Тактика диагностики и лечения острого аппендицита несколько меняются с внедрением в практику эндовидеохирургии.
Первая трансвагинальная лапароскопия ( ventroscopia) была выполнена в 1901 году российским гинекологом Д.О. Оттом. В 1949 году Bueno описал серию трансвагинальных аппендэктомий, выполняемых при помощи обычных инструментов при выполнении гистерэктомии
В 1960 году в эксперименте детский хирург А.И. Ленюшкин доказал, что культя червеобразного отростка, при лигатурном методе аппендэктомии самостоятельно погружается в слепую кишку, а число осложнений в брюшной полости статистический значимый как при погружном так и при лигатурном методе АЭ.
В 1977 г. De Kok впервые применил лапароскоп для облегчения аппендэктомии, выполняемой через минилапаротомный разрез. При этом обработка культи отростка производилась вне брюшной полости, обычным способом. В 1983 году K. Semm впервые выполнил лапароскопическую аппендэктомию по поводу хронического аппендицита (симультанно при гинекологической операции) В 1987 году К. Semm выполнил серию операций при остром аппендиците под контролем обычного лапароскопа. F. Gotz et al., в 1987 году предложили технику АЭ, которая является модификацией способа К. Semm. (Техника операции заключалась в применении видеолапароскопии, а вместо лигирования брыжеечки ЧО применялась ее биполярная коагуляция, с последующей лигатурной обработкой культи червеобразного отростка в виде наложения 1 лигатуры Рёдера)
В отечественной литературе первое упоминание о ЛАЭ при ОА встречается в 1991 году – у детей. Котлобовский В.И., Нармухамедов Ж.К., Классен А.Н. и др. Попыт - ка выполнения лапароскопической аппендэктомии у детей. // Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии: Тезисы докладов Всесоюзной научно-практической конференции. М 1992; 41-42. Дронов А.Ф., Котлобовский В.И., Поддубный И.В. Лапароскопическая аппендэтомия у детей. // Новые медицинские технологии- 1996 - Выпуск 1, М., с 52. Кригер А.Г., Череватко А.М., Фаллер А.П., Ованесян Э.Р., Шуркалин Б.К. Лапароскопическое лечение острого аппендицита.// Эндоскопическая хирургия – 1995, № 2/3, с 34-36 Лапароскопическая аппендэктомия и лигатурный метод погружения культи вот уже более 20 лет успешно применяется в детской хирургии некоторыми хирургическими коллективами.
Европейское Общество Эндоскопических Хирургов ( EAES ) уже в 2005 году признало ЛАЭ, как альтернативу традиционной АЭ, обладающую несомненными преимуществами, а так же констатировало большой интерес к этой проблеме Neugebauer E., Becker M., Buess G.F., Cuschieri A., Dauben H.P., Fingerhut A., Fuchs K.H., Habermalz B., Lantsberg L., Morino M., Reiter-Theil S., Soskuty G., Wayand W., Welsch T.h. EAES recommendations on methodology of innovation management in endoscopic surgery. // Surg Endosc [2010] 24:1594-1615.
По заключению XIX съезда Европейской Ассоциации Эндоскопических Хирургов, ЛАЭ должна являться операцией выбора при остром аппендиците Forum On The Guidelines For Laparoscopic Emergency Surgery. 19th International congress of the European Association for Endoscopic Surgery, 2011, 15-18 june, Torino, Italy. История малоинвазивной аппендэктомии
В последние годы опубликован ряд мета-анализов, включающий более ста тысяч ЛАЭ по поводу ОА, а так же сравнительных рандомизированных одноцентровых исследований Ingraham A.M., Cohen M.E., Bilimoria K.Y., Pritts T.A., Ko C.Y., Esposito T.J. Comparison of outcomes after laparoscopic versus open appendectomy for acute appendicitis at 222 ACS NSQIP hospitals. // Surgery. 2010 Oct;148[4]:625-35; discussion 635-7. Li X., Zhang J., Sang., Zhang W., Chu Z., Li X., Liu Y. Laparoscopic versus conventional appendectomy--a meta-analysis of randomized controlled trials. // BMC Gastroenterol. 2010 Nov 3;10:129. Sporn E., Petroski G.F., Mancini G.J., Astudillo J.A, Miedema B.W., Thaler K. Laparoscopic appendectomy--is it worth the cost? Trend analysis in the US from 2000 to 2005.// J Am Coll Surg. 2009 Feb;208[2]:179-85. Swank H.A., Eshuis E.J., van Berge Henegouwen M.I., Bemelman W.A. Short- and Long-Term Results of Open Versus Laparoscopic Appendectomy. // World J Surg. 2011 Apr 7. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., Ботов А.В., Гаджиев А.У., Назола В.А., Горбунов А.А., Кадиров К.М., Литвиненко А.А. Лапароскопическая аппендэктомия, 16-летний опыт. Материалы XV съезда Общества Эндоскопических хирургов России. //Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского – 2011- №1 (т.6)- с 127.
12 Динамика количества лапароскопических аппендэктомий 12 (наши данные)
БОЛЕЗНИ АППЕНДИКСА [ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА] (K35-K38) K35 Острый аппендицит K35.0 Острый аппендицит с генерализованным перитонитом K35.1 Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом K35.9 Острый аппендицит неуточнённый K36 Другие формы аппендицита K37 Аппендицит неуточнённый K38 Другие болезни аппендикса K38.0 Гиперплазия аппендикса K38.1 Аппендикулярные камни K38.2 Дивертикул аппендикса K38.3 Свищ аппендикса K38.8 Другие уточненные болезни аппендикса K38.9 Болезнь аппендикса неуточнённая
Формы острого аппендицита Катаральный Флегмонозный Гангренозный Перфоративный Осложнения: аппендикулярный инфильтрат разлитой перитонит локальные абсцессы в брюшной полости: в полости малого таза, поддиафрагмальный, межкишечный и др. забрюшинная флегмона пилефлебит
Острый аппендицит Катаральный Флегмонозный Аппендэктомия Гангренозный Перфоративный
Признаки катарального аппендицита: Легкая сосудистая инъекция (усиленный сосудистый рисунок) Некоторое утолщение червеобразного отростка Помутнение серозной оболочки отростка или её небольшая гиперемия ?
Утолщение и напряжение отростка, симптом «карандаша» Гиперемия или багровый цвет Гнойный выпот Перфорация Инфильтрация брыжейки
Катаральный Флегмонозный аппендицит Гангренозный Перфоративный аппендицит и др. Лапароскопическая аппендэктомия Катаральный аппендицит при изучении удалённых отростков встречался с частотой 1% (А.В. Сажин и соавт., 2011) Тактика при лапароскопической аппендэктомии
Структура морфологических форм острого аппендицита при лапароскопической аппендэктомии ( n=915 ) 20 (наши данные)
Острый аппендицит лапароскопия. «лапароскопия» - видеолапароскопия, выполняемая под наркозом или, в крайнем случае, под эпидуральной анестезией с внутривенной седацией. ? ?-!
«Абсолютные» тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность в стадии декомпенсации некорригированная коагулопатия. «Относительные» беременность (зависит от срока) распространённый перитонит с явлениями пареза кишечника (зависит от тяжести перитонита и от выраженности пареза кишки) наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке (зависит от количества рубцов) старческий возраст ?
Диагностическая лапароскопия Лапароскопическая аппендэктомия Лапароскопически-ассистированная аппендэктомия Лапароскопическая аппендэктомия с конверсией Отказ от лапароскопической аппендэктомии
Серьезная деструкция отростка Выраженный тифлит Перфорация у основания отростка Аппендикулярный абсцесс Другие изменения, при которых необходимо выполнение конверсии Недостаточный опыт оперирующего хирурга лапароскопически-ассистированная аппендэктомия
Осложнения при выполнении операции: Массивное кровотечение из аппендикулярной артерии при инфильтрированной брыжейке, при невозможности или неэффективности эндоскопического гемостаза Случайная перфорация тонкой кишки, купола слепой кишки, мочевого пузыря, подвздошных сосудов Прорезывание швов на культе ЧО, или интракорпоральных швов на куполе слепой кишки при погружении культи, с истечением кишечного содержимого Недостаточный опыт хирурга при необходимости ликвидации осложнений Отказ оборудования Конверсия в открытую аппендэктомию или лапаротомию
Плотный, неразделимый аппендикулярный инфильтрат Распространённый перитонит с выраженным парезом ЖКТ, требующим назоинтестинальной интубации тонкой кишки. Выявление периаппендикулярного или межкишечного абсцесса, требующего лапаротомии. Отсутствие признаков острого аппендицита на лапароскопии. Отказ от лапароскопической аппендэктомии
Соотношение лапароскопических операций к традиционным Конверсия ЛАЭ /лап. ассистированная операция - 30 (9,9 %) 27 (наши данные)
Соотношение лапароскопических операций к традиционным Конверсия ЛАЭ – 7 (3,2 %) 28 2010 год (наши данные)
Распространённый перитонит Распространённый перитонит с явлениями пареза кишечника Гангренозный аппендицит Перфоративный аппендицит Тифлит (инфильтрация купола слепой кишки) Деструктивный аппендицит с периаппендикулярным абсцессом с прорывом в брюшную полость Рыхлый аппендикулярный инфильтрат Длительные сроки от начала заболевания (более 2 суток) Избыточная масса тела (ИМТ > 36) Атипичная локализация червеобразного отростка (тазовое, подпечёночное, ретроцекальное или ретроперитонеальное расположение) Спаечный процесс в правой подвздошной области Наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке Беременность Пожилой и старческий возраст Тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность в стадии декомпенсации Некорригированная коагулопатия Худые пациенты мужского пола и молодого возраста с явной клинической картиной острого аппендицита.
«Абсолютные» тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность в стадии декомпенсации некорригированная коагулопатия. «Относительные» беременность (зависит от срока) распространённый перитонит с явлениями пареза кишечника (зависит от тяжести перитонита и от выраженности пареза кишки) наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке (зависит от количества рубцов) старческий возраст.
Распространённый перитонит Гангренозный аппендицит Перфоративный аппендицит Тифлит (инфильтрация купола слепой кишки) Деструктивный аппендицит с периаппендикулярным абсцессом с прорывом в брюшную полость Рыхлый аппендикулярный инфильтрат ( I-II степени) Спаечный процесс в правой подвздошной области Длительные сроки от начала заболевания (более 2 суток) Избыточная масса тела (ИМТ > 36) Атипичная локализация червеобразного отростка (тазовое, подпечёночное, ретроцекальное или ретроперитонеальное расположение) Худые пациенты мужского пола и молодого возраста с явной клинической картиной острого аппендицита
Аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции; Периаппендикулярный абсцесс, выявленный до операции;
Что делать, если на лапароскопии выявляется плотный, неразделимый двумя инструментами аппендикулярный инфильтрат или аппендикулярный абсцесс?
Приказ департамента здравоохранения г.Москвы от 22.04.2005 № 181 "О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебных учреждениях департамента здравоохранения города Москвы" (вместе с "инструкцией по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости"). 2,5 абзаца Приказ департамента здравоохранения г.Москвы от 13.04.2011 № 320 «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы (вместе с "инструкцией по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости") 4,5 абзаца
« Решающим диагностическим методом является лапароскопия. В любых сомнительных случаях выбор лечения решается в пользу операции. При невозможности применения дополнительных методов исследования, а также при наличии перитонеальных признаков и симптомов интоксикации показано оперативное вмешательство с использованием срединно-срединной лапаротомии с последующим расширением вверх или вниз в зависимости от обнаруженной патологии». «Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах острого аппендицита, особенно у детей, беременных женщин и лиц старческого возраста, решается индивидуально с участием анестезиолога. Местная анестезия используется как исключение ».
«…В качестве заключительного этапа диагностики возможно выполнение диагностической лапароскопии, которая, при выявлении острого аппендицита, может быть трансформирована в лапароскопическую аппендэктомию. Учитывая это обстоятельство, лапароскопию необходимо выполнять под общим обезболиванием бригадой хирургов, с использованием эндоскопического оборудования ».
«Однако, выполненная с диагностической целью видеолапароскопия может перейти в лечебное пособие в случае неосложненного острого аппендицита. Противопоказанием для лапароскопической аппендэктомии является распространенный перитонит, аппендикулярный инфильтрат». «При наличии видеолапароскопического оборудования и квалифицированного медицинского персонала возможно выполнение лапароскопической аппендэктомии ». «Противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии являются: тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, распространённый перитонит, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, грубый рубцовый процесс на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесённых операций, выраженный воспалительная инфильтрация брыжейки отростка или купола слепой кишки ».
«При простом (катаральном) аппендиците, независимо от наличия выпота, показана дополнительная ревизия: осматривается дистальный отдел подвздошной кишки на предмет воспаления Меккелева дивертикула или мезаденита».
«При простом (катаральном) или флегмонозном аппендиците с наличием местного реактивного выпота, или без такового, выполняется типичная (антеградная или ретроградная) аппендэктомия через доступ в правой подвздошной области».
Утешев Н.С. Острый аппендицит. М., Медицина, 1975г. 11.1% катаральных форм Калитиевский П.Ф. Болезни червеобразного отростка. М., Медицина, 1970. 21.9% простых форм Кригер А.Г., Фёдоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит. М., Медпрактика, 2002. До 30% простых форм Симонян К.С. Спаечная болезнь. М., Медицина, 1967. 30-50% не деструктивных форм Колесов В.И. Острый аппендицит. 1959. до 50% простых форм Савельев B.C. и соавт. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М., 2004. до 30% простых форм
Возможности однопрокольной лапароскопии при лечении острого аппендицита. Егиев В. Н. и соавт., Москва, 2011. 6% Лапароскопическая аппендэктомия, 16 - летний опыт. С.А. Афендулов и соавт. Тамбов, Липецк, 2010. 0% Использование эндовидеохирургии в практике муниципального учреждения здравоохранения. Курдо С.А. и соавт., Реутов, 2010. 2,3% 15-летний опыт лапароскопических операций. Черкасов М.Ф. и соавт., Ростов-на-Дону, 2011. 25% Эндовидеохирургия - удел крупных центров? Гофман В.Н. и соавт., Ст. Калининская, Краснодарский край, 2010. В 2 раза меньше катаральных форм Видеолапароскопия в лечении пациентов с острым аппендицитом. Иванюгин В.А. и соавт., Реутов, 2010. 7,1% Концепция малоинвазивной хирургии острого аппендицита. Сажин А.В. И соавт., Москва, 2010. 1% Альтернативная методика лапароскопической аппендэктомии. Прибыткин А.А. и соавт., Смоленск, 2010. 11,7% Сравнительный анализ эндовидеохирургических и патоморфологических данных при диагностике острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка. Уханов А.П. и соавт., Великий Новгород, 2010. У 50,0 % больных при лапароскопической ревизии имелась гипердиагностика
«При обнаружении рыхлого аппендикулярного инфильтрата выполняется аппендэктомия с санацией и дренированием подвздошной ямки. При плотном аппендикулярном инфильтрате, выявленном во время операции, аппендэктомия недопустима. В брюшную полость вводят 3-4 изолирующих тампона ». «В случае, если при лапароскопии выявляется плотный аппендикулярный инфильтрат, выполняется дренирование брюшной полости. В дальнейшем проводится антибактериальная терапия, направленная на резорбцию инфильтрата».
«При сформированном периаппендикулярном абсцессе производят из местного доступа под наркозом вскрытие гнойника, и его полость дренируется двухпросветной трубкой и изолирующими тампонами». «При наличии секвестрированных участков отростка и/или брыжейки производится их удаление. Рекомендуется дальнейшее лечение проводить под контролем УЗИ».
«Допустимо сочетание хирургического и лапароскопического вмешательства при деструктивных формах аппендицита, осложненных диффузным или разлитым перитонитом. При этом, выполняется традиционная аппендэктомия из разреза по Волковичу-Дьяконову и лапароскопическая санация брюшной полости физиологическим раствором с добавлением антисептиков. При необходимости выполняются санационные релапароскопии ».
«После лапароскопической аппендэктомии выписка может осуществляться на 4-5 сутки».
« Видеолапароскопическая аппендэктомия не имеет значительных преимуществ перед традиционным способом».
Снижение частоты «напрасных» аппендэктомий. Снижение частоты диагностических ошибок. Снижение частоты послеоперационных раневых и лёгочных осложнений. (Ingraham AM, Cohen ME, Bilimoria KY, Pritts TA, Ko CY, Esposito TJ. // Comparison of outcomes after laparoscopic versus open appendectomy for acute appendicitis at 222 ACS NSQIP hospitals. // Surgery. 2010 Oct;148[4]) Быстрая активизация больных. Благоприятный косметический эффект, особенно, у пациентов с избыточной массой тела. Более удобное выполнение аппендэктомии при атипичном расположении червеобразного отростка. Уменьшение времени операции на этапе отработанных лапароскопических навыков.
Увеличение частоты внутрибрюшных инфекционных осложнений. (Ingraham AM, Cohen ME, Bilimoria KY, Pritts TA, Ko CY, Esposito TJ. // Comparison of outcomes after laparoscopic versus open appendectomy for acute appendicitis at 222 ACS NSQIP hospitals. // Surgery. 2010 Oct;148[4]) Удлинение времени операции на этапе освоения лапароскопической техники. Износ дорогостоящего оборудования. Необходимость соблюдения МЭСов.
Бóльшая стоимость операции
1. Лапароскопия 2-3. Ревизия брюшной полости, введение троакаров 4-5. Выведение и мобилизация червеобразного отростка 6. Аппендэктомия 7. Погружение культи отростка (по показаниям) 8. Окончательная санация брюшной полости 9. Дренирование 10. Десуффляция, ушивание ран
Видеолапароскопия выполняется под наркозом или, в крайнем случае, под эпидуральной анестезией с внутривенной седацией (у беременных пациенток), с учётом размеров матки. Лапароскопия выполняется через горизонтальный (полулунный) разрез над пупком (в области пупка), а не в точках Калька, с использованием иглы Вереша. При наличии пирсинга в пуке – выполняется полулунный разрез под пупком или с иссечением канала. Особенности выполнения лапароскопии
При наличии перенесённых ранее на органах брюшной полости операций не в области средней линии (холецистэктомия, спленэктомия), или нижнесрединной лапаротомии, верхний край которой заканчивается в нескольких сантиметрах от пупка, лапароскопия выполняется обычным способом, с использованием иглы Вереша. При наличии лапаротомного рубца выполняется открытая лапароскопия в стороне от рубца (1-2 см) на уровне пупка. При этом требуется ассистент. Выполнение открытой лапароскопии по рубцу не правильно. При необходимости вводится дополнительный 5-мм манипулятор Особенности выполнения лапароскопии
Изменение положения троакаров
При обоснованном подозрении на наличие гинекологической патологии, целесообразно вводить дополнительный 5-мм манипулятор в левой подвздошной области. При подозрении на отсутствие острого аппендицита и другой патологии, желательно вводить 5-мм манипулятор в зоне роста волос над лонным сочленением (под строгим контролем лапароскопа!) или в правом подреберье. Введение дополнительного манипулятора
При выполнении лапароскопии червеобразный отросток обязательно должен быть осмотрен полностью, от основания до верхушки! При наличии спаечного процесса в правой подвздошной области необходимо рассечь сращения ножницами без коагуляции для осмотра червеобразного отростка При отсутствии патологии в червеобразном отростке после этого, его удаление не требуется.
«При лапароскопической аппендэктомии брыжейка отростка по частям коагулируется с использованием биполярной коагуляции и пересекается. Основание отростка перевязывается тремя лигатурами с формированием простых узлов или петлей Рёдера. Между двумя дистальными лигатурами червеобразный отросток пересекается, культя обрабатывается Йодом или спиртом, затем отросток извлекается через троакар или в эндоконтейнере». Мобилизация отростка
Монополярная коагуляция Биполярная коагуляция Harmonic Scalpel Liga Sure, Enseal и аналоги Перевязка лигатурой у основания Преимущества Недостатки
Мобилизацию мы выполняем диссектором Мобилизация отростка при неинфильтрированной брыжейке должна производиться вдоль стенки отростка. При инфильтрированной брыжейке отростка последняя должна быть удалена вместе с отростком или отдельно от него. Оставшаяся инфильтрированная брыжейка отростка – высокий риск развития послеоперационного инфильтрата Мобилизация отростка
Мобилизация ретроперитонеального отростка наиболее удобно выполнять при помощи монополярной коагуляции или аппарата Harmoni с Scalpel, имеющего острую рабочую часть. При мобилизации необходимо помнить о повышенной вероятности ожога прилежащих органов (купол слепой кишки, подвздошные сосуды, правый мочеточник) и держать в поле зрения всю металлическую часть диссектора Для рассечения брюшины допускается применение эндоскопического крючка Мобилизация отростка
Используются 2 петли Рёдера Используются 3 петли Рёдера Используются металлические клипсы Используется экстракорпоральный узел Используется сшивающий аппарат НЕ ДОПУСКАЕТСЯ Использование аппарата Liga Sure для аппендэктомии (но не для мобилизации)
Для формирования петли мы использует полигликолид 0 или 2/0 Можно использовать любую рассасывающуюся плетёную нить Количество узлов на петле соответствует рекомендациям для открытой хирургии: 5-6 Две петли должны накладываться одна на другую, во избежания формирования замкнутой полости между ними Длина остающейся культи должна составлять 5 мм от купола слепой кишки
Погружение интракорпоральным швом по показаниям: Серьезная деструкция, инфильтрация основания отростка Выраженный тифлит Перфорация у основания отростка Другие изменения, при которых имеется риск осложнений, связанных с несостоятельностью культи. Погружение интракорпоральным швом во всех случаях Без погружения (конверсия или лапароскопически – ассистированная операция)
При необходимости погружения культи отростка применяется кисетный (или Z -образный шов) Применяется нить 3/0, 4/0 (желательно рассасывающийся монофиломент) Погружение культи отростка
Обработка культи отростка р-ром Йода или спиртового хлоргексидина и бережная коагуляция выступающей слизистой оболочки культи. При наличии гнойного выпота брюшная полость санируется и осушается. Дренирование брюшной полости выполняем по показаниям.
Благодарю за внимание.
