Кубанский государственный медицинский университет Кафедра болезней уха, горла и носа
воспаление слизистой оболочки среднего уха среднее ухо – это барабанная полость, слуховая труба, пещера и ячейки сосцевидного отростка
Только в США ежегодно на лечение больных ОСО расходуется 3,5 миллиарда $ Основной повод обращения к педиатру второй по частоте диагноз у детей после ОРВИ причина каждого четвертого обращения к врачу детей первого года жизни самый частый диагноз у детей с температурой к трем годам жизни средний отит переносят 80% детей Рецидивирующее заболевание Более трети детей переносят 6 или более эпизодов к семилетнему возрасту Фактор возникновения антибиотикорезистентных бактерий Тимпанотомия 2-ое по частоте хирургическое вмешательство проводимое детям
Люди с древности страдали от заболеваний среднего уха У египетских мумий (2600 лет) обнаружены барабанной перепонки и признаки мастоидита В рукописях древних иранцев (государство Вавилон) имеются свидетельства болезней среднего уха (1900 – 800 лет до н.э)
Выздоровление наступало в результате спонтанной перфорации барабанной перепонки самопроизвольной эвакуации гноя через слуховую трубу миринготомии (парацентеза) Основная причина госпитализации детей (27%) Мастоидит и внутричерепные осложнения были обычным вариантом исхода
Острый быстрое начало и развитие симптомов – менее 3 недель Подострый - 3 нед. - 3 мес. Хронический – 3 мес. и более
Увеличение заболеваемости? Увеличение ОСО у детей старше 28 недель 2/3 детей 1 года жизни имеют эпизод ОСО 1/2 детей до 3-х лет имеет более 3 эпизодов ОСО Наиболее значительный подъем заболеваемости ОСО встречается 6 - 11 мес. второй – менее значительный пик заболеваемости приходится на возраст 4-5 лет
Дети посещающие детские дошкольные учреждения болеют чаще Заболеваемость выше в садах с большим количеством детей Прямая зависимость от инфекций ВДП max – зимой, снижение – весной, min – летом Имеется генетическая предрасположенность Обратная зависимость между продолжительность кормлением грудным молоком Пассивное курение повышает заболеваемость
Повышают риск заболеваемости ОСО Аномалии лица повышают заболеваемость Дисфункция ресничек (синдром Картагенера) Врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния Аденоиды Синуситы Назогастральная / назотрахеальная интубация
Посев из барабанной полости при ОСО: Streptococcus pneumoniae - 43%; Moraxella catarrhalis - 24%; Haemophilus influenzae - 24%.
Тубогенный - наиболее частый Транстимпанальный - через б / п при травмах Гематогенный - при инфекционных заболеваниях - гриппе, скарлатине, тифе. Ретроградный - из полости черепа по преддверно-улитковому и лицевому нервам (например при менингите) из ячеек сосцевидного отростка при первичных мастоидитах
Среднее ухо представляет собой систему из 3-х полостей слуховая труба барабанная полость пещера и ячейки сосцевидного отростка Слуховая труба соединяет среднее ухо с носоглоткой ее просвет имеет форму песочных часов обычно она закрыта Воздух в полостях среднего уха ( при не поврежденной б / п ) препятствует попаданию содержимого из носоглотки О 2 ↓ СО 2 и N 2 ↑
I - столбчатая II - бокаловидная III- базальная IV - реснитчатая Все полости среднего уха выстланы мерцательным эпителием Количество реснитчатых клеток в сторону антрума уменьшается Мукоцилиарный транспорт направлен к устью слуховой трубы
Острый средний отит практически всегда возникает после перенесенного острого респираторного заболевания Угнетение мукоцилиарного клиренса Обструкция слуховой трубы Нарушение газового состава Выброс медиаторов воспаления Кровенаполненность капилляров, отек и инфильтрация слизистой оболочки среднего уха полиморфноядерными лейкоцитами Усиление иммунного ответа Гнойный выпот Эрозия слизистой оболочки Образование грануляций Нарушение дренаж а и вентиляции полостей среднего уха Увеличение количества бокаловидных клеток Фиброзм и / или вовлечение в воспалительный процесс костной ткани
Доперфоративная Перфоративная Репаративная
Транссудат превращается в экссудат, его количество увеличивается Нарастает давление экссудата на барабанную перепонку В ней нарушается кровообращение и возникает некроз Некротизированный участок выпадает и образуется перфорация с гноетечением
Давление в барабанной полости снижается, исчезают боли Содержимое постепенно эвакуируется через перфорацию и слуховую трубу
Прекращение гноетечения Перепонка регенерирует и перфорация закрывается Восстанавливается только эпидермис и слизистая оболочка, средний слой не восстанавливается На месте перфорации остается рубец Иногда отложение солей – меловые пятна В ряде случаев экссудат в среднем ухе полностью не рассасывается, могут образовываться спайки между слизистой оболочкой барабанной полости, барабанной перепонкой, слуховыми косточками. Это может приводить к стойкому снижению слуха
Боль в ухе Снижение слуха (кондуктивный тип) Шум в ухе Боль при пальпации сосцевидного отростка Нарушение общего состояния (температура, слабость)
Гноетечение из уха Стихание болей, улучшение состояния
Сохраняется снижение слуха
Отоскопия (отомикроскопия) Отоэндоскопия Акуметрия (исследование речью) Камертональные методы исследования Тональная аудиометрия Тимпанометрия Ретгенологическое исследование височных костей (компьютерная томография в двух проекциях)
Полное выздоровление с восстановлением нормальной отоскопической картины и слуховой функции. Развитие адгезивного процесса в ухе без перфорации барабанной перепонки или образование сухой перфорации. В обоих случаях имеет место понижение слуха. Переход в хроническую форму - хронический гнойный средний отит. Возникновения осложнений - мастоидита, лабиринтита, менингита, абсцесса мозга, тромбоза синусов твердой мозговой оболочки, сепсиса
Средние гнойные отиты при инфекционных заболеваниях (грипп, корь, скарлатина)
Гематогенный путь Чаще двусторонний Морфологически – некроз и отторжение слизистой среднего уха и слуховых косточек Обширное разрушение барабанной перепонки В «доантибиотиковую» эру иногда происходила даже секвестрация ушного лабиринта. Некротическое поражение лабиринта сопровождается стойким выключением слуха и функции вестибулярного аппарата.
Зависит от стадии Восстановление функции слуховой трубы Подавление инфекции Симптоматическая терапия
Сосудосуживающие капли в нос Системные деконгестанты
Промывание наружного слухового прохода и б/п дезинфицирующими растворами (3%р-р перекиси водорода, р-р борной кислоты, р-р мирамистина); Закапывание препаратов с целью воздействия на воспалительный процесс слизистой б/п (кроме спиртового р-ра борной кислоты и других спиртов, препаратов, содержащих аминогликозиды).
Неосложненные ОСО амоксициллином в суточной дозе 80 мг/кг, в три приема в день. Такой режим приводит к бактериологическому излечению 85-90% детей с ОСО и позволяет избежать применения антибиотиков широкого спектра действия. Традиционным антибиотиком выбора для лечения ОСО в большинстве стран является амоксициллин (20-40 mg / kg / d ). Оптимальная длительность терапии амоксициллином - 10 дней. Увеличение срока лечения до 20 дней не предотвращает возникновения рецидивов и не рекомендуется, если после 10 дней лечения у ребенка нет симптомов. При аллергии к бета-лактамам показаны макролиды - erythromycin (50 mg / kg / d ). При резистентной флоре - amoxicillin - clavulanate (20-40 mg / kg / d ).
Имеются разногласия - лечить ли всех детей антибиотиками? Спонтанное излечение отита, без антибиотиков, наступает у 70-80% детей, но невозможно сказать, у какого ребенка наступит выздоровление, а у какого возникнут осложнения. Следовательно, есть два пути: либо рутинно назначать аб всем детям (повышение цены лечения и риск бактериальной резистентности) либо выжидать 2-3 дня (за это время будет положительная динамика у детей, которые могут справиться с отитом без аб), но это влечет повышенную тревожность родителей, прогрессирование инфекции и необходимость в повторной консультации). Отсрочка начала лечения неприемлема у детей, склонных к рецидивам ОСО - у них каждый отит нужно лечить аб
Другой вопрос - насколько эффективна антибиотикотерапия? Рутинное назначение аб при Осо оправдано тем, что это снижает риск таких осложнений, как мастоидит и менингит. Однако, нет окончательных доказательств этого утверждения. Более того, статистически не доказано, что такое лечение снижает длительность симптомов и частоту рецидивов. Однако, недавно было показано, что частота снижения слуха через 3 месяца после инфекции меньше у детей, получавших аб.
Примером другого подхода к проблеме служит рутинная практика в Нидерландах и Исландии, где дети с ОСО лечатся только сосудосуживающими каплями в нос и анальгетиками, а антибиотики назначаются только при неэффективности такого лечения в течение 2-3 дней. Проведеное в Нидерландах исследование показало, что при такой стратегии из 4860 пролеченных детей только у двоих возник мастоидит и ни у одного - менингит, и оба ребенка с мастоидитом были легко вылечены амбулаторной антибиотикотерапией. В Нидерландах такая стратегия привела к меньшей резистентности микробов к антибиотикам, в сравнении с другими европейскими странами. После внедрения этой стратегии в Исландии, процент пенициллино-устойчивых пневмококков снизился и там.
Обычно при остром течении перфорация наступает на второй-третий день. Если при соответствующем лечении держится сильная боль в ухе, высокая температура тела и другие проявления общей интоксикации, а барабанная перепонка выпячена и имеется болезненность при надавливании на сосцевидный отросток, но перфорация не наступает, то на 4-5 день заболевания совершенно необходимо дать выход гною при помощи прокола или разреза барабанной перепонки, т. е. произвести парацентез. Своевременно произведенный парацентез не только избавляет пациента от сильной боли, но и способствует скорейшему разрешению воспалительного процесса, уменьшению общих явлений интоксикации, профилактике мастоидита и нормализации слуховой функции. Барабанная перепонка после парацентеза заживает лучше, чем после спонтанного прободения. Парацентез чаще применяют у детей, т. к. детская перепонка (особенно в грудном возрасте) толще и больше сопротивляется прободению, чем у взрослых, а общие симптомы (температура, боли, менингизм) бывают выражены резче. Прокол или разрез барабанной перепонки производят в ее задних и нижних квадрантах специальной копьевидной иглой, которая называется парацентезной. Мы рекомендуем производить парацентез после меатотимпональной анестезии 2% раствором новокаина или лидокаина. Манипуляцию желательно выполнять под контролем увеличительной оптики.
Образование стойкой перфорации барабанной перепонки Переход в хроническую стадия хронического гнойного среднего отита Развитие адгезивного процесса Возникновение осложнений – гнойного мастоидита, лабиринтита, менингита, абцесса мозга, мозжечка, синустромбоза и сепсиса.
Мастоидит - это заболевание сосцевидного отростка, сопровождающее поражением не только слизистой оболочки его клеток, но и вовлечением в патологический процесс костной ткани. О дно из наиболее частых осложнений острого гнойного воспаления среднего уха Обычно наблюдается вторичный мастоидит как осложнение острого отита. Мастоидит чаще всего развивается на исходе острого отита у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка.
Патологанатомически при мастоидите имеют место: Воспаление слизистой оболочки клеток сосцевидного отростка, заполнение их серозно-гнойным экссудатом Остеит - вовлечение в патологический процесс костных перемычек между клетками, которые в дальнейшем разрушаются, расплавляются Образование полости заполненной гноем - эмпиема отростка МАСТОИДИТ
Высокая вирулентность инфекции. Понижение резистентности организма вследствие различных хронических заболеваний (диабета, пилонефрита и др.). Затрудненный отток из барабанной полости. Блок адитуса, препятствующий оттоку экссудата из антрума. Нерациональное лечение острого среднего отита.
Формы: Первичный, когда процесс возникает сразу в сосцевидном отростке (при травмах, сепсисе, сифилисе, туберкулезе); Вторичный – как следствие острого гнойного среднего отита. Этиология: 52% - полифлора (синегнойная палочка, стрептококк, протей и др.) 48% - разновидности стафилококка.
Экссудативная (при сохранении ячеек в сосцевидном отростке и заполнении их экссудатом) Пролиферативно-деструктивная (разрушение костной структуры сосцевидного отростка, расплавление коркового слоя и прорыв гноя в субпериостальное пространство) Продуктивная (формирование осложненных ситуаций в близлежащих областях).
СИМПТОМЫ И ТЕЧЕНИЕ. На исходе острого отита (через 2-3 недели от его начала) вновь отмечается подъем температуры, ухудшение самочувствия, появление головной боли пульсирующего характера, изменения в периферической крови и моче. Кроме того, появляется боль в области сосцвидного отростка (самопроизвольная или при пальпации), чувство пульсации в ухе, припухание и пастозность кожи в области сосцевидного отростка, сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины кпереди. При отоскопии отмечается усиление гноетечения, пульсация гноя, барабанная перепонка выглядит застойной, медно-красного цвета. Имеется очень ценный объективный симптом при отоскопии - нависание задне-верхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. Этот симптом обусловлен периоститом передней стенки сосцевидного отростка и антрума.
Абсолютные признаки мастоидита : субпериостальный абцесс с оттопыриванием ушной раковины; обильный «сливкообразный» гной с неприятным запахом в наружном слуховом проходе; нависание задне-верхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. более выраженный характер тугоухости Дополнительные симптомы мастоидита : длительное «вялое» течение среднего отита; явления общей интоксикации Окончательный диагноз ставится после рентгенологического исследования височных костей с двух сторон (по Шуллеру)
Консервативное лечение только при первой стадии мастоидита (экссудативной) или в качестве предоперационной подготовки. Хирургическое более чем в 90% случаев Абсолютным показанием является субпериостальный абцесс, парез n.facialis, лабиринтит или внутричерепные осложнения. Антротомия (при антритах) Мастоидотомия Мастоидэктомия
Верхушечно-шейные мастоидиты (Орлеанского, Бецольда, Мурэ, Чителли) Сквамит Зигоматицит Петрозит
При петрозите в воспалительный процесс вовлекаются клетки верхушки сосцевидного отростка. Особенности клинического течения : Триада Градениго : острый гнойный средний отит, невралгия тройничного нерва, паралич отводящего нерва). Сильные боли, иррадиирующие в височную область, нижнюю челюсть и в глубину орбиты.
Верхушечно-шейные формы мастоидитов.
Формы: Мезотимпанит – относительно благоприятное течение ХГСО с преимущественным поражение слизистой оболочки среднего уха. Эпитимпанит – хронический отит с более тяжелым течением, с поражением костных образований уха, холестеатомой и локализацией воспалительного процесса в аттике и ячейках сосцевидного отростка. Симптомы : стойкая перфорация барабанной перепонки, оторея, нарушение слуха.
Обструкция слуховой трубы Нарушение вентиляции среднего уха Экссудативный средний отит Атрофия барабанной перепонки ХСГО или тимпанофиброз
Ход в аттик
Холестеатома - опухолевидное образование, содержащее роговые массы эпидермиса, попитанные продуктами его распада, и кристаллы холестерина. Различают истинные холестеатомы (при нарушениях эктодермального дизонтогенеза) и ложные (при ХГСО). Особую опасность представляют холестеатомы при ХГСО, поскольку содержат бактерии и гной.
Слои холестеатомы: Первый слой - матрикс (многослойный плоский ороговевающий эпителий, покрытый соединительнотканной оболочкой); Второй слой – скопление пластин слущенного эпителия, наложенных друг на друга, между которыми располагаются кристаллы холестерина; Третий слой – ядро «жемчужины» состоит из аморфного детрита беловато-желтоватого цвета с гнилостным запахом и содержащим полиморфную микрофлору (анаэробы и аэробы).
Хронический гнойный средний отит в детском возрасте – заболевание протекающее с весьма полиморфной клинической картиной. От практически бессимптомного течения до клиники упорного гноетечения, прогрессивного снижения слуха и выраженной общей интоксикации. Основная причина стойкой кондуктивной тугоухости Вторая, после сенсоневральной тугоухости, причина инвалидности по слуху
85% детей болеют острым отитом У 75% детей отит носит рецидивирующий характер Во всей популяции частота вторичной холестеатомы 6-10 случаев на 100000 населения. Около 25% холестеатом выявляются в детском возрасте У 0,5-0,7% детей страдавших ранее экссудативным отитом обнаруживается холестеатома среднего уха
ХГСО в детском возрасте протекает более агрессивно чем у взрослых ( Baron 1969) ХГСО в детском возрасте характеризуется более частыми рецидивами холестеатом В возрастной группе 10 – 12 лет процент рецидивов 20% Распространение холестеатомы в детском возрасте более экстенсивное, но реже вызывает паралич лицевого нерва, фистулы лабиринта, внутричерепные осложнения ( Palva 1977, Glasscock 1981, Sheehy 1977
Нет процесса склерозирования костной структуры Нет препятствия для распространения процесса Пневматический тип строения соцевидного отростка – демпферирует гнойный процесс на пути к мозговым оболочкам и полостям внутреннего уха
Повышенная агрессивность течения хронического отита у детей сомнительна Нет корреляции возраста и уровня Cell-Cycle-Related-Ag как основного маркера агрессивности холестеатомы Уровень маркеров пролиферации ( EGF, TGF-a, FGF-2) коррелирует с выраженностью воспалительной реакции в среднем ухе, а не с возрастом пациента Shudhoff 1994, 1995,1997
У 84% детей с аденоидными вегетациями 2-3 степени отмечаются изменения на тимпанограмме От отрицательного давления в барабанной полости до признаков экссудата Латеральное расположение аденоидной ткани в носоглотке достоверно увеличивает риск развития экссудативного отита У детей с ХГСО в 89% определяется гипертрофия глоточной миндалины E.Wright et all 1997
Отомикроскопия Отоэндоскопия Аудиометрия Тимпанометрия Компьютерная томография височных костей в двух проекциях
Позволяет проводить осмотр среднего уха с близкого расстояния Оценивать состояние тканей и визуализировать деструкцию оссикуляроного аппарата Возможность бокового осмотра – ревизия ретракциооных карманов, тимпанальных синусов и осомотр полостей среднего уха при процедуре « second look »
Тональная пороговая аудиометрия Для анализа наиболее приемлемы акустические частоты 0,5 ; 1 ; 2 ; 4 кГц Оценивается порог косного восприятия и костно-воздушный интервал Послеоперационные значения ТА менее 20 Дб – хороший результат при сохранении порога костного восприятия на предоперационном уровне
Лимитирована в своем применении При адгезии среднего уха компилянс не выражен и симулирует экссудативный процесс (наиболее распространенная ошибка) Проба Тоинби и Вальсальва позволяют судить о проходимости слуховой трубы
Точная локализация процесса Прогноз деструкции оссикулярного аппарата Визуальная оценка проходимости слуховой трубы Состояние органов и тканей топографически связанных с полостями среднего уха «Имидж» операции и прогноз возможных осложнений
Аксиальная и коронарная проекция Шаг 2 мм, в сомнительных случаях до 1 мм
Консервативное – возможно только как предоперационная подготовка, либо в случаях когда операция невозможна в связи с общесоматической патологией. Основным методом лечения ХГСО является хирургический.
Зависит от степени пневматизации сосцевидного отростка Пневматизированный СО – закрытая техника Склерозированный - РО Зависит от возможностей послеоперационного наблюдения Затруднено дальнейшее наблюдение – РО Адекватное ведение ПО периода – закрытая техника Распространение холестеатомы Аттик и передний тимпанальный карман – закрытая техника Холестеатома в антруме и клетках СО - РО
Максимальная санация очага Восстановление проходимости слуховой трубы Не назначать препараты не предназначенные для лечения хронического отита Борный спирт, капли с аминогликозидами, диоксидин Проводить КТ височной кости по возможности после проведения консервативного лечения
Рис.2 а) Классификация тимпанопластики по Wullstein Тип 1. Интактная цепь слуховых косточек
Рис.3 б) Классификация тимпанопластики по Wullstein Тип 2. Разрушение или отсутствие рукоятки молоточка при сохранном наковальне-стременном суставе. Фасция помещается на лентикулярный отросток наковальни
Рис. 4 с) Классификация тимпанопластики по Wullstein Тип 3. Мирингоинкудопексия
Рис.5 d) Классификация тимпанопластики по Wullstein. Тип 4. Звуковая защита
Рис.6 e) Классификация тимпанопластики по Wullstein. Тип 5. Фенестрация латерального полукружного канала
Открытая техника ( Wall Down) Общеполостная операция с тимпанопластикой, мастоидо- и меатопластикой Закрытая техника (Wall Up) Аттикоантротомия с задней тимпанотомией и тимпанопластикой Радикальная полость с реконструкцией задней стенки слухового прохода
Преимущества Сохраняет анатомические взаимоотношения Лучшие акустические показатели (???) Более короткий период реабилитации Больший объем полости – сохранение воздушного демпфера Недостатки Больший процент рецидивов холестеатом (в два раза чаще чем при CWD) Больший процент резидуальных холестеатом Необходимость second look операции Требует постоянного динамического наблюдения за пациентом
Открытая техника Преимущества Широкая визуализация полостей среднего уха во время операции Легче процесс обслуживания полости Более привычна для врачей поликлиники Не требует постоянного наблюдения врачом хирургом Second look процедура не обязательна Недостатки Нарушает нормальную анатомию среднего уха Малая воздушная полость Акустически невыгодна (???) Длительная послеоперационная реабилитации
Удаление латеральной стенки аттика Установка протеза Удаление холестеатомы
Положение протеза Установка хряща Закрытие дефекта латеральной стенки аттика
Удаление холестеатомы Шпора понижена до уровня канала лицевого нерва Канал лицевого нерва
Установка протеза Формирование неотимпанальной полости
Укладка силикона Низведение внутреннего мышечно-фасциального лоскута в полость
TORP PORP
Рассмотрим некоторые особенности острого отита у детей. Острый отит в детском возрасте развивается обычно на фоне ОРВИ. Роль детских инфекций - кори, скарлатины, дифтерии - в последние годы значительно снизилась из-за общего уменьшения частоты этих заболеваний. Острое воспаление среднего уха в детском возрасте возникает значительно чаще чем у взрослых. Последнее связано со многими причинами. Рассмотрим некоторые из них: 1. Анатомические особенности уха у детей: в раннем детстве слуховая труба короче, шире, расположена более горизонтально, чем у взрослых, что облегчает проникновение через нее инфекции. в среднем ухе у новорожденных и грудных детей вместо гладкой, тонкой слизистой оболочки и воздуха имеется миксоидная ткань - рыхлая, студенистая соединительная ткань, с малым количеством кровеносных сосудов, являющейся благоприятной средой для развития микроорганизмов. Кроме этого, у новорожденных, в барабанной полости может находиться околоплодная жидкость. 2. Отсутствие приобретенного иммунитета. 3. Грудные дети почти постоянно находятся в горизонтальном положении, поэтому пища при срыгивании легко попадает через слуховую трубу в барабанную полость, что также может способствовать возникновению и поддержанию воспалительного процесса. 4. Дети более подвержены общим инфекционным заболеваниям, таким как корь, скарлатина, дифтерия., которые нередко осложняются средним отитом. 5. У детей часто имеет место гипертрофия лимфоидной ткани глотки, нарушающая вентиляционную и дренажную функцию слуховых труб; острые и хронические тонзиллиты и аденоидиты, которые способствуют возникновению и затяжному течению острого отита.
В клиническом течении острого гнойного среднего отита у детей отмечается преобладание симптомов общей интоксикации на местными проявлениями. Заболевания обычно начинаются внезапно, остро. У 40% детей отиту предшествует ОРВИ, а у 50% - повышение температуры. Температура тела поднимается до 39-40. При тяжелой форме, особенно у детей грудного возраста, могут возникать явления менингизма : рвота. запрокидывание головы, выпячивание родничка, обусловленное повышением давления в полости черепа. Очень часто наблюдаются желудочно-кишечные расстройства в виде рвоты, поноса и в связи с этим - падение в веса Ребенок беспокоен, много плачет, плохо спит. Характерна болезненность при сосании, что проявляется отказом от приема пищи через соску и от грудного вскармливания. Несмотря на яркость клинической картины правильный диагноз поставить бывает трудно. До 4-5 месяцев дети не локализуют боль и только беспомощно ворочают головой. Однако квалифицированный врач при наличии такой клинической картины всегда заподозрит острый отит. Иногда же, к сожалению, описанный комплекс симптомов получает иную интерпретацию, а мысль об остром отите возникает только при появление гноетечения из уха. У детей барабанная перепонка значительно толще, чем у взрослых, что затрудняет самопроизвольный прорыв гноя и переход заболевания из первой стадии во вторую. Это же осложняет и диагностику - у маленьких детей почти некогда нельзя увидеть четкой отоскопической картины, характерной для острого отита. Из-за толщины барабанной перепонки нет яркой гиперемии и выраженного выпячивания барабанной перепонки. Собственно, гиперемия перепонки, которая во всем остальном является нормальной, не является признаком отита. Если у ребенка краснеет лицо от плача или повышенной температуры, барабанная перепонка также будет красной.
