Н әлдібекова Айзат ОМ,042-2. ҚР Денсаулық сақтау министрілігі С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ Ұлттық Медицина университеті Министерство здравоохранения РК Казахский Национальный Медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова 2013г
Введение Этиология и патогенез Эпидемиология Симптомы Диагностика Лечение Прогноз Неонатальная болезнь Грейвса Использованная литература План
РЕГУЛЯЦИЯ СИНТЕЗА ГОРМОНОВ В ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-ТИРЕОИДНОЙ СИСТЕМЕ ГИПОТАЛАМУС ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА АДЕНОГИПОФИЗ - - + дофамин тиролиберин соматостатин - соматотропный гормон + тиреотропный гормон - Т 3, Т 4 - глюкокортикоиды + эстрогны - + - стимулирующий эффект - тормозящий эффект
Название " Болезнь Грейвса " ведет свою историю еще с 1835 года, когда ирландский врач Роберт Грейвс описал заболевание у нескольких пациентов в Лондонском медицинском журнале. Хотя первые данные о болезни встречаются в работах Калеба Пари 10 лет до этого. В Европе заболевание более известно по имени немецкого врача общей практики из Мерзебурга, Карла фон Базедова Введение
БОЛЕЗНЬ ГРЕЙВСА - Системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору ТТГ, клинически проявляющееся поражением ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией: Эндокринной офтальмопатией, притебальной микседемой, акропатией.
Этиология В 1956 году Adams and Purvesвыделили из сыворотки крови пациентов с болезнью Грейвса фактор, который вызывал гиперстимуляцию щитовидной железы подопытных животных. Этот фактор походил на ТТГ, но обладал значительно большим периодом полувыведения. Поэтому он был назван длительно действующим стимулятором щитовидной железы (LATS). В1964году, Krissи его коллеги доказали, что LATS является иммуноглобулином и его действие нейтрализуется экстрактом щитовидной железы. Так было доказано, что LATS является антителом. Последующие эксперименты показали, что антитело было направлено против рецептора ТТГ на поверхности клеток фолликулярного эпителия. Антитела к рецептору ТТГ были разделены на стимулирующие (TSI, TSAb )и блокирующие (TBII, TBIA)рецептор
Этиология и патогенез болезни Грейвса
Эпидемиология Женщины болеют в 10 раз чаще чем мужчины, в большинстве случаев между 20 и 50 годами. Распространенность в целом в регионе с нормальным потреблением йода -2% женщин. Частота новых случаев БГ: 3на 1000 женщин в год.
НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ ПРИ ГИПЕРТИРЕОЗЕ ПОВЫШЕНИЕ ОСНОВНОГО ОБМЕНА АКТИВАЦИЯ КАТАБОЛИЗМА БЕЛКА ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ АЗОТИСТЫЙ БАЛАНС УСИЛЕНИЕ ЛИПОЛИЗА, МОБИЛИЗАЦИЯ ЖИРА ИЗ ДЕПО АКТИВАЦИЯ ОБМЕНА ХОЛЕСТЕРИНА ГИПОХОЛЕСТЕРИНЕМИЯ ТОРМОЖЕНИЕ ГЛИКОГЕНЕЗА УСИЛЕНИЕ ГЛИКОГЕНОЛИЗА
Диагностика К диагностическим критериям диффузного токсического зоба относят: Лабораторно подтвержденный тиреотоксикоз (уменьшение ТТГ, увеличение Т4 и/или ТЗ). Эндокринную офтальмопатию (60-80 % случаев). Диффузное увеличение объема щитовидной железы (60-70 %). Диффузное усиление захвата 99m Tc по данным сцинтиграфии щитовидной железы. Повышенный уровень антител к рецептору ТТГ.
Диагностика 1. Гормональное исследование крови 2. Определение антител – подтверждение аутоиммунной природы заболевания. 3. Выполнить УЗИ щитовидной железы. 4. В некоторых случаях врач может назначить исследование – сцинтиграфию щитовидной железы. 5. При наличии эндокринной офтальмопатии, экзофтальма выполняется УЗИ глазницы или магнитно-резонансная или компьютерная томография области глазниц.
Основные клинические проявления Тахикардия Суправентрикулярные аритмии Сердечная недостаточность Похудение на фоне повышенного аппетита Мышечная слабость Тремор Раздражительность Плаксивость Глазные симптомы тиреотоксикоза Эндокринная офтальмопатия Потливость
Симптомы
метимазол Лечение Тиреостатические препараты пропилтиоурацил тиомочевина
Преимущества метимазола( тиамазол ): Быстрое накопление и блокирование щитовидной железы Длительное выведение, возможность приема один раз в сутки Меньшая стоимость Терапия при непереносимости метимазола, а также у беременных (хотя степень доказательности данной рекомендации является низкой)
Влияние длительности тиреостатической терапии на вероятность рецидива RittmasterR. S. et al. J Clin Endocrinol Metab., 1998. -V. 83. P. 814-818.
Увеличение длительности тиреостатической терапии свыше 18 месяцев не приводит к значимому снижению вероятности рецидива тиреотоксикоза В настоящее время нет данных о преимуществах использования более высоких доз тиреостатиков с точки зрения достижения ремиссии заболевания. Вместе с тем, более высокая доза препарата может приводить к большей частоте возникновения побочных эффектов
Первое определение уровня гормонов следует производить через 2-3 месяца после отмены тиреостатической терапии, при сохранении эутиреоидного состояния последующие исследования производить с интервалом в 6 месяцев до 1,5-2 лет, и далее -ежегодно
Проведение терапии радиоактивным йодом. Механизм действия радиоактивного йода 131I в растворе или капсуле, после перорального приема захватывается щитовидной железой бета -излучение интенсивный радиационный тиреоидит прогрессирование фиброза атрофия фолликулов потеря возможности захвата йода и синтеза гормонов Потеря функции развивается в течение 6-8 недель
Цели РЙТ у пациентов с болезнью Грейвса Высокая доза: достижение гипотиреоза -120 ~ 160 мкКи /г -излечение в90 %случаев Низкая доза: достижение эутиреоза -высокая частота рецидивов (до 70 %) -у многих пациентов развивается субклинический тиреотоксикоз -переход эутиреоза в гипо-2-3 % в год -рост тиреоидного остатка -рецидив
Высокие дозы I131 предпочтительны •при проведении повторной терапии радиоактивным йодом •у пациентов с высоким риском лечения при желании избежать повторной терапии (например, при наличии патологии сердца) •предшествующее лечение тиреостатиками
РЙТ и беременность Беременность нельзя планировать ранее 6 месяцев после лечения (необходимо быть уверенным в отсутствии рецидива тиреотоксикоза) Оптимальный срок планирования беременности –1,5-2 года после РЙТ При возникновении беременности на сроке 0-6 месяцев после РЙТ –сохранить беременность (риск возникновения генетического дефекта –0,005%, т.е. не выше обычного риска спонтанных мутаций)
Показания к хирургическому лечению Отказ от проведения терапии радиоактивным йодом Невозможность проведения терапии по социальным причинам Наличие противопоказаний к проведению РЙТ (например, беременность) Наличие компрессионных симптомов Наличие косметического дефекта Наличие узлов в ЩЖ, подозрительных в отношении их злокачественного строения
Осложнения хирургического лечения Риск повреждения возвратного нерва –от 0,3% до 1-2 % (в неспециализированных центра –до 10-15%) Риск повреждения наружной ветви верхнего гортанного нерва –до 2-3% Риск постоянного гипопаратиреоза –1-2% Риск кровотечения –до 0.5 -1% Риск инфицирования –до 0.5 -1%
Объем оперативного лечения Субтотальнаярезекция щитовидной железы ( гемитиреоидэктомия+ субтотальная резекция другой доли) –операция по Е.С. Драчинской, Dunhill procedure Субтотальная резекция обеих долей ЩЖ по О.В. Николаеву Субтотальная резекция обеих долей ЩЖ с оставлением ткани у верхнего полюса Тиреоидэктомия
Тиреоидэктомия или субтотальная резекция? Одинаковая частота возникновения пареза возвратного нерва (0.7% -0.9%) Одинаковая частота возникновения транзиторной гипокальциемии (9.6% -7.4%) Одинаковая частота возникновения постоянного гипопаратиреоза (0.9% -1.0%) После тиреоидэктомии рецидивы тиреотоксикоза не встречаются Частота возникновения рецидивов после субтотальной резекции –7.9% При субтотальной резекции невозможно точно определить оптимальный объем оставляемой ткани ЩЖ –у 70% пациентов развивается гипотиреоз
Неонатальная болезнь Грейвса Риск повышен при наличии высоких титров АТ к рТТГ матери Гипертиреоз плода развивается в течение второй половины беременности Симптомы проявляются сразу после рождения или с задержкой до 10 дней Длительность заболевания зависит от титра АТ к рТТГ матери Продолжительность заболевания от 6 недель до 3 месяцев, однако иногда может длиться до 1 года
Прогноз Благоприятный при достижении стойкого эутиреоза. Вероятность излечения после курса тиреостатической терапии-25%-50%. Постоянная заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов после применения радикальных методов.
Использованная литература Балаболкин, М.И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний Текст.: руководство / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, В. М. Креминская. М.: Медицина, 2002.-751 с. Ветшев, П.С. Заболевания щитовидной железы Текст.: метод, рекомендации / П.С. Ветшев, Г.А. Мельниченко, Н.С. Кузнецов и др. // Серия Интеллектуалоёмкие технологии / Под ред. И.И. Дедова,-М., 1996. 160 с Йен, С.С.К. Щитовидная железа и репродукция Текст. / С.С.К. Йен, Р.Б. Джаффе // Репродуктивная эндокринология: пер. с англ. -М.: Медицина, 1998. С. 587-612. Кеттайл, В.М. Патофизиология эндокринной системы: пер. с англ. Текст. / В.М. Кеттайл, Р.А. Арки. Санкт-Петербург: Невский Диалект, М.: БИНОМ, 2001.- 84 с.
