Дифференциальная диагностика хронической диареи у детей раннего возраста. Пути решения проблемы ГБОУ ВПО КемГМА Кафедра педиатрии и неонатологии Д-р мед. наук, проф. Миняйлова Н.Н.
жидкий стул > 2-4 недель кратность стула 3 и > раз обычный возраст 6-36 мес
У новорожденных на грудном вскармливании кратность = числу кормлений. К периоду введения прикормов (ребёнку старше 6 мес.) = 2 раза в сутки. У детей на искусственном вскармливании = 1 раз в сутки.
При наличие у ребенка симптомов: запоры диарея срыгивания кишечные колики непереваренный стул изменение цвета стула
Дисбактериоз ( дисбиоз ) – это лабораторное понятие Дисбиоз – это клинико-лабораторный синдром (не заболевание), обозначающий микробиологический дисбаланс в организме, который проявляется местными симптомами, а в последующем общими нарушениями, которые отягощают течение ряда заболевания ЖКТ. Дисбиоз не является отдельной нозологической формой, всегда вторичен и не может употребляться в качестве основного или сопутствующего диагнозов «Отраслевой стандарт», 2003 М.Ю. Денисов. Заболевания пищеварительной системы у детей раннего возраста. Москва, 2010
Запорная диарея = первая порция кала плотная, а затем жидкий стул– типично для дисбактериоза! Зеленый стул Зловонный стул (недостаточное переваривание белков + + диспанкреатизм)
Чаще – это аллергия к коровьему молоку (у детей на грудном вскармливании) → коррекция диеты матери Дефицит витамин К-зависимых факторов (у недоношен.) Энтероколит (язвенный), вызванный УПФ Клостридиоз (30% некротических колитов) Антибиотикассоциированная диарея (ААД) Грибковый проктоколит (реже)
Диарея и кишечные колики у детей первых месяцев жизни могут быть проявлением гастроинтестинальной формой пищевой аллергии (чаще к белкам коровьего молока)
Копрограмма (микроскопическое исследование кала) кал на дисбактериоз ??? рН кала суточная потеря жира с калом проба на лактазную недостаточность эндоскопическое исследование
Мышечные волокна ++, +++ (креаторея) Нейтральный жир (стеаторея I типа) Жирные кислоты, мыла (стеаторея II типа) Крахмал (амилорея) Йодофильные бактерии Непереваримая клетчатка Лейкоциты
Креаторея + стеаторея ( за счёт нейтрального жира – 1 тип) + амилорея = диспанкреатизм (или панкреатит) Йодофильные бактерии + неперев. клетчатка + лейкоциты = колит Стеаторея ( за счёт жирных кислот – 2 тип) + мыла = холепатия с холестазом Клетчатка + амилорея + йодофильная флора = дисбактериоз и вторичные функциональные нарушения ЖКТ Повышенное кол-во углеводов, бродильная диспепсия, кислый запах, рН кала < 5,5 = непереносимость лактозы (лактазная недостаточность)
Чаще появляется в возрасте от 1 нед. до 6 мес. Кожный синдром – у 50-60% детей ( атопический дерматит, упорные опрелости, крапивница, отек Квинке ). ЖКТ в 100%: срыгивания, рвота, кишечные колики, диарея, запоры, колит, аллергическая энтеропатия. Органы дыхания (реже) – ринит, бронхообструкция, бронхиальная астма, апноэ, синдром Гейнера.
хронический ринит гипертрофия лимфоидной ткани носоглоточного кольца → аденоидный тип лица рецидивирующие отиты !!! поражение ЖКТ В правильной тактике – очень важна роль педиатра!!!
Аллергия к белкам коровьего молока запорная диарея = первая порция кала плотная, а затем жидкий стул – частое проявление аллергии к белкам коровьего молока слизь в стуле прожилки крови в стуле вытекание воды из ануса + возможна пена (в результате аллергического энтерита) ТАКТИКА: При грудном вскармливании - убрать молочные продукты из рациона мамы Высокогидролизованные смеси (или аминокислотные) без лактозы (на острый период)
Тактика педиатра: У детей на грудном вскармливании – коррекция диеты мамы (полностью исключить молочные продукты, в т.ч. «скрытые») У детей на искусственном вскармливании высокогидрализованные (или аминокислотные) смеси Нельзя назначать гипоаллергенные смеси («ГА»)!!!
При наличие гастральной и кишечной диспепсии – ставят диагноз «дисбактериоз…» При отсутствие кожного синдрома - не включают в круг дифференциальной диагностики пищевую аллергию При запорах у ребенка – не включают в круг дифференциальной диагностики пищевую аллергию При клинических проявления пищевой аллергии – назначают гипоаллергенные смеси («ГА»)
- АЛФАРЕ - Alfare Allergy - НУТРИЛОН Пепти ТСЦ - НУТРИЛАК Пептиди СЦТ - НУТРАМИГЕН ! - ФРИСОПЕН АС - ПРЕГЕСТИМИЛ Аллергенность данных смесей снижена в 100 000 раз
А когда используем гипоаллергенные смеси («ГА»)?
С целью профилактики !!!, а не лечения !!! Каким детям в первую очередь? - детям из группы риска по аллергии - с отягощенной наследственностью по атопии - при легких проявлениях атопического дерматита
Гипоаллергенные («ГА») смеси на основе частичного гидролизата: - НАН ГА 1,2 (гипоаллергенный) - НУТРИЛОН Комфорт - НУТРИЛОН ГА 1, 2 - НУТРИЛАК ГА - ТЕМА ГА 1,2 - ХУМАНА ГА 1,2 - ХиПП ГА 1,2 - Фрисолак ГА 1,2 Аллергенность данных смесей снижена в 300-1000 раз При клинике пищевой молочной аллергии нельзя назначать гипоаллергенные смеси (ГА)!!!
Грудное молоко! Смесь с пре биотиком Натуральные источники с продуктами Препараты (лактулоза – Дюфалак )
ПРЕБИОТИКИ, их основные функции: Стимулируют рост и активность бифидо- и лактобактерий, Иммуномодулирующее действие (на Т-хелперы, активируют клеточный и гуморальный иммунитет) В грудном молоке – это ОЛИГОСАХАРИДЫ (их содержание = 1-1,4 г/100 мл) Олигосахариды – это неперевариваемые углеводы.
Лактулоза: - дюфалак (Нидерланды) ; - нормазе (Италия) ; - порталак (Хорватия )
Часто в клинической практике врачи не удовлетворены, назначая пре - и пробиотики Для клинической практики важными аспектами являются: - надежность производителя - качество препарата - безопасность - доказанная эффективность - продолжительность лечения - комплаентность ( 3х – 4х кратный прием???)
* Patent 2811450 USA, «Laxative composition and method of use»
Стартовая доза: до 1 года = 0,5-1 мл/кг 1 раз в день, утром 1- 3 года – по 5-15 мл 1 раз в день утром, во время завтрака
Это не только «средство лечения от запоров» Это чистый пребиотик !
Если грудной ребёнок жадно ищет соску, часто, охотно и много пьёт (+ запор) – это признак белкового перекорма Источники избыточного белка: - нерациональный выбор смеси (белка > 1,2 г /100 мл) коровье молоко (3,1-3,3 г/100 мл) кефир козье молоко (4,1 г/100 мл) творог (12-14 г белка /100 г)
регуляция клеточной дифференцировки влияние на апоптоз снижают энергетическую ценность пищи снижают аппетит антиконцерогенный эффект Проф. И.Я. Конь (2009), Конгресс по педиатрии
I. Очистить рецепторы в кишечнике (1 курс) – деконтаминация кишечника ↓ II. Подготовить рецепторы для заселения нормальной микрофлорой (создать для неё условия) (2 курс) – пребиотики ( дюфалак ) ↓ III. Обеспечить восстановление, рост и размножение нормальной микрофлоры (3 курс): - пробиотики - синбиотики
Наличие избыточного бактериального роста в тонком кишечнике ( концентрация УПФ > 10 х6 КОЕ/г ) Значимый воспалительный процесс в кишечнике (энтероколит) Устойчивое выявление вирулентных штаммов УПФ в посевах фекалий М.Ю. Денисов. Заболевания пищеварительной системы у детей раннего возраста. Москва, 2010
Коммерческое название Действующее вещество Форма выпуска Доза детям Энтерофурил ( Босния и Герцеговина) нифуроксазид капс. 100 и 200 мг; суспензия 1-6 мес : 100 мг (2,5 мл) 2-3 раз/ сут 7мес-2 года: 100 мг 4 раз/ сут 2-7 лет: 200 мг 3 раз/ сут Курс: не более 7 дней Макмирор (Италия) Нифуратель табл. 200 мг 15 мг/кг/ сут в 2 приема Курс: 5-7 дней Интетрикс (Франция) Тилихинол, тилброхинол капсулы До 1 года: ½ капс. 3 раз/ сут 1-7 лет: 1 капс. 3 раз/ сут перед едой; Курс : 7-10 дней Альфа Нормикс ( Италия) рифаксимин табл. 200 мг; суспензия Детям старше 12 лет: по 200 мг 3 раз/ сут или 400 мг 2 раз/ сут Курс: не более 7 дней
При выраженном болевом синдроме для снижения гипертонуса кишки – миотропные спазмолитики: 2% р-р папаверина гидрохлорида по 0,5-1,0 мл или 2% р-р но-шпы 0,5-1,0 мл в 10 мл кипяченой воды 2 раза в день, курс 5-7 дней
Частичная /транзиторная лактазная недостаточность Гастроинтестинальная форма пищевой аллергии (чаще к белкам коровьего молока)
Дисахаридазная недостаточность (88% диарей до 1 года) Чаще: Лактазная недостаточность (первичная, вторичная!, транзиторная !!! ) Пищевая аллергия гастроинтестинальная форма (непереносимость белка коровьего молока) Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (диспанкреатизм) !!! Антибиотикассоциированная диарея (чаще - клостридиоз) Синдром раздраженной кишки Первичная (врожденная) мальабсорбция: целиакия, муковисцидоз, врожд. хлоридная диарея - редко и др. Вторичный дисбактериоз кишечника (у маленьких детей – запорная диарея) Аномалии развития кишечника
гипоцидный гастрит (атрофический, аутоиммунный), панкреатит эндокринные нарушения (гипертиреоз) НЯК, болезнь Крона, воспалительные заболевания кишечника
Среди инфекционных причин в 50%: клостридиальная этиология - кампилобактериоз
Среди инфекционных причин: одновременное выделение сальмонелла + ротовирус Мы переживаем пандемию ротовирусной инфекции. Каждый 4-й ребенок в исходе ротовирусной инфекции – имеет ФРЖ → На 1-ом году жизни чаще – это недостаточность билиарного тракта ( в клинике – запоры ) XIII Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва (2014)
Абсолютная – обусловлена нарушением секреции ферментов ПЖ (муковисцидоз). Критерий : снижение уровня эластазы-1 в стуле !!! Относительная – обусловлена нарушением работы ферментов в просвете кишечника. Критерий: стеаторея за счет нейтрального жира при нормальном уровне эластазы-1 в стуле
Классификация ферментных препаратов Содержащие панкреатин Комбинированные (панкреатин + компоненты желчи, + гемицеллюлаза, + симетикон) Содержащие растительные ферменты Содержащие экстракты слизистой оболочки желудка (пепсин) Содержащие дисахариды
Современная диагностика пищевой аллергии – это диетодиагностика ! При элиминационной диете → угасание интестинальных симптомов – через 2 нед. Угасание проявлений атопического дерматита – на 3-4 нед. Запоры ( запорная диарея ) – купируется через 1 мес. (т.к. воспаление стенки кишки, ему нужно время, чтобы купироваться) Проф. И.Н.Захарова, XIII Российский конгресс « Инновац. технологии в педиатрии и детск.хирургии» (2014)
Частый (8-10 раз/сут и более) жидкий пенистый стул с большим водяным пятном Кислый запах стула Вздутие живота, урчание (метеоризм) Боли в животе (колики) Кислая реакция кала (рН менее 5,5) Возможно развитие эксикоза, гипотрофии В результате нарушения N химического состава кишечного содержимого → развитие вторичного дисбиоза
Диарея со стеатореей (!) Метеоризм (!) Боли в животе (!) Тошнота, рецидивирующая рвота Снижение аппетита, похудание (!) Общая слабость, снижение физической активности Отставание в росте (при тяжёлых формах) (!!!!) – в клинической практике расценивается как дисбактериоз кишечника → назначаются пробиотики → эффект ??? Необходимо – ФЕРМЕНТЫ ! Клинические признаки относительной экзокринной недостаточности ПЖ у детей
Чаще сумбурно Назначаем препараты хаотично, какие вспомним Не выдерживаем логическую последовательность их назначения Не используем данные доказательной медицины !
Устранение причины Диета (исключаем продукты, вызывающие брожение и метеоризм + ограничиваем тугоплавкие жиры ) Энтеросорбенты Деконтаминация кишечника Ферментотерапия Пре- /Пробиотики
Основные направления терапии при относительной экзокринной недостаточности ПЖ Устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки Восстановление нормальной микробной флоры тонкой кишки Улучшение кишечного переваривания и всасывания Восстановление нарушенной моторики кишечника
с первых дней – при неинфекционной в восстановительном периоде – при инфекционной Панкреатин ( Креон ) – при патологии поджелудочной железы Лактаза – при лактазной недостаточности
Белый хлеб, сдоба, свежая выпечка Манка, вермишель Какао, шоколад Капуста (особенно квашенная) Свежий лук Маринованные и квашенные овощи Помидоры Яблоки, груши, арбузы Квас Грибы Горох, фасоль Яблочный, виноградный сок Жирное мясо Копчености и консервы
С них начинаем прикорм и рекомендуем до 8 мес. - рис - кукуруза - гречка После 8 мес. в рацион можно вводить глютенсодержащие каши (овсянка!, перловка)
При обоснованном и рациональном назначении ферментов диарея должна купироваться в течении 2-х дней !!!
53 Почему назначаем панкреатин / Креон ? Препараты, содержащие панкреатин, за счет состава расщепляют все основные инградиенты пищи Протеазы (трипсин) - обладают протеолитической активностью и инактивируют холецистокинин-релизинг-фактор, что приводит к снижению холецистокинина крови и уменьшению панкреатической секреции (работа по принципу обратной связи); Липаза - гидролиз жира в тонкой кишке; Амилаза расщепляет внеклеточные полисахариды (крахмал, гликоген);
Ферментный препарат, улучшающий процессы пищеварения. Панкреатические ферменты, входящие в состав препарата, облегчают расщепление белков, жиров, углеводов, что приводит к их полной абсорбции в тонкой кишке. Креон ® содержит свиной панкреатин в форме минимикросфер, покрытых кишечнорастворимой (кислотоустойчивой) оболочкой, в желатиновых капсулах. Креон ® ( панкреатин) – ферментный препарат улучшающий процессы пищеварения 1,2,3 Инструкция по медицинскому применению препарата Креон ® 10 000 от 12.0 2.201 5 Инструкция по медицинскому применению препарата Креон ® 25 000 от 12.0 2.201 5 Инструкция по медицинскому применению препарата Креон ® 40 000 от 12.0 2.201 5 RUCRE140206(1)
Физиологически, из желудка в двенадцатиперстную кишку попадает 70% компонентов пищевой массы диаметр которой составляет около 1 мм [1 ]. При ряде патологий отверстие привратника может иметь меньший размер нежели в норме [3]. Для того чтобы ферменты и химус выводились из желудка одновременно, размер частиц не должен превышать 1,4 ± 0,3 мм [ 2 ]. ostium pyloricum 1. Lohr J.M., Hummel F.M., Pirilis K.T. et al. Properties of different pancreatin preparations used in pancreatic exocrine insufficiency Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009 Sep;21(9):1024-31. 2. Meyer JH, Elashoff J, Porter-Fink V, Dressman J, Amidon GL. Human postprandial gastric emptying of 1–3 millimeter spheres. Gastroenterology 1988; 94:114–119. 3. Новаковская Е. А. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА У ЮНОШЕЙ В НОРМЕ И ПРИ НЕКОТОРЫХ ВИДАХ ПАТОЛОГИИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Оренбург - 2008, 17 с. Размер частиц является важным критерием эффективности препаратов для заместительной терапии ферментами поджелудочной железы [1] RUCRE140206(1)
* Н.Б.Губергриц Нравственные проблемы панкреатологии в Украине. Сучасна Гастроентеролог i я, №2(34), 2007, стр.81 **Lohr JM et al. P roperties of different pancreatin preparations used in pancreatic exocrine insufficiency. Eur J Gastroenterol Hepatol 200 9; 21(9): 1024-1031 Только минимикросферические препараты обеспечивают максимальный контакт с химусом благодаря наибольшей площади соприкосновения с ним
Высокая биодоступность ( МиниМикро Сферы ) Гомогенное смешивание с пищей уже в желудке Одновременное опорожнение желудка от пищи вместе с ферментами Синхронный пассаж с химусом через привратник* Лучшая растворимость /лучшее действие ( большая площадь соприкосновения с химусом ) Креон минимикросферы VS таблетированный панкреатин * Löhr J.-M. et al., Exokrine Pankreasinssufizienz, 2006, S. 29
Креон соответствует всем современным требованиям предъявляемых к ферментному препарату Наибольшая площадь соприкосновения с химусом установлена с препаратом Креон время После 15 минут выдерживания препарата Креон в среде с pH 6.0 высвобождения липазы составляет 82% % высвобождение липазы Lohr Johannes-Matthias, et. al. Properties of different pancreatin preparations used in pancreatic exocrine insufficiency. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009; 21(9):1024-31. время RUCRE140206(1)
Появление диареи в течении 2-х мес. после лечения антибиотиками → антибиотикассоциированная диарея → клостридиоз Лечение: 1-я линия – метронидазол 2-я линия – ванкомицин, возможен – рифаксимин (Альфа Нормикс ) Проф. И.Н.Захарова, XIII Российский конгресс « Инновац. технологии в педиатрии и детск.хирургии» (2014)
2 возбудителя: - Clostridium difficile - Klebsiella oxytoca
Клостридиоз Препарат выбора: метронидазол (20 мг/кг внутрь или в/в) или ванкомицин (40 мг/кг внутрь) В случае резистентности Clostridium difficile к метронидазолу и ванкомицину, т. е. при упорном течении ААД → рифаксимин (20 мг/кг) Е.А. Корниенко. Антибиотикоассоциированная диарея у детей.- Педиатрия № 1, 2015) WGO ( Всемирная Организация гастроэнтерологов), 2011
Klebsiella oxytoca Препараты: - аминогликозиды II поколения парентерально (амикацин 10 мг/кг) - нитрофураны (нифуратель 15 мг/кг) Е.А. Корниенко. Антибиотикоассоциированная диарея у детей.- Педиатрия № 1, 2015) WGO ( Всемирная Организация гастроэнтерологов), 2011
Антибиотики назначаются вместе с пробиотиками Следует помнить в клинической практике: - в острый период ААД использовать пробиотики только с доказательной базой - в восстановительном периоде ААД – можно использовать любые пробиотики
При лечении ААД (Согласно Кохрановскому обзору) Антибиотики назначаются вместе с пробиотиками Saccharomyces boulardii (энтерол) эффективность - в 95% Lactobacillus rhamnosus GG эффективность - в 80 % Курс: 10-30 дней Рецидивы после отмены пробиотиков: Энтерола ( Saccharomyces boulardii ) – только 5% LGG – до 50% Е.А. Корниенко. Антибиотикоассоциированная диарея у детей.- Педиатрия № 1, 2015 WGO ( Всемирная Организация гастроэнтерологов), 2011 Кохрановский обзор, 2008
При назначении антибиотика + пробиотик сразу → у 7 из 10 чел. ( в 70% случаев) предотвратим ААД ААД развернется только у 3-х чел. При ААД целенаправленные антибиотики назначаем только при гемоколите !
ЛИНЕКС (с 0 мес.) АЦИПОЛ (с 3-х мес.) БИФИФОРМ ХИЛАК-ФОРТЕ НОРМОБАКТ L
НОРМОБАКТ L Примадофилус (с рождения) Нормофлорин D (с 3-х лет) Бифиформ Малыш (с 1 года) Это пробиотики выбора при атопическом дерматите и пищевой аллергии
Панкреатин ( Креон )– при патологии поджелудочной железы Лактаза – при лактазной недостаточности с первых дней – при неинфекционной !!! в восстановительном периоде – при инфекционной
Благодарю за внимание! «Представленные материалы подготовлены при поддержке компании Эбботт»
