Детская краевая клиническая больница
стресс работа, связанная с наклонным положением туловища Ожирение беременность курение грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Лекарственые средства (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, β -блокаторы), теофиллины, глюкокортикостероиды, нитраты, седативные препараты, снотворные ) Факторы питания (шоколад, кислые фруктовые соки, алкоголь, жир, острая пища ) ограничение экскурсии диафрагмы
Недостаточность запирательного механизма кардии Ухудшение опорожнения желудка (повышение внутрижелудочного давления) Рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод Снижение пищеводного клиренса Уменьшение резистентности слизистой пищевода
Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) – 60 % Эрозивный эзофагит ( эрозивная ГЭРБ) – 37 % Пищевод Баррета – 3 % Клиническая классификация ГЭРБ Всемирный конгрэсс гастроэнтерологов, Los-Angeles, USA, 2002
Патологическим ГЭР считается рефлюкс с pH в пищеводе менее 4,0 или более 7.0 продолжительностью больше 5 минут, более 50 эпизодов в течение суток, общей продолжительностью более 1 часа и существующий не менее 3 месяцев.
Изжога Регургитация (срыгивание) отрыжка Боли за грудиной Дисфагия Изжога и регургитация (срыгивание) – 1 раз в неделю – высоко достоверные критерии диагностики ГЭРБ.
I - степень (легкая) изжога возникает редко, 1 раз в 2-3 недели II степень (средней тяжести) изжога частая, возникает чаще 1 раза в неделю III степень (тяжелая) изжога возникает ежедневно
Ощущение кома в горле при глотании Одинофагия ( боль при глотании) Слюнотечение (в результате вагального рефлекса) Икота Чувство раннего насыщения Тяжесть в животе после еды Метеоризм Боль в нижней челюсти Жжение языка
Общие Характерные раздражительность Кровавая рвота, примесь крови в стуле, мелена чрезмерный плач Анемия отказ от пищи Синдром Сандифера (кривошея) недостаточная прибавка в весе Аспирация чрезмерное срыгивание Одышка рвота Апноэ, стридор Vandenplas Y., Hegar B., 2000
Бронхо-легочные (ночной кашель,бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, фиброзирующий альвеолит, аспирационнные пневмонии пароксизмальные ночные апное, кровохарканье) Некардиальная боль в грудной клетке Отоларингологические осиплость голоса, ларингоспазм, полипы, язвы, гранулемы голосовых связок, стеноз гортани, злокачественные поражения гортани, ларингит, фарингит, чувство кома в горле, синусит, средний отит Стоматологические кариес, эрозии эмали зубов, периодонтит
Клинический наличие изжоги 2 раза в неделю и более можно рассматривать без других методов как ГЭРБ (Бельгия 2003 г) Суточный мониторинг рН чувствительность метода 88-95 % Эндоскопический позволяет оценить степень тяжести поражения пищевода Рентгенологический Позволяет выявить недостаточность кардии, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, наличия заброса контрастного вещества из желудка в просвет пищевода Патоморфологический воспаления, эрозии, изменения цилиндрического эпителия
Степень тяжести Характеристика изменений 0 Признаки рефлюкс-эзофагита отсутствуют I Одно (или более) линейное повреждение (эрозия) слизистой оболочки с эритемой, часто покрытое экссудатом, занимающие более 10% окружности дистального отдела пищевода II Сливные эрозивные повреждения слизистой оболочки, занимающие 10-50 % окружности дистального отдела пищевода III Множественные эрозивные повреждения, занимающие практически всю окружность дистального отдела пищевода IV Осложненные формы рефлюкс-эзофагита : язва стриктура, пищевод Баррета
Пептические язвы пищевода 2-7 % Стенозирование пищевода 4-20 % Пищевод Баррета 3 % (по данным США 10-15 %)
Устранение симптомов заболевания Борьба с рефлюксом Лечение эзофагита Предотвращение или устранение осложнения Улучшение качества пищи
Консервативное лечение Соблюдение определенного образа жизни Диета Медикаментозное лечение 1. антациды и альгинаты 2. прокинетики 3. антисекреторные препарты а) блокаторы H 2 рецепторов гистамина б) ингибиторы протонной помпы Хирургическое лечение
Основные правила, которые должен соблюдать больной независимо от степени выраженности РЭ и стадии заболевания : после принятия пищи избегать наклонов вперед и не ложиться спать с приподнятым головным концом кровати на 15-20 см не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, бандажи, приводящие к повышению внутрибрюшного давления избегать обильных приемов пищи, не есть на ночь и не употреблять слишком горячей еды ограничить употребление продуктов вызывающих снижение давления НПС и обладающих раздражающим действием (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые) отказ от курения и употребления алкоголя снижение массы тела при ожирении при возможности отказ от приема лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, спазмолитики, седативные и транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов β - блокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты)
Цель применения : снижение кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока Фосфалюгель Маалокс Магалфил Тальцид Назначаются по 1 пакету не менее 3-х раз в день через 1.5 -2 часа после еды и на ночь в зависимости от выраженности симптомов
обладают антирефлюксным действием усиливают высвобождение ацетилхолина в ЖКТ, стимулируя моторику желудка, тонкой кишки и пищевода повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера ускоряют эвакуацию из желудка Оказывают положительное влияние на пищеводный клиренс и снижают гастроэзофагеальный рефлюкс
Метоклопрамид (церукал) 0,1 мг\кг за 20-30 мин. до еды 3-4 раза в сутки Домперидон (мотилиум) 0,25 мг\кг за 15-20 мин. до еды 3 раза в день (при необходимости перед сном) Цизаприд (координакс) 0,2 мг\кг в сутки 3-4 раза в день – дети раннего возраста 15-40 мг в сутки в 2-4 приема - подростки Прифиниум бромид (риабал) 0,2 мг\кг в сутки в готовом растворе в 3 приема за 20 мин. до кормления
Блокаторы H 2 рецепторов гистамина Ингибиторы протонной помпы Цель : уменьшение повреждающего действия кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода Антисекреторные препараты
I поколение циметидин II поколение ранитидин III поколение фамотидин IV поколение назатидин (аксид) V поколение роксатидин Фамотидин 20 мг – продолжительность действия 12 часов Фамотидин 40 мг – продолжительность действия 18 часов
ИПП превосходят по суммарной эффективности при лечении ГЭРБ блокаторы H 2 рецепторов гистамина в 2 раза, а прокинетики в 3 раза. (публикации COCHRANE) ИПП являются препаратами выбора в лечении различных форм ГЭРБ. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по обследованию и лечению больных ГЭРБ (2000 г.) Ингибиторы протонной помпы (ИПП)
Омепразол (лосек, омез, ультоп, ромесек) Лансопразол (ланзап) Пантопразол Рабепразол (париет) Эзомепразол (нексиум) ИПП
Основной курс лечения • не менее 4-8 месяцев Поддерживающая терапия 1\2 суточной дозы препарата ежедневно в течение 6-12 месяцев. Терапия " по требованию". ( при возникновении изжоги 2-3 раза в неделю). Для терапии "по требованию" используется эзомепразол в дозе 20 мг/сут - 2 таблетки в неделю.
ЦЕЛЬ: Восстановление нормальной функции кардии. Показания к оперативному лечению : Безуспешность консервативного лечения в течение 6 мес. Осложнение ГЭРБ (стриктуры,повторные кровотечения) Частые аспирационные пневмонии Пищевод Баррета Сочетание ГЭРБ с бронхиальной астмой, рефрактерной к адекватной антирефлюксной терапии Необходимость долгосрочной антирефлюксной терапии у молодых пациентов с ГЭРБ
Результаты зависят от опыта хирурга имеется риск летального исхода в небольшой части случаев после операции остается необходимость в лекарственной терапии
