Доцент кафедры инфекционных болезней, к.м.н. Матрос О.И. ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Кафедра инфекционных болезней
Острые кишечные инфекции занимают ведущее место в инфекционной патологии. Ежегодный темп прироста в РФ 6%-7%. Показатели заболеваемости сальмонеллезом за 2003-2011г.г.- 30-35 -39 на 100 тыс. населения. Ежегодно до 30% населения промышленно развитых стран страдает болезнями пищевого происхождения, так в США ежегодно регистрируется около 76 млн. случаев ОКИ, из них 325тыс. Госпитализаций и 5000 летальных исходов. Значительный рост гастроэнтеритов вирусной этиологии: ротавирусы и норовирусы !
Этиология диареи (статистика ВОЗ 1,2 ) ВОЗ. Информационный бюллетень №330. 2009. Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б., Свинцицкая В.И., Кучерова В.В., Дмитриева Ю.А. Пробиотики в профилактике антибиотик-ассоциированных диарей у детей. Практическая Медицина. 2009; 7(39).
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Российская Федерация Алтайский край Заболеваемость ОКИ неустановленной этиологии за период 2002-2012 гг. (на 100 тыс. населения)
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Российская Федерация Алтайский край
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Норволк -вирусная инфекция в АК Российская Федерация Алтайский край
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Алтайский край Российская Федерация
Наиболее неблагополучными регионами по дизентерии в 2010 году явились: Республика Тыва (превышение в 10 раз - 135,9 на 100 тыс. населения по сравнению с 13,48 по РФ), Астраханская область (75,77), Республика Дагестан (59,45), Чукотский автономный округ (30,06). Острые кишечные инфекции остаются наиболее значимой группой болезней, ответственной за формирование эпидемических очагов. Ежегодно по форме отраслевого статистического наблюдения 23-09 «Сведения о вспышках инфекционных заболеваний» регистрируется около 500 вспышек ОКИ, составляя от 27,6% до 76,5% среди всех зарегистрированных очагов (в 2010 году – 29,1%). www. rospotrebnadzor.ru/ АКТУАЛЬНОСТЬ
– это группа инфекционных заболеваний человека различной этиологии (бактерии, вирусы, простейшие), с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующиеся поражением различных отделов ЖКТ и развитием синдромов интоксикации и обезвоживания.
«Инвазивные» - Бактерии ( шигеллы, сальмонеллы, иерсинии, энтероинвазивные и энтерогеморрагические эшерихии ) Вирусы ( энтеровирусы, ротавирусы, парвовирусы, аденовирусы, ЦМВ, кальцивирус, коронавирусы,астровирусы ) Простейшие (амебы, балантидии, микроспоридии, изоспоридии ) «Не инвазивные» - Бактерии (холерный вибрион, УПФ, возбудители ПТИ (протей, клебсиелла и др.) энтеротоксигенные, энтеропатогенные и энтероадгезивные эшерихии, анаэробные бактерии ( клостридии ) Простейшие (лямблии, криптоспоридии и др.)
Пастеризация (60ºС) 40-45 минут; При 80ºС более 20 мин, При 100ºС в течении 1 минуты; Хорошая чувствительность к дезинфицирующим веществам (хлорсодержащие препараты оказывают воздействие в рабочих концентрациях в течение 15-30 минут).
Механизм передачи ОКИ – фекально-оральный, реализующийся пищевым, водным и контактно-бытовым путями.
Состоянием макроорганизма – Высокая восприимчивость у Детей Пожилых лиц Лиц с патологией ЖКТ Лиц с соматической патологией Свойствами возбудителя – Патогенность (вирулентность) - определяют инфицирующую дозу Адгезивность Инвазивность Токсинообразование образование при гибели эндотоксина ( липополисахарид ) экзотоксин ( энтеротоксин ).
Шигеллы Желудок Тонкий кишечник Толстый кишечник ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ Аденилатциклаза Секреция жидкости и солей в просвет кишки. ДИАРЕЯ Повреждение мембран эпителиальных клеток Эндотоксин Энтеротоксин Цитотоксины Инвазия в колоноциты КОЛИТ Эндотоксин Нервно-сосудистый аппарат кишки
4 стадии поражения кишечника: 1. Острое катаральное воспаление, 2. Фибринозно-некротическое воспаление 3. Стадия образования язв 4. Заживление язв. Патологоанатомические изменения
Сальмонеллы инфицирующая доза - 10 6 – 10 7 клеток. адгезия, инвазия и токсинообразование. Инвазивность сальмонелл выражается в их способности преодолевать наружный слой эпителиоцитов ( гликокаликс ) и внедряться в клетки эпителия, не разрушая клеточную мембрану. Продукция энтеротоксина (активация аденилатциклазной системы), развитие секреторной диареи.
Цитотоксин - нарушает белково -синтетические процессы в клетках слизистой оболочки кишечника. В результате незавершенности фагоцитоза занос возбудителя в мезентериальные лимфоузлы (развитие мезаденита ). При состоятельности фагоцитоза на уровне лимфоидных образований кишечника и мезентериальных лимфоузлов, завершение инфекционного процесса При несостоятельности – генерализация процесса (бактериемия, токсемия)
Термостабильные и термолабильные энтеротоксины соединяясь с эпителиоцитами воздействуют на их ферментативные системы ( аденилатциклазу и гунилциклазу ), индуцирующих образование цАМФ и цГМФ -секреторная диарея. Цитотоксин повреждает мембраны эпителиальных клеток и нарушает в них синтез белка. Действие токсинов на эпителиоциты прекращается после десквамации этих клеток Заболевания носят обычно кратковременный характер.
Реовирус (RNA) VP7 и VP4 антигены определяют серотип вируса и вызывают выработку нейтрализующих антител Доминируют 5 штаммов вируса (G1-G4, G9) Штамм G1 вызывает около 73% инфекции Очень устойчивый и может оставаться жизнеспособным в течение многих недель или месяцев без дезинфицирования
Возбудители вызывают лизис эпителиоцитов, адсорбирующих жидкость из кишки и синтезирующих дисахаридазы. Накопление нерасщепленных дисахаридов приводит к росту осмотического давления и привлекает жидкость в просвет кишки ( осмотическая диарея ).
Секреторная Осмотическая Экссудативная Гипо - и гиперкинетическая
Секреторная - активация аденилатциклазы и повышение секреции в просвет кишки электролитов и воды (сальмонеллез, эшерихиоз, клебсиеллез, терминальный илеит, постхолецистэктомический синдром, поражение поджелудочной железы, ворсинчатая аденома прямой кишки). При этом состав испражнений постоянный в 1 л содержится 5 г натрия, 1 г калия. Стул обильный, водянистый, иногда с зеленью.
Осмотическая – развивается в результате нарушения процессов ферментативного переваривания углеводов из-за дисахаридазной недостаточности (при ОКИ вирусной природы, при синдроме мальабсорбции, при «неумеренном» применении слабительных, особенно осмотических). Стул обильный, водянистый с примесью непереваренной пищи.
Гиперэкссудативная – в основе лежит выпотевание плазмы, крови, слизи и сывороточных белков в просвет кишки (характерен для инвазивных ОКИ бактериальной и протозойной природы, неспецифического язвенного колита, болезни Крона, лимфомы и карциномы кишечника). Стул жидкий скудный с примесью слизи, крови и гноя.
Гипо - и гиперкинетическая – при нарушении кишечного транзита (при синдроме раздраженного кишечника, неврозах, при употреблении слабительных средств). Стул жидкий или кашицеобразный, необильный.
Слабость Озноб Температура тела Сухость слизистых оболочек рта Цианоз и акроцианоз Мышечные суставные боли Тахипноэ Тоны сердца Тахикардия Артериальная гипотония Изменения на ЭКГ Частота рвоты в сутки Частота стула Головная боль Боли в животе Головокружение Вялость Обморочные состояния Судороги мышц конечностей ИТШ Концентрация мочевины и креатинина в сыворотки крови Изменения в моче.
I степень- потеря жидкости не превышает 3% первоначальной массы тела II степень- потеря 4- 6 % III степень- потеря 7— 9 % IV степень- более 10% - состояние декомпенсированного гиповолемического шока.
Клинические проявления заболевания Эпидемиологический анамнез. Лабораторные данные.
Синдром поражения ЖКТ Интоксикационный синдром Синдром дегидратации
Синдром гастрита – боль и чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, повторная рвота, при пальпации болезненность в эпигастрии, расстройства стула нет.
Синдром острого энтерита – схваткообразные боли по всему животу, урчание, обильный жидкий стул (водянистый, пенистый, с комочками непереваренной пищи), при пальпации болезненность в мезогастрии. Наличие признаков обезвоживания.
Синдром колита – периодические схваткообразные боли в нижней части живота, ложные позывы, тенезмы, при пальпации болезненность в правой, левой подвздошных областях. Стул обильный или скудный (в зависимости от поражения проксимального или дистального отделов толстой кишки), с примесями слизи, крови. Преобладают признаки интоксикационного синдрома.
Контакт с больными с признаками ОКИ Связь развитие болезни с: употреблением пищи ( пищевой путь ): Продукты животноводства, птицеводства, которые поступают в организм в сыром виде или после недостаточной термической обработки; Либо продукты, контаминированные в процессе приготовления и транспортировки. употреблением «небезопасной воды» ( водный путь ) нарушением или несоблюдением личной гигиены ( контактно-бытовой ) Сезонность - теплое время года Групповая заболеваемость
Общеклинические методы Общий анализ крови (сгущение крови, эритроцитоз, тромбоцитопения, повышение количества лейкоцитов, лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Биохимия крови (билирубин, АлАТ, калий, натрий, мочевина, креатинин). Общий анализ мочи (альбуминурия, цилиндрурия). Копрограмма (отображает состояние моторной и ферментативной функции ЖКТ).
Бактериологический метод: материал (рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения, дуоденальное содержимое, кровь, моча, в редких случаях гной из воспалительных очагов и цереброспинальная жидкость), Простые среды или среды обогащения. Материал следует брать в более ранние сроки и до начала лечения.
Серологические методы (не ранее 7-8 дня болезни с повторным исследованием в динамике через 5-7 дней): РА (титр 1:200) РНГА с комплексными или групповыми О- диагностикумами ( сальмонеллезным, дизентерийным) Иммунологические методы : Реакция коагглютинации (РКА) Латекс-агглютинации (РЛА) ИФА (кал, кровь на ротавирусы, энтеровирусы ).
Показания к госпитализации: клинические эпидемиологические. Больным с ОКИ назначают щадящую диету. Как правило, назначается диета № 4, а по мере прекращения диареи — диета № 2 (вплоть до выписки из стационара). Выбор режима В лечении ОКИ основной акцент делается на патогенетической терапии. Широкое применение антибиотиков способствует развитию дисбактериоза, более медленной репарации слизистой оболочки кишечника, развитию носительства.
Промывание желудка 2-4 % раствором гидрокарбоната натрия или 0,1 % раствором перманганата калия.
в 85-95% случаев может осуществляться орально и лишь в 5-15% — внутривенно Два этапа регидратационной терапии: 1 этап – восполнение предшествующих потерь (в течении 6 часов, расчет потерь производится по дефициту веса, либо по степени тяжести). 2 этап – восполнение продолжающихся потерь
Используемые растворы для оральной регидратации Регидрон Глюкосолан Цитроглюкосолан Оралит, гидровит Гастролит ORS 4 ( низкоосмолярный ) Супер-ОРС – отечественный регидратационный препарат 3 поколения осмолярность 145 Мосм /л осмолярность 260 Мосм /л осмолярность 160 Мосм /л осмолярность 230 Мосм /л
Объем вводимых растворов зависит от степени обезвоживания и массы тела больного: При легком течении – 50-75 мл/кг При среднетяжелом течении–75-100 мл/кг При тяжелом течении - 100-120 мл/кг
Для парентеральной регидратации используются растворы кристаллоидов: Филлипса №1 ( Трисоль ) Филлипса №2 ( Дисоль ) Ацесоль Лактосоль Хлосоль Квартасоль Скорость введения составляет 1-1,5 л/час, (при гиповолемическом шоке начало введения струйно в 2-3 вены)
Препараты с антисекреторным действием ( при секреторной диарее ) препараты Са в течение 3 дней; индометацин (50 мг 3 раза в день) 1 день; Энтеросорбенты ( энтеродез, энтеросорб, полифепан, фильтрум, полисорб МП, энтеросгель и др.); Цитопротекторы ( смекта / белая глина). Вяжущие средства ( фитопрепараты )
Полисорб МП - это энтеросорбент, то есть лекарственный препарат, поглощающий и выводящий из желудочно-кишечного тракта вредные, токсичные для организма вещества. Состав: кремния диоксид ( кремнезем). Лекарственная форма: порошок для приготовления суспензии для приема внутрь. Полисорб - белый, летучий порошок с голубоватым оттенком. не токсичен не травматизирует слизистую ЖКТ хорошо эвакуируется из ЖКТ имеет хорошие сорбционные свойства не вызывает дисбактериоза имеет хорошее органолептические свойства polisorb.ru
Кишечные инфекции, вне зависимости от этиологии и тяжести, сопровождаются выраженными нарушениями пищеварения - ферментативные препараты ( креон, мезим -форте, пензитал и др.). С 3 дня болезни на 2 недели с каждым приемом пищи (3 раза в день ). Не рекомендуются: ферменты на основе панкреатина с компонентами бычьей желчи: фестал, дигестал, панолез, энзистал и др. ферменты с высокой протеолитической активностью: абомин, панзинорм форте и др., так как они могут усилить диарейный синдром
Антимикробное действие ( Sal. typhimurium, Y. enterocolitica, Escherichia coli, Cl. difficile, Sh. dysenteriae, Entamoeba histolytica, Lambliae, Candida albicans, Candida krusei, Candida pseudotropicalis, Kl. pneumoniae, Ps. aeruginosa, St. aureus и др.) Антитоксическое действие Противовирусная активность ( Saccharomyces boulardii повышает местную иммунную защиту кишечника, усиливает синтез IgA и компонентов других иммуноглобулинов). Трофическое действие (высвобождение спермина, спермидина ) и повышает ферментативную активность кишечника (усиливает продукцию сахаридаз ), способствует улучшению пищеварения и уменьшению осмотического компонента диареи. Энтерол обладает комплексным антидиарейным действием и может применяться как основное или дополнительное средство при бактериальной, вирусной и осмотической диарее.
Наиболее известный антдиарейный препарат лоперамид противопоказан при ОКИ в связи с его побочным действием – угнетением моторики кишечника. Это нарушает защитный адаптационный механизм при ОКИ – выброс кишечного содержимого с патогенными микроорганизмами, токсинами и продуктами метаболизма, что может приводить к парезу кишечника, вплоть до развития динамической непроходимости.
Показания к назначению антибактериальной терапии: Наличие в клинике - синдрома колита Генерализация процесса (септическое состояние, генерализованные формы сальмонеллеза) Сопутствующая патология : Онкологические заболевания Хронические заболевания Наличие искусственных клапанов сердца, ортопедических протезов Маленькие дети Пожилой возраст
Легкая форма: Нитрофураны ( фуразолидон 0,1г 4 раза в день, энтерофурил 0,2 г 4 раза в день) курс 5 дней; Производные 8-оксихинолина ( хлорхинальдол 0,2 4 раза, интетрикс 2 капс. 3раза), курс 5 дней ; Хинолоны : налидиксовая кислота ( невиграмон, неграм) по 0,5-1,0 г х 4 в день (детям-60мг/кг в сутки в 4 приема). Невсасывающиеся (кишечные) антибиотики РИФАКСИМИН (Альфа Нормикс ) по 1 капс 2 раза в день, курс 5 дней.
Среднетяжелая форма: фторхинолоны, курс 5-7 дней : ципрофлоксацин ( ципробай, цифран ) 0,5 2 раза, норфлоксацин ( нолицин ) 0,4 2 раза, офлоксацин ( таривид ) 0,4 2 раза; Тяжелая форма: офлоксацин или циплофлоксацин по 0,2 2 раза в/в капельно, возможно сочетание с аминогликозидами и цефалоспоринами, в дальнейшем пероральный прием фторхинолонов.
Биопрепараты : Бактисубтил Лактобактерин Бифидумбактерин Хилак -форте Дюфалак
Активные ингредиенты Кишечнорастворимая кислотоустойчивая капсула БИФИФОРМ ЛАКТ УЛО ЗА ФАКТОР РОСТА (дрожжев ая закваска ) ФАКТОР АДГЕЗИИ (камедь) Бактерии доходят до кишечника не разрушаясь в желудке, благодаря наличию кислотоустойчивой кишечнорастворимой капсулы Активная колонизация кишечника происходит благодаря наличию специальной пребиотической среды – пищевого субстрата для бактерий БИФИФОРМ ® не содержит лактозы Полезные бактерии действуют: и в толстой, и в тонкой кишке
На источник инфекции : ветеринарно- санитарный надзор, профилактика ВБИ На механизм передачи : Соблюдение санитарно-гигиенических и противоэпидемических норм на предприятиях торговли и общественного питания На восприимчивый организм : специфическая профилактика отсутствует
