнеру) Снятие швов на 6-7 сут. после операции Выписка из стационара осуществляется на 7-е сутки после операции
Аппендикулярный инфильтрат: с инволюцией инфильтрата через 4-6 нед. и с абсцедированием Распространенный гнойный перитонит Внутрибрюшные абсцессы (тазовый, межкишечные, поддиафрагмальный) Пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены и её притоков ) Абсцессы печени Сепсис
