Доцент кафедры фтизиатрии леч. Ф-та РНИМУ к.м.н. Александр Федорович МЕЙСНЕР По данным ВОЗ, проблемы с туберкулезом не существует в той стране, где инфицированность детей составляет 0,1%. Кому выгодно? И где она 1? Что есть числитель? \ И какой знаменатель?
Туберкулез известен с глубокой древности. Классические описания лёгочного туберкулёза сделаны античными авторами ( Аретэй Каппадокийский, Гиппократ и др.). Абу Али Ибн Сина перечислил основные клинические проявления туберкулёза — кашель, мокроту, кровохарканье, истощение, — но считал его наследственным заболеванием. Первым указал на инфекционную природу туберкулёза Джироламо Фракасторо. Сильвий отметил связь лёгочных бугорков с лёгочной чахоткой. Многообразие клинических проявлений туберкулёза обусловило большое количество ошибочных представлений - Р. Лаэннэк относил лёгочные бугорки к злокачественным новообразованиям, а Рудольф фон Вирхов не связывал казеозный некроз с туберкулёзным процессом. Рост городов, скученность населения и низкая санитарная культура привели к тому, что в XVIII-XIX веках туберкулёз собирал обильную жатву среди разных слоев населения: Чахоточный вид вошёл в моду, и дамы до невозможности затягивались в корсеты, пили уксус для томной бледности и закапывали экстракт белладонны в глаза для лихорадочного блеска. Н.И. Пирогову принадлежит сделанное в 1852 г. описание гигантских клеток, содержащихся в туберкулёзном бугорке. Инфекционная природа заболевания впервые доказана Вильменом (1865 ). Он собирал мокроту больных, пропитывал ею подстилку для свинок. Свинки заболевали туберкулёзом и умирали от него. Инфекционную природу туберкулёза подтвердил также нем. патолог Cohnheim Julius Friederich в 1879 году. Он помещал кусочки органов больных туберкулёзом в переднюю камеру глаза кролика и наблюдал образование туберкулёзных бугорков.
Больной музыкант. Михаил Петрович Клодт. ( Clodt von Jürgensburg ) Больная девочка. Э.Мунк. ( Edvard Munch )
« Больна́я де́вочка » ( норв. Det syke barn ) — картина норвежского художника Эдварда Мунка, написанная им в 1886 году. Хранится в Национальной Галерее Осло. В основе картины лежат воспоминания художника о болезни и смерти его сестры, Софи Мунк. Она скончалась в 1877 году от туберкулеза, через девять лет после кончины матери; ей было всего пятнадцать лет. Девушка умирала долго и мучительно, в горячке, сопровождаемой галлюцинациями, и всё время умоляла спасти её. Смерть сестры произвела неизгладимое впечатление на Эдварда; вскоре после трагедии он разочаровался в религии и в поисках смысла жизни пришёл к искусству. Всего им было создано пять вариантов «Больной девочки» (последняя была написана в 1926 году) и несколько литографий на ту же тему. Позировала для полотна 11-летняя Бетси Нильсен. Мунк познакомился с ней, когда отправился вместе со своим отцом-доктором навестить маленького мальчика, сломавшего ногу. Бетси была сестрой этого мальчика, и художника поразили сочувствие и нежность, с которыми она ухаживала за братом. Критики обвинили Мунка в излишнем натурализме, в неумении владеть кистью. Сейчас же «Больная девочка» считается одним из величайших живописных произведений Норвегии.
И.Ф. Шиллер Ф.Шопен Ф. Кафка Р. Ролан
Роберт Кох 1843-1910 1882г. – выделил возбудителя туберкулеза 1890г. – выделил туберкулин 1905г. – присуждена Нобелевская премия К o ch R. Die Aetiologie der Tuberculose. Berl.Klin.Wschr., 1882; 15: 221-230.
1. Выделение возбудителя 2. Заражение подопытного животного 3. Получение чистой культуры
В 1890г. R. Ко ch создал "водно-глицериновую вытяжку туберкулёзных культур", с помощью которой предложил лечить туберкулёз. Это был туберкулин, его введение приводило к прогрессированию заболевания и даже гибели многих больных; сейчас препарат применяют в диагностических целях. Открытие немецким физиком Wilhelm Conrad Röntgen в 1895 г. Х-лучей дало возможность объективной диагностики туберкулёза внутренних органов и костей. В 1907 г. австрийский детский врач Clemens Peter Freiherr von Pirquet предложил использовать туберкулин Коха (АТК) для проведения накожной пробы с целью выявления инфицирования человека МБТ.
Альбер Кальметт (1863 -1933) Камиль Герен (1872 – 1961) Создатели противотуберкулезной вакцины 1919г. – создали вакцинный ослабленный штамм МБТ, сделав 230 пересевов микобактерии бычьего типа 1921г. – вакцина впервые введена новорожденному ребенку 1925г. – штамм вакцины БЦЖ передан в Москву
1943 г. – получил стрептомицин 1952 г. – присуждена Нобелевская премия
Mycobacterium tuberculosis – 85-90% Mycobacterium bovis – 10-15% Mycobacterium avium – менее 3%
M.tuberculosis M.bovis M.africanum M.microti M. canettii, M. pinnipedii M. caprae
М. tuberculosis — тонкие, прямые или незначительно изогнутые неспорообразующие палочки длиной 1-10 мкм, шириной 0,2-0,6 мкм, гомогенные или зернистые, со слегка закруглёнными концами. Их относят к облигатным аэробам, факультативным внутриклеточным паразитам. Микобактерий туберкулёза способны размножаться как в макрофагах, так и внеклеточно в тканях. Размножаются медленно (одно деление за 12-20 ч), на плотных средах растут в виде светло-кремового морщинистого или суховатого чешуйчатого налёта Естественный резервуар этого возбудителя — человек. Из животных особенно чувствительны к нему морские свинки, с их помощью проводят биологическую пробу на туберкулёз (животному вводят подозрительный на туберкулёз материал ). Основные носители антигенных свойств М. tuberculosis — белки, проявляющие специфичность в реакциях гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ )
Сохраняют жизнеспособность в высохшей и жидкой мокроте - 2-6 месяцев, в сырой почве, проточной воде, молочных продуктах – 12 месяцев и более.
хлорамин 1,5 ч. 2-3 мин. 5 ч. 25 мин. МБТ
Источник бактериовыделения Восприимчивый к инфекции человек Условия передачи инфекции 90-95%
5-10% Источник бактериовыделения Условия передачи инфекции Восприимчивый к инфекции человек
Альвеолярные макрофаги Активированный макрофаг
МФ Микобактерии, находящиеся в фагосоме попадают под воздействие целого ряда неблагоприятных факторов, направленных на их уничтожение. К таким факторам можно отнести слияние фагосомы с лизосомами, содержащими литические ферменты.
ИЛ-1-6 Т-хелпер Кислородный взрыв Макрофаг способен производить реактивные радикалы кислорода и азота, играющие, вероятно, основную роль в уничтожении патогена внутри макрофага.
микобактерии
Если макроорганизм не в состоянии устранить внутриклеточно размножающихся микобактерий, то в результате хронического воспаления в месте освобождения антигенов происходит скопление большого числа макрофагов, которые выделяют фиброгенные факторы и стимулируют образование грануляционной ткани и фиброза. Возникшая гранулома представляет собой попытку организма ограничить распространение персистирующей инфекции. Однако при интенсивном размножении микобактерий в организме человека и малоэффективном фагоцитозе выделяется большое количество токсичных веществ и индуцируется гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ), которая способствует выраженному экссудативному компоненту воспаления с развитием казеозного некроза. В процессе разжижения казеозных масс микобактерии получают возможность бурного внеклеточного размножения, что обусловливает прогрессирование туберкулеза.
Казеозный некроз Многоядерная клетка Пирогова-Лангханса Макрофаги Фибробласты Эпителиоидные клетки
Туберкулезный бугорок в костном мозге Очаг казеозного некроза в мозговых оболочках Очаг казеозного некроза в легком
Аэрогенный Алиментарный Контактный Трансплацентарный Р.Кох : «бациллы обычно вдыхаются с воздухом»
Вспышки туберкулёза характерны для войн и эпох перемен. Известно, что во время Первой мировой войны в Европе смертность от туберкулёза была выше смертности от ранений. В развитых странах туберкулёзом страдают преимущественно иммигранты и низшие социальные слои населения.
Социальные Пребывание в очагах туберкулезной инфекции Военные конфликты Миграция Стрессовые ситуации Низкий материальный уровень Плохая экологическая обстановка Биологические Пубертатный период Беременность, роды, послеродовый период Пожилой возраст (старше 65 лет)
Медицинские Хронические заболевания органов дыхания (в т. числе ХОБЛ и бронхиальная астма,) Сахарный диабет Язвенная болезнь желудка и 12ПК Перенесенная гастрэктомия Пневмокониозы Гормональная и цитостатическая терапия Гемодиализ Психические заболевания ВИЧ – инфекция Алкоголизм, наркомания
STAKHANOV© 2010
ПОКАЗАТЕЛЬ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ Случаи ТБ ( все ) на 100 000 < 10 10-24 25-74 75-124 125-198 Борьба с туберкулезом в мире ; эпиднадзор, планирование, финансирование. Отчет ВОЗ 2007. Женева, ВОЗ (WHO/HTM/TB/2007.376) STAKHANOV© 2010
– это фундаментальная наука, на которую опираются профилактическая медицина и общественное здравоохранение. Она необходима тем, кто занимается клинической практикой, исследованиями и формированием политики общественного здравоохранения.
– медицинская наука, занимающаяся исследованием факторов и условий, определяющих частоту и распространение заболеваний и инвалидности среди населения. в н.вр. охватывает все виды заболеваний инфекционные и не инфекционные.
Для эффективной борьбы с туберкулезом совсем не обязательна глубокая теоретическая подготовка…
Wells W.E. On air- bome infection. Stady II. Droplets and droplet nuclei. Am.J.Hyg., 1934; 20:611-8 « Мелкие капли оседают медленно, а испаряются быстро. Большие капли оседают быстро без значительного уменьшения в размере за счет испарения» 1 приступ кашля = 5 мин. громкого разговора = > 50% выделенных капель через 30 минут после кашля все еще будут находиться в воздухе.
Основными факторами, определяющими риск контакта с МБТ, являются количество заразных больных в обществе, длительность контагиозного периода, а также количество и характер контактов\отношений между заразными больными и восприимчивыми лицами за единицу времени контагиозности.
Accuracy – точность, правильность, достоверность - definite case of TB. Age-specific rate – стандартизованный по возрасту показатель. Case – случай (заболевания, лечения). / - notification – регистрация с вкл. в официальную статистику. / Case detection rate – уровень выявления (отношение числа выявленных к числу обследованных – обычно на 1 тыс.
Evidence - доказательные данные. Incidence – встречаемость, термин для обозначения новых событий в популяции за определенный промежуток времени Prevalence – распространенность, уст. б олезненность. Частота некоторого состояния в группе на момент времени. т.е. число лиц у которых на момент обследования наблюдают изучаемое событие к числу всех в группе Х 100 тыс.
Ежегодно 8 млн. человек заболевают туберкулезом 2,5-3 млн. человек умирают от туберкулеза Инфицировано свыше 2 млрд. – треть всего населения планеты Всемирная Организация Здравоохранения
Заболеваемость – число впервые выявленных больных активным туберкулезом в течение года в расчете на 100000 населения Распространенность (болезненность)- общее число больных активным туберкулезом, состоящих на учете в лечебных учреждениях на конец года на 100000 населения
Смертность – число лиц умерших от туберкулеза в течение года в расчете на 100000 населения Инфицированность – процент лиц с положительной реакцией на туберкулин, по отношению к общему числу обследованных
Заболеваемость – 86,2 \77,4 на 100 тыс. населения Распространенность – 185,1 \178,7 на 100тыс. населения Смертность – 16,5 \15,4 на 100 тыс. Департамент здравоохранения г.Москвы Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом; 2010г.
www.mednet.ru : Впервые выявлено больных – 109 904 чел. н аселение 141, 9 млн. Из них в Московской обл. – 2 858 чел. Москве - 4 736 чел. н аселение 11,6 млн. Регистрация новых случаев ТВ Российская Федерация 2010 г.
Заболеваемость – 45,5 \ 40,8 на 100 тыс. (постоянные жители – 27,6 \ 24,2 на 100 тыс.) Распространенность – 68,7 \ 58,6 на 100 тыс. ( бактериовыделители – 25,8 \ 20,6 на 100 тыс.) Смертность – 5,6 \ 4,2 на 100 тыс. (постоянные жители - 3,1 \ 2,6 на 100 тыс.) Департамент здравоохранения г.Москвы Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом; 2010г.
Российская Федерация (2010 г.) Дети : Заболеваемость - 15,2 на 100 тыс.* Подростки: Заболеваемость - 36,3 на 100 тыс. Москва (2011 г.) Дети: Заболеваемость – 22,0 на 100 тыс. Подростки : Заболеваемость – 27,5 на 100 тыс. *Расчет проводится на детское или подростковое население
Туберкулез костей и суставов: 47,3% Туберкулез мочеполовой системы: 18,7 % Туберкулез периферических лимфатических узлов: 7,3% Туберкулез ЦНС и мозговых оболочек: 8,0% В Москве всего было выявлено 207 случаев внелегочного туберкулеза.
ФАКТОРЫ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ недостаточная эффективность вакцинации BCG изменчивость МБТ рост числа иммуноде - фицитов социальные экологические STAKHANOV© 2010
заключенные в УИН – 1500 сотрудники бак. лабораторий – 2000 сотрудники ПТД – 442 хронический алкоголизм – 642,6 лица БОМЖ – 535,6 больные ХОБЛ – 492 в «очагах» туб. инфекции – 500 женщины в послеродовом периоде – 139,8 общая лечебная сеть – 70 женщины детородного возраста – 39,9 женское население - 20 STAKHANOV© 2010
Западная и Центральная Европа 720 000 (1.8%) Сев. Африка и Средний Восток 510 000 (1.3%) Африканские территории, прилегающие к Сахаре 25.8 m (64.1%) Восточная Европа и Центральная Азия 1.6 m (3.9%) Южная и Юго-Вост. Азия 7.4 m (18.4%) Океания 74 000 (0.2%) Северная Америка 1.2 m (2.9%) Страны Карибского бассейна 300 000 (0.7%) Латинская Америка 1.8 m (4.5%) East Asia 870 000 (2.2%) Люди, живущие с ВИЧ, 2005 ( по регионам UNAIDS) Источник : UNAIDS. 40, 3 млн. (36, 7 – 45, 3) людей живут с ВИЧ 4, 9 млн. (4, 3 – 6, 6) людей, вновь инфицированных ВИЧ в 2005 3, 1 млн. (2, 8 – 3, 6) смертей от СПИД в 2005 STAKHANOV© 2010
У больных ВИЧ-инфекцией туберкулёз в настоящее время является самым частым вторичным заболеванием и составляет 50-78% от общего числа всех случаев лёгочной инфекции.
ВИЧ-статус Риск развития ТБ в течение жизни Отрицательный 5-10% Положительный 50%
Поражаемые контингенты при сочетании ВИЧ-инфекции и туберкулеза идентичны. В.В.Покровский подчеркивает, что с 1999г. наркоманы и лица из ИТУ являются ведущими уязвимыми контингентами по заражению ВИЧ-инфекцией. Л.П.Алексеева и Ф.А.Батыров отмечают, что наркоманы, лица из ИТУ, лица БОМЖ, в связи с асоциальным образом жизни, чаще заболевают туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией.
В России в 2007 г. зарегистрировано 327899 ВИЧ- инфицированных, в 2008 г. – 440000 Наиболее высокий уровень ВИЧ-инфекции выявлен в Москве, Санкт-Петербурге, Московской, Калининградской, Самарской, Свердловской областях, Краснодарском крае. К 2015 году ожидается около 500 тыс. (?) ВИЧ-инфицированных. (50% из них заболеют туберкулезом)
Из 327899 ВИЧ-инфицированных: Детей – 1796 Детей, от ВИЧ-инфицированных матерей – 594 Умерло: взрослых – 7992 (более 2% от общего числа), детей – 170 Больных СПИДом – 1488, (детей – 200) из них умерло – 107 (детей – 133) Всего детей, рожденных от ВИЧ- инфицированных матерей, находящихся на диспансерном наблюдении до установления диагноза ВИЧ-инфекции – 14081
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ - 30 – 40% ОБНАРУЖЕНИЕ МБТ В ЛЮБОМ ДИАГНОСТИЧЕСКОМ МАТЕРИАЛЕ ЦИТО-ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ - 3% МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ВОСПАЛЕНИЯ В МАТЕРИАЛЕ ПУНКТАТА ИЛИ БИОПСИИ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ТЕРАПИИ – 60 – 70%
Плазмида Бактериальная клетка Насос, выбрасывающий антибиотик Фермент, модифицирующий антибиотик Фермент, расщепляющий антибиотик Гены, устойчивые к действию антибиотиков
Множественная лекарственная устойчивость – ( MDR – multidrug resistance) – микобактерии туберкулеза устойчивы как минимум к двум основным препаратам – H и R. Суперустойчивость (широкая лекарственная устойчивость, extensive drug resistance) – устойчивость к H и R в сочетании с устойчивостью к фторхинолонам и хотя бы к одному из инъекционных препаратов ( канамицин, амикацин, каприомицин )
Первичная лекарственная устойчивость – устойчивость, обнаруженная у микобактерий туберкулеза, выделенных от больных туберкулезом, никогда не получавших специфической химиотерапии или получавших такое лечение менее одного месяца. Вторичная лекарственная устойчивость – устойчивость возбудителя, приобретенная пациентом в процессе лечения.
Множественная лекарственная устойчивость среди в\в бактериовыделителей 2010 г. по ф.33 – 30,3%. Множественная лекарственная устойчивость среди больных с рецидивами туберкулеза (форма №7-ТБ) - 34,7%.
- 2008 - 2009
STAKHANOV© 2010
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Удельный вес осложнений от числа вакцинированных новорожденных по годам : 2003 – 0,02 % 2004 - 0,05 % 2005 - 0,02 % 2006 – 0,02% 2007 – 0,01%
И.М. Сон
Основные социально- экономические показатели РФ в последние годы имеют тенденцию к росту: В 2005 г. ВВП по сравнению с 2004 г. вырос на 6,4 % ; На треть увеличился внешнеторговый оборот; На 10,5 % возросли инвестиции в основной капитал; Реальные доходы населения возросли на 8,8 % ; Реальная заработная плата возросла на 9,7 % ; Реальный размер назначенных месячных пенсий – на 9,6 %. Но для основной части населения улучшения уровня жизни не произошло.
В 2006 г. произошло снижение показателя заболеваемости туберкулезом на 0,8%, абсолютного числа выявленных больных туберкулезом – на 1,3%, населения – на 5,6%.
жители других территорий постоянные жители находятся в местах лишения свободы включая умерших неизвестными
Каждый 56-й больной туберкулезом был выявлен посмертно; У каждого 37-го при выявлении диагностирован фиброзно-кавернозный туберкулез; 41,6% при выявлении уже были бактериовыделителем, из них у 9,4% определена МЛУ; Каждый 5-й больной туберкулезом является жителем села.
Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2007-2011 гг.)» Подпрограммы: Сахарный диабет (8%) Туберкулез (34,4%) Анти-ВИЧ/СПИД (11,4%) Онкология (16,2%) Инфекции, передаваемые половым путем (5%) Вирусные гепатиты (8,6%) !!! Развитие психиатрической помощи (10%) !!! Вакцинопрофилактика (3,9%) Артериальная гипертония (2,5%) !!! Совершенствование Всероссийской службы медицины катастроф нет
в том числе из средств: Федерального бюджета – 45,9 % Бюджетов субъектов РФ – 52,4% Внебюджетных источников – 1,7% 76 393,5 млн.
Всего 26300,0 млн. руб. из них: Бюджеты субъектов федерации 62,80% Федеральный бюджет 37,20% Капитальные вложения 19,80% НИОКР 0,60% Прочие нужды 79,60%
Alexander Meissner, PhD «Научно обоснованная клиническая практика ( Evidence based clinical practice EBCP) - подход к практике оказания медицинской помощи, при котором клинический врач осведомлен о существующем обоснованном доказательстве, и которая опирается на его клинический опыт, и надежность этого обоснованного доказательства».
Андре́й Никола́евич Колмого́ров (урождённый Катаев, 12 (25) апреля 1903, Тамбов — 20 октября 1987, Москва) один из основоположников современной теории вероятностей, им получены фундаментальные результаты в топологии, геометрии, математической логике, классической механике, теории турбулентности, теории сложности алгоритмов, теории информации, теории функций, теории тригонометрических рядов, теории меры, теории приближения функций, теории множеств, теории дифференциальных уравнений, теории динамических систем, функциональном анализе и в ряде других областей математики и её приложений. Автор новаторских работ по философии, истории, методологии и преподаванию математики. Ширяев Альберт Николаевич
