Российское респираторное общество, Москва, 2016г
ХОБЛ – заболевание, которое характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани в ответ на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов. Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картины и прогноз
Хронический бронхит -обычно определяется клинически, как наличие кашля с продукцией мокроты на протяжении, по крайней мере, 3-х месяцев в течение последующих 2-х лет. Эмфизема определяется морфологически, как наличие постоянного расширения дыхательных путей дистальнее терминальных бронхиол, ассоциированное с деструкцией стенок альвеол, не связанное с фиброзом. У больных ХОБЛ чаще всего присутствуют оба состояния и достаточно сложно клинически разграничить их.
По данным ВОЗ, в настоящее время ХОБЛ является 4-й лидирующей причиной смерти в мире. Ежегодно от ХОБЛ умирает около 2,75 млн человек, что составляет 4,8% всех причин смерти.
Основной причиной смерти пациентов ХОБЛ является прогрессирование основного заболевания ; около 50-80% больных ХОБЛ умирают от респираторных причин, либо во время обострений ХОБЛ, либо от опухолей легких (от 8.5 до 27%), либо от других респираторных проблем.
В период от 1990 до 2000 гг. летальность от сердечно-сосудистых заболеваний в целом и от инсульта снизились на 19,9% и 6,9% соответственно, в то же время летальность от ХОБЛ выросла на 25,5%. Особенно выраженный рост смертности от ХОБЛ отмечается среди женщин.
Экономические расходы на 1 больного, связанные с ХОБЛ в три раза выше, чем на больного с бронхиальной астмой. Более 80% материальных средств приходится на стационарную помощь больным и менее 20% на амбулаторную.
Воспаление мелких бронхов; Закупорка просвета бронхов; Ремоделирование бронхов; Деструкция паренхимы легких; Уменьшение эластичности; Развитие эмфиземы.
обструкция дыхательных путей - поражение крупных-средних бронхов; бронхиолит (прогрессирующее воспаление и фиброз мелких, безхрящевых бронхов с их обтурацией и ограничением воздухотока) эмфизема легких (ЭЛ) – деструкция стенок альвеол и их прикреплений к стенкам терминальных бронхиол. внелегочные изменения (остеопороз, анемия, миопатия и др.)
ХОБЛ осложняется постепенным и неуклонным: снижением бронхиальной проходимости, повышением воздушности легких; нарастанием хронической дыхательной недостаточности (ХДН) и формированием хронического легочного сердца (ХЛС).
Экзогенные (ведущие): Длительное и интенсивное курение (уд. вес > 90%). Загрязнение воздуха агрессивными, вредными промышленными поллютантами. Инфекционные агенты.
Индекс «пачки/лет”= количество выкуриваемых в день пачек х число лет курения. = 10 пачек/лет- “безусловный курильщик”. Более 25 пачек/лет- “злостный курильщик”. “Бывший курильщик” - пациент считается в случае прекращения курения на срок 6 мес и более.
Индекс курящего («пачка/лет»): число выкуренных сигарет (сутки)*стаж курения (годы) 20 более 10 (пачка/лет) — достоверный фактор риска ХОБЛ. более 25 (пачка/лет) — злостный курильщик.
Помимо активного курения, при сборе анамнеза следует уделять большое внимание выявлению эпизодов пассивного курения. Это касается всех возрастных групп, включая воздействие табачного дыма на плод во внутриутробном периоде в результате курения самой беременной или окружающих ее людей.
выраженный дефицит α 1 -антитрипсина: гиперреактивность бронхов; возраст > 45 лет; частые или хронические заболевания ЛОР-органов; частые ОРЗ, острые бронхиты, пневмонии;
генетически обусловленные дефекты ресничек, альвеолярных макрофагов, качественные изменения бронхиальной слизи; семейная склонность к хроническим бронхолегочным заболеваниям (ХОБЛ не передается по наследству!); низкий уровень жизни, плохое питание; длительное злоупотребление алкоголем
воспаление дыхательных путей, с выделением большого количества провоспалительных цитокинов; 2. нарушения мукоцилиарного транспорта, 3. обструкция дыхательных путей, структурные изменения в них (ремоделирование) с поражением паренхимы легких 4. системные эффекты (дисфункция эндокринная и скелетных мышц, анемия, остеопороз, снижение массы тела).
начальный - неинфекционный (в патогенезе доминируют экзогенные факторы риска - под действием поллютантов у предрасположенных лиц развиваются изменения структуры дыхательных путей, легочной ткани, реологии мокроты и местной защиты бронхов). Инфекционный - вследствие ухудшения очищения бронхов (снижения естественной резистентности бронхов) идет распространение воспалительного процесса на дистальные бронхи (в них постоянно “тлеет” инфекция, особенно в зонах формирования вторичных бронхоэктазов). Фазы патогенеза
Обратимые: воспалительный отек (инфильтрация) слизистой и подслизистой бронхов; обструкция избыточно выделяемой слизью; бронхоспазм. Необратимая обструкция : экспираторного коллапса мелких, бесхрящевых бронхов на выдохе вследствие сопутствующей ЭЛ; стеноза, деформации и облитерации просвета бронхов; фибропластических изменений бронхиальной стенки.
1) стойкая прогрессирующая одышка ; 2) покашливание постоянное > кашель наиболее выраженный по утрам с отхождением мокроты (различного количества). 3) свистящее дыхание 4) снижение веса ХОБЛ развивается обычно медленно и прогрессирует постепенно. Особенность клинической картины состоит в том, что долгое время болезнь протекает без выраженных клинических проявлений.
Количество рецепторов в бронхах убывает параллельно уменьшению их диаметра. Разветвления сегментарных бронхов мало- чувствительны к раздражению. При патологических процессах, ограниченных легочной паренхимой, кашель возникает только при попадании мокроты в достаточно крупные бронхи либо при вовлечении в патологический процесс плевры.
1) Шкала mMRS Степень Тяжесть Описание 0 Нет Одышка при очень интенсивной нагрузке 1 Легкая Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение 2 Средняя Одышка заставляет делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности 3 Тяжелая Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м. или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности 4 Очень тяжелая Одышка делает невозможным выход больного за пределы дома или появляется при одевании и раздевании
2 ) Шкала САТ ( COPD assessment test ) 3) Респираторный вопросник клиники святого Георгия ( SGRQ)
Выраженность симптомов варьирует в зависимости от фазы течения заболевания (стабильное течение или обострение). Стабильным следует считать то состояние, при котором выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель или даже месяцев, и в этом случае прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном (6-12 месяцев) динамическом наблюдении за больным.
периодически возникающие ухудшения состояния (длительностью не менее 2-3 дней ), сопровождающиеся нарастанием интенсивности симптоматики и функциональными расстройствами. усиление одышки, которая обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке.
нарастание интенсивности кашля, изменяется (увеличивается или резко уменьшается) количество мокроты, характер её отделения, цвет и вязкость. ухудшаются показатели функции внешнего дыхания и газов крови: снижаются скоростные показатели (ОФВ1 и др.), может возникнуть гипоксемия.
I тип обострения - характеризуется нарастанием проявлений воспалительного синдрома и сопровождается повышением температуры тела, увеличением количества, вязкости и «гнойности» мокроты, ростом острофазовых показателей крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ, α2 – глобулинов, С-реактивного протеина);
I I тип обострения - проявляется нарастанием одышки, усилением внелёгочных проявлений ХОБЛ (слабость, усталость, головная боль, плохой сон, депрессия), может появиться удушье.
Диффузный цианоз различной степени выраженности; Бочкообразная грудная клетка – признаки эмфиземы; По мере прогрессирования заболевания- перкуторный звук – с коробочным оттенком; Аускультация- жесткое дыхание – большое количество сухих хрипов и незначительное количества влажных. При обострении – большое количество влажных разнокалиберных хрипов; Увеличение количества хрипов особенно при ФН
Увеличение ЧД; Тоны сердца приглушены (при развитии эфиземы – звучность резко снижается); Увеличение ЧСС; Акцент II тона на легочном стволе (за счет повышения давления в малом круге кровообращения); Отеки в области нижних конечностей – ХЛС!
Курильщик среднего или пожилого возраста страдающий одышкой имеющий хронический кашель с мокротой, особенно по утрам жалующийся на регулярные обострения бронхита имеющий частично обратимую обструкцию.
ОАК – вторичный эритроцитоз, повышение гематокрита – более 55% - полицетемия, лейкоцитоз за счет нейтрофилов; БАК – нет специфических изменений, при обострении – повышение острофазовых покзателей; КЩС – признаки ДН -рО2 менее 60 мм.рт.ст рСО2 – более45 мм.рт.ст. 4) R- грамма ОГК – признаки эмфиземы, пневмосклероза.,
5) Цитологические и микробиологическое исследование мокроты (обязательно-атипичные клетки,туберкулез); 6) ЭКГ,ЭХО-КГ – исключения поражения правых отделов сердца (ХЛС); 7) Бронхоскопия.
При проведении спирометрии выделяют следующие показатели: Жизненная Емкость Легких (ЖЕЛ) - (FVC) Объем Форсированного Выдоха за одну секунду (ОФВ1) - (FEV1) Подсчитывается отношение ОФВ1/ЖЕЛ (FEV1/FVC). Результаты спирометрии выражаются в процентах от должных значений, рассчитываемых по специальным таблицам в зависимости от пола, возраста, роста
Исследование легочной функции методом форсированной спирометрии можно считать завершенным, если получены три технически приемлемых дыхательных маневра, при этом результаты должны быть воспроизводимыми: максимальный и следующий за ним показатели ФЖЕЛ, а также максимальный и следующий за ним показатели ОФВ1 должны различаться не более чем на 150 мл.
Если воспроизводимые результаты не получены после 3 попыток, выполнение дыхательных маневров необходимо продолжить до 8 попыток. Большее количество дыхательных маневров может привести к утомлению пациента и, в редких случаях, к снижению ОФВ1 или ФЖЕЛ.
I степень : Легкая ХОБЛ – невыраженная бронхообструкция (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70; ОФВ1 ≥80% от должного), обычно есть кашель и мокрота. Больной может не отдавать себе отчет, что функции легких не соответствуют норме. II степень : ХОБЛ средней тяжести –прогрессирование бронхообструкции ( ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70; 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должных значений ) с одышкой, которая, как правило, развивается во время физической нагрузки, а также кашлем и продукцией мокроты.
III степень : Тяжелая ХОБЛ ( ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70; 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должных значений ), усилением одышки, снижением способности к физическим нагрузкам, утомляемостью и повторяющимися обострениями. IV степень : Очень тяжелая ХОБЛ –тяжелая бронхообструкция ( ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70; ОФВ1 <30% от должного или ОФВ1 <50% от должного плюс наличие хронической дыхательной недостаточности).
Группы больных Характеристика Спирометрическая классификация Число обострений за год mMRS шкала CAT – тест оценки ХОБЛ А Низкий риск Мало симптомов GOLD 1–2 ≤1 0–1 <10 В Низкий риск Много симптомов GOLD 1–2 ≤1 ≥2 ≥10 С Высокий риск Мало симптомов GOLD 3 – 4 ≥2 0–1 <10 D Высокий риск Много симптомов GOLD 3 – 4 ≥2 ≥2 ≥10
Признаки клинические и функциональные Тип А (эмфизематозный) Тип Б (бронхитический) Анамнез Начало заболевания с прогрессирующей одышки в возрасте 30—40 лет Начало заболевания с продуктивного кашля, одышка после 50 лет Конституция Астеническая Пикническая Масса тела Понижена Повышена Цианоз Не выражен Выражен Кашель Отсутствует или небольшой, без мокроты Выражен, с мокротой
Признаки клинические и функциональные Тип А (эмфизематозный) Тип Б (бронхитический) Одышка Резко выражена, относительно постоянна Выражена умеренно, усиливается при обострении, изменении погоды Толерантность к нагрузке Резко снижена Умеренно снижена Сердечная недостаточность (правожелудочковая) Отсутствует (развивается только в терминальной стадии) Характерна, развивается рано
Признаки клинические и функциональные Тип А (эмфизематозный) Тип Б (бронхитический) Аускультативные данные Дыхание ослаблено, хрипы отсутствуют Дыхание жесткое, хрипы характерны Рентгенологические данные Увеличение прозрачности легких, низкое стояние диафрагмы, «капельное» сердце Фиброзно-склеротические изменения, увеличение правого отдела сердца, расширение легочной артерии Выраженная необратимая обструкция Есть Есть Сопротивление при вдохе Нормальное Увеличенное Общая емкость легких Увеличена Нормальная или снижена
Признаки клинические и функциональные Тип А (эмфизематозный) Тип Б (бронхитический) Остаточный объем легких Резко увеличен Увеличен Эритроцитоз Отсутствует Характерен Гематокрит Нормальный Увеличен Гипоксемия Не характерна (только при нагрузке) Характерна Гиперкапия Отсутствует Характерна
Степень РаО2, мм рт. ст. SаO2, % Норма > 80 > 95 I 60—79 90—94 II 40—59 75—89 III < 40 < 75
ХОБЛ Астма Начало, возрст 45+ детство – 65 лет Роль курения Прямая связь Нет прямой связи Характер и обрати- мость обструкции Хроническая, персистирующая, частично обратимая Эпизодическая, полностью обратимая Эволюция Медленная, прогрессирующая Хроническая, эпизодическая Аллергоанамнез Редко Часто Снижен Нормальный Гипоксемия Хроническая Обычно отсутствует Газообмен (gas transfer – TLCO*) *Transfer factor of carbon monoxide
с группой заболеваний, сопровождающихся кашлем с мокротой и одышкой: БА (ХОБЛ и БАмогут сочетаться! чаще ХОБЛ присоединяется к БА); рак бронха; пневмокониозы; бронхоэктазы; диффузный облитерирующий бронхиолит; муковисцедоз; туберкулез легких; гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; ХСН с выраженной дисфункцией ЛЖ.
«Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» - Степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости - Выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2, CCQ≥1), невыраженные (CAT<10, mMRC<2, CCQ<1) – Частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2) Фенотипа ХОБЛ (если это возможно) Осложнения Сопутствующих заболеваний.
дыхательная недостаточность хроническая; острая дыхательная недостаточность на фоне хронической; пневмоторакс; пневмония; тромбоэмболия; при наличии бронхоэктазов указать их локализацию; лёгочное сердце; степень недостаточности кровообращения
ХОБЛ, среднетяжёлое течение (стадия II), эмфизематозная форма, обострение ( стихающее обострение, стабильное течение), фаза течения: Выделить два типа течения: с частыми обострениями (3 и более обострений в год); с редкими обострениями. Дыхательная недостаточность II стадии. Индекс курящего человека – 15 «пачка/лет».
– предупреждение прогрессирования болезни; – повышение толерантности к физической нагрузке; – уменьшение симптоматики; – улучшение качества жизни; – профилактика и лечение обострений и осложнений; – снижение смертности.
3 группы бронхолитиков - базисная терапия ХОБЛ: холинолитики (ЛС 1-го ряда); Иβ2-АГ короткого и длительного действия; теофиллины. Цель лечения - профилактика обострений, возвращение просвета бронхов к исходному и повышение ОФВ1.
аэрозольный Т иотропиум бромид (ТБ) (длительного действия -1 р/сут через хэндхалер утром, бронхорасширяющий эффект зависит от дозы и сохраняется в течение 24 ч) И пратропиум бромид (ИБ) со спейсером (короткого действия; 1-2 вдоха по 3-4 р/сут; < 12 вдохов/сут). Лучше назначать бронхолитик в небулайзере, повышающем на 40% доставку аэрозоля в дыхательные пути (особенно при тяжелом ХОБЛ с утомлением дыхательных мышц).
ТБ и ИБ - высокоэффективны у пожилых больных (особенно тех, кто плохо переносит Иβ2-АГ) для длительной и многолетней терапии ХОБЛ (к ним не развивается тахифилаксия) и кардиотоксичность. При средней тяжести ХОБЛ назначают постоянно бронходилататоры длительного действия (ТБ). Более сильный аэрозольный бронходилятатор - беродуал (комбинация фенотерола с ИБ), 1-2 ингаляции, 3-4 р/сут.
(фенатерол, сальбутамол, тербуталин) - стимулируют β-адренорецепторы (их максимальная плотность определяется на уровне мелких и средних бронхов) - расслабляют гладкую мускулатуру бронхов; - снижают гиперреактивность дыхательных путей, - секрецию медиаторов из тучных клеток, - продукцию секрета в бронхах и отек их слизистой;
стойкая обструкция бронхов ( ОФВ1<50% у тяжелых больных ) с гипоксемией и повторяющимися обострениями (>3 раз, за последние 3 г), плохо купируемая приемом максимальных доз бронхолитиков, положительный ответ на ГКС (рост ОФВ1>15% от исход. уровня), эпизоды сильной обструкции бронхов в анамнезе.
Серетид (сальметерол+бекламетазон) Симбикорт (формотерол+будезонид). Оральные ГКС коротким пробным курсом: преднизолон первые 7-14 дней по 20-40 мг/сут (1 таб – 5 мг- 4-8 таб), заткм быстро снижают дозу до 10 мг и через 2 недели от ГКС ”уходят”.
Стадия Лечение I. Легкая Исключение воздействия неблагоприятных ФР; М-холиноблокаторы, Иβ 2 -АГ короткого действия по необходимости («нет симптомов – нет ЛС», если есть - их контроль) II. Средняя + регулярный прием одного или нескольких бронхолитиков длительного действия ( М-холиноблокатор, Иβ 2 -АГ короткого или длительного действия, теофиллины длительного действия); легочная реабилитация
III. Тяжелая + ИГКС при повторных обострениях; лечение обострений IV. Очень тяжелая + длительная оксигенотерапия при явлениях ХДН; решение вопроса о резекции легких или вопроса об их пересадке
Антибиотики : только при лечении инфекционных осложнений и других бактериальных инфекций Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы): пациенты с вязкой мокротой могут использовать, но общий клинический эффект незначительный. Не рекомендуется для длительного использования Противокашлевые : регулярное использование противопоказано при стабильной ХОБЛ Стимуляторы дыхания: не рекомендуются для регулярного применения
О строе, эпизодически возникающее существенное ухудшение состояния (≥3 дней), накладывающиеся на стабильное течение болезни и сопровождающееся: жалобы : усиление одышки (иногда возникает в покое); увеличение объема мокроты, гнойный характер, повышение температуры тела, синдром интоксикации, увеличение ЧД, ЧСС; усилением воспаления дыхательных путей, обструкции (ОФВ1 снижается >20% от обычного уровня)
В 70% причиной обострений служит инфекция: S. pneumoniae (40%) H. influenzae (25%) С. Pneumoniae (11%) М. pneumoniae (11%) В 23% - микст инфекция
Усиление уже проводимой терапии; курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-14 дней. Антибиотики – при I типе обострения, при повышении острофазовых показателей; кислородотерапия
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 мая 2007 г. № 327 п.1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 20 ДНЕЙ
Российские практические рекомендации Мультидисципли- нарный подход 41 эксперт в терапевтической области Компактное и структурированное изложение информации Яковлев С.В., Рафальский В.В., Сидоренко С.В. и соавт. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике: Российские практичекие рекомендации. Москва: Издательство "Пре100 принт", 2014. - 121 с.
Яковлев С.В., Рафальский В.В., Сидоренко С.В. и соавт. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике: Российские практичекие рекомендации. Москва: Издательство "Пре100 принт", 2014. - 121 с. Раздел 7.
Рекомендации Организация, страна, год АБ 1-я линия 2-я линия Длительность терапии Острая боль в горле ESCMID, Европа, 2012 Да АМО Макролиды 10 дней БГСА-тонзил лофарингит IDSA, США, 2012 Да АМО Макролиды, цефалоспорины 10 дней Пневмония, дети IDSA, США, 2011 Да АМО± макролиды, макролиды АМО / КЛ ИНДП, взрослые ESCMID, Европа, 2011 Да АМО, тетрациклины Макролиды Синусит IDSA, США, 2012 Да АМО / КЛ ЦЕФ III +КЛН 5-14 дней
Общество Препараты 1-й линии Препараты 2-й линии Европейское респираторное общество Аминопенициллины, тетрациклин, амоксициллин + клавулановая кислота Новые цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны. Британское торакальное общество Амоксициллин, тетрациклин Новые цефалоспорины, макролиды Американское торакальное общество Тетрациклин, доксициклин, амоксициллин, эритромицин, цефаклор, триметоприм + сульфаметоксазол Пенициллины широкого спектра, цефалоспорины. Канадское торакальное общество Аминопенициллины, тетрациклин, триметоприм + сульфаметоксазол Новые цефалоспорины, амоксициллин + клавулановая кислота, новые макролиды, фторхинолоны.
При легких и среднетяжелых обострениях ХОБЛ, без факторов риска - макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефалоспорины (цефиксим и др.) с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска - либо амоксициллин/клавуланат (АМК), либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин.
Тетрациклин (доксициклин) Ко-тримаксозол Гентамицин Цефалоспорины 1 поколения Пероральные цефалоспорины 3 поколения
дыхательная недостаточность хроническая; острая дыхательная недостаточность на фоне хронической; пневмоторакс; пневмония; тромбоэмболия; при наличии бронхоэктазов указать их локализацию; лёгочное сердце; степень недостаточности кровообращения
Одышка Отеки на ногах Увеличение печени Увеличение границ сердца (правых); Гипертрофия и дилятация правых отделов сердца.
