А.М.Горький
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это заболевание, характерной чертой которого является ограничение воздушного потока (бронхиальная обструкция), которое не является полностью обратимым. Развитие этого заболевания можно предотвратить, ХОБЛ нужно лечить. Ограничение воздушного потока, как правило, прогрессирует; оно обусловлено развитием воспаления в дыхательных путях в ответ на воздействие токсических веществ/газов; самой частой его причиной является курение. Хотя ХОБЛ поражает легкие, она также оказывает выраженное влияние на весь организм.
ХОБЛ является единственным заболеванием, смертность от которого за последние годы постоянно и значительно возрастает Изменение (%) показателей стандартизованной по возрасту смертности в 1998 г. по отношению к уровню смертности в 1968 г. (США) 1.0 2.0 3.0 0.0 По сравнению с показателями на 1965 год 2.5 1.5 0.5 ИБС Инсульт Другие сердечно-сосудистые заболевания ХОБЛ Другие причины - 59% - 64% - 35% + 163% - 7% www.copdgold.com
ЭВОЛЮЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО МИРОВОЗЗРЕНИЯ В РОССИИ ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ ХРОНИЧЕСКИЙ АСТМАТИЧЕСКИЙ БРОНХИТ ХРОНИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ЛЁГОЧНАЯ ЧАХОТКА 195 0- 7 0 гг. 1970-80 гг. 1980-2000 гг 2000 - 1930-50 гг.
Хронический обструктивный бронхит, эмфизема лёгких, пневмосклероз Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) =
Определение ХОБЛ Ущерб от ХОБЛ Факторы риска Патогенез, патоморфология и патофизиология Лечение Оценка и мониторирование болезни Уменьшение воздействия факторов риска Лечение ХОБЛ стабильного течения Лечение обострений Дальнейшие исследования
Хроническая обструктивная болезнь легких (хронический обструктивный бронхит, эмфизема лёгких, пневмосклероз) Заболевание, характеризующееся частично необратимым ограничением воздушного потока, которое прогрессирует и связано с патологической воспалительной реакцией лёгочной ткани на раздражение повреждающими частицами или газами. GOLD, 200 3
Курение Инфекция Наследственность ВОСПАЛЕНИЕ
Курение Инфекция Наследственность ВОСПАЛЕНИЕ Бронхиальная обструкция Эмфизема лёгких Системное действие
Альвеолярные макрофаги Нейтрофилы Разрушение стенок альвеол Гиперсекреция слизи Цитокины (IL - 8) Медиаторы (LTB 4 ) CD8 CD8 + + лимфоциты Вредные вещества Сенсибилизи- рующие вещества Утолщение бронхов CD4 CD4 + + лимфоциты Тучные клетки Эозинофилы Гистамин Медиаторы (LTD 4 ) Цитокины (IL - 4, IL - 5, IL - 13) Гиперреактивность дыхательных путей Отличия патогенеза ХОБЛ и бронхиальной астмы Бронхиальная астма ХОБЛ Слущивание эпителия Barnes PJ (1999; 2000) Медиаторы воспаления Протеазы
Диагноз ХОБЛ хронический кашель мокрота одышка хрипы курение профессиональные вредности загрязнение воздуха Диагноз ХОБЛ должен быть заподозрен у всех пациентов с наличием кашля, продукции мокроты, одышки и/или воздействием факторов риска в анамнезе Ro- грамма, мокрота на МБТ Спирография ЖЕЛ, ОФВ 1, Тест Тиффно ОФВ 1 / ЖЕЛ
Факторы риска ХОБЛ В индустриально развитых странах табакокурение признается ведущим фактором риска развития В развивающихся странах особое значение имеют другие поллютанты в окружающей среде (в частности, экспозиция частиц дыма при использовании органического топлива) Другие аэрополлютанты ( SO 2, частицы минеральной пыли, кадмий), пассивное курение также могут рассматриваться как факторы риска ХОБЛ Низкий вес ребенка при рождении (возможно, это связано с недостаточным внутриутробным питанием плода) приводит к развитию «малых легких », а естественное иволютивное падение ОФВ 1 начинается с более низких значений показателя
Оценка статуса курения Некурящий Куривший Курящий Индекс курения= (кол-во пачек в день) * (стаж курения, лет)
Изменение функции легких в зависимости от возраста и стажа курения 100% 75% 50% 25% 0% Смерть Инвалидность Регулярно курящие и чувствитель- ные к воздействию табачного дыма Прекратившие курить к 45 годам Прекратившие курить к 65 годам Никогда не курившие и не чувствительные к воздействию табачного дыма Функция легких (ОФВ 1 в % от должных значений в 25 лет) 25 50 75 Возраст (лет) Fletcher C., Peto R. The natural history of chronic air flow obstruction Br Med J 1977; 1: 1645—1648
Похудание (снижение тощей массы тела) Снижение массы и силы мышц Гиперметаболизм Снижение аппетита Тахикардия ? Тахипноэ ?
Индекс массы тела Антропометрия – толщина подкожной складки, окружность плеча и бедра Электрическая импедансометрия тела Рентгеновская абсорбциометрия Анализ водных секторов организма
Возможный патогенез развития кахексии при ХОБЛ ХОБЛ Курение Воспаление TNF-a Лептин Гиперкапния Диспноэ Гипоксия Катехоламины Лекарства О 2 цена дыхания Энергозатраты ¯ Поступление энергии
Одышка (шкала MRC) Спирография – ЖЕЛ, ОФВ 1, тест Тиффно ЭХО-кг – СДЛА 6-минутный тест ходьбы Газы крови (пульсоксиметрия, КЩС) Индекс массы тела (body mass index)
Стадия ХОБЛ Клиническая картина Спирография ПРЕЖНЕЕ ПОНИМАНИЕ ДИАГНОЗА 0. Риск развития Хронический кашель и продукция мокроты обычно, наличие факторов риска. ОФВ 1 /ЖЕЛ > 70% ОФВ 1 ≥ 80% от должного Хронический необструктивный бронхит (простой бронхит) 1. Легкая Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда. ОФВ 1 /ЖЕЛ < 70% ОФВ 1 ≥ 80% от должного Хронический обструктивный бронхит, легкое течение. 2. Средне- тяжёлая Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда. Одышка (и/или хрипы) при физической нагрузке, патологические изменения при клиническом обследовании ОФВ 1 /ЖЕЛ < 70% 50% ≤ ОФВ 1 < 80% от должного Хронический обструктивный бронхит, средне-тяжёлое течение. Х ДН-1. 3. Тяжёлая Одышка при обычной физической нагрузке; хрипы и кашель присутствуют всегда. Признаки эмфиземы, у некоторых — цианоз. ОФВ 1 /ЖЕЛ < 70% 30% ≤ ОФВ 1 < 50 % от должного Хронический обструктивный бронхит, тяжёлое течение. Диффузный пневмосклероз. Эмфизема. Х ДН 1-2. 4. Крайне тяжёлая Одышка при малейшей физической нагрузке, кашель, хрипы. Яркие признаки эмфиземы, цианоз, у некоторых — отёки и полицитемия. ОФВ 1 /ЖЕЛ < 70% ОФВ 1 < 30% или ОФВ 1 < 50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью или правожелудочковой недостаточностью. Хронический обструктивный бронхит, тяжёлое течение. Диффузный пневмосклероз. Эмфизема. Х ДН 2-3. Хроническое лёгочное сердце в ст.декомпенсации. ЛСН III.
Курение пачка*лет Индекс массы тела ИМТ=вес(кг) / рост 2 (м) 6- минутная дистанция ходьбы Пульсоксиметрия: сатурация кислорода Анализ газов артериальной крови и КЩС Спирография: ОФВ 1 ЭхоКГ– СДЛА, расширение ПП,ПЖ ЭКГ – признаки гипертрофии ПП, ПЖ
Х О Б Л Бронхиальная астма Курение в анамнезе Прогрессирующая одышка продуктивный кашель Малая обратимость обструкции Эффект бронхолитиков: ХОЛИНО > АДРЕНО Слабый эффект кортикостероидов Нейтрофильное воспаление Ранее начало и/или БА у родственников Приступы одышки, обычно ночью Высокая обратимость обструкции Атопия Быстрый эффект бронхолитиков АДРЕНО > ХОЛИНО Эффективность кортикостероидов Эозинофильное воспаление
Спейсер Небулайзер Респимат Хандихалер
Симптомы Отказ от курения Физическая реабилитация Вакцинация Короткодействующие бронхолитики Базисная терапия: пролонгированные бронхолитики Глюкокортикостериоды: ингаляционные - постоянно при частых обострениях Постоянная непрерывная кислородотерапия Хирургическая редукция объема легких Вспомогательная ИВЛ Комплексная терапия ХОБЛ Celli, 2001
Роль обострений в прогрессировании заболевания Обострения тесно связаны с общим ухудшением состояния здоровья 1,2 До 70% пациентов, госпитализированных по причине обострения, повторно госпитализируются в течение года 3 Уровень смертности по причине обострений ХОБЛ достаточно высок Уровень госпитальной смертности составляет, как минимум, 10% 4,5 До 43% пациентов, госпитализированных по поводу обострения ХОБЛ, умирают в течение года после госпитализации 6
Курение Инфекция Наследственность ВОСПАЛЕНИЕ Бронхиальная обструкция Эмфизема лёгких Системное действие Постоянная кислородотерапия Вспомогательная ИВЛ Хирургическая редукция лёгких Трансплантация лёгких Нутритивная поддержка Анаболики ЛФК Бронхолитики ИГКС ? Антибиотики Вакцинопрофилактика
Бронхолитики Красавка Атропин Ипратропий Тиотропий Адреналин Эфедрин Орципреналин Сальбутамол Фенотерол Сальметерол Формотерол Эуфиллин Теобромин + ингаляционные кортикостероиды Холинолитики Адреномиметики Ксантины
I стадия. Бронхолитики короткого действия по потребности – ипратропий, сальбутамол, фенотерол II стадия. Тиотропий + фенотерол/сальбутамол или сальметерол/формотерол + ипратропий III стадия. Тиотропий + сальметерол/формотерол IV стадия. Тиотропий + сальметрол/формотерол + +ингаляционные кортикостероиды + постоянно O 2
Атропин Ипратропиум Тиотропиум
Механизм действия: М-холинолитик короткого дейтсвия Доказанные эффекты у больных ХОБЛ: Уменьшение одышки Увеличение толерантности к физической нагрузке Уменьшение частоты обострений Улучшение общего состояния Атровент ® Ипратропиума бромид
Потенцированный бронхорасширяющий эффект, превосходящий по силе и продолжительности действия монокомпонентные препараты Возможность применения у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией Расширенный спектр применения БА и ХОБЛ либо их сочетание у одного больного БЕРОДУАЛ Н ® Комбинированный препарат, c одержащий М-холинолитик ипратропиум и 2 - агонист фенотерол
Раствор Атровента 2-3 мл с физиологическим р-ром 3-4 раза в день Раствор Беродуала 1-2 мл с физиологическим р-ром 3-4 раза в день Раствор Беротека 0,5-1 мл с физиологическим р-ром 2-3 раза в день Раствор Лазолвана 2-3 мл с физиологическим р-ром 2 раза в день
Препарат, официально разрешенный для небулизации. Препарат с доказанной эффективностью при ингаляционном пути введения. Запрещены для небулизации: Масляные растворы. Дистиллированная вода. Растворы с потенциально опасными добавками (настои трав и лекарственных растений) Произвольные смеси лекарств. Всегда помнить о том, что небулайзер распыляет частицы лекарственного средства до размеров 1 - 5 мкм!
Более длительный бронхолитический эффект Отсутствие побочных эффектов на сердечно-сосудистую систему даже при использовании больших доз Сохранение чувствительности с возрастом Усиливают бронхолитическое действие бета2-адреномиметиков
поддерживающая терапия у пациентов с ХОБЛ любой степени тяжести обеспечивает длительную (24 часа) блокаду М 3 - холинорецепторов режим дозирования – 1 доза в сутки специальный ингалятор – Хэнди Халер СПИРИВА ® Тиотропи я бромид
