ЛЕКТОР : ЗАВ.КАФЕДРОЙ ТУБЕРКУЛЁЗА С КУРСОМ ПО Д.М.Н., ПРОФЕССОР КОРЕЦКАЯ Н. М. Туберкулез в сочетании с другими заболеваниями Туберкулез, беременность и материнство Лекция 9
Туберкулез и заболевания ЖКТ ( гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дуодениты) занимают одно из центральных мест у больных туберкулезом
У большинства больных язвенной болезнью предшествует туберкулез У 1/3 язвенная болезнь развивается на фоне туберкулеза
Нейрогуморальные расстройства Нарушение обменных процессов, вызываемые частыми обострениями
Изменение процессов всасывания, витаминного обмена Изменение секреторной и моторной функции желудка Снижение сопротивляемости организма
Резекция желудка способствует активации или развитию туберкулеза в 2-16%
Нарушение кровообращения в желудке и двенадцатиперстной кишки Развитие тканевой гипоксии и гиперкапнии Снижение регенеративной способности слизистой оболочки Дефицит местного иммунитета Функциональные нарушения ЖКТ Неблагоприятное влияние длительного приема ПТП Распространенность среди больных туберкулезом отягощающих социальных и поведенческих факторов
Склонность к прогрессированию Склонность к деструкции легочной ткани Склонность к развитию ФКТ
Наклонность к быстрому прогрессированию Возникновение множественных деструктивных изменений Развитие бронхогенной диссеминации
При первичном возникновении в периоды обострении язвенная болезнь характеризуется более тяжелым течением с выраженными клиническими проявлениями При присоединении к туберкулезу язвенная болезнь отличается малосимптомным течением со слабовыраженным болевым синдромом и диспепсическими явлениями
Заболевания ЖКТ не являются противопоказанием для назначения ПТП Индивидуализация лечения Сочетанная терапия туберкулеза и заболеваний ЖКТ Построение режима лечения с учетом формы, стадии, фазы и распространенности процесса, функционального состояния органов и систем, характера всасываемости и метаболизма препаратов, ЛУ, наличия осложнений и других сопутствующих заболеваний В период обострения заболеваний – лечение в стационаре При обострении заболеваний ЖКТ предпочтительно парентеральное (внутривенное, внутримышечное, интратрахеальное, интракавернозное, ректальное) введение ПТП Назначение лечебных средств, одновременно положительно действующих на каждое из сочетанных заболеваний При ремиссии заболеваний ЖКТ осуществление лечения туберкулеза общепринятыми методами(возможно амбулаторно) В период обострения заболеваний, по возможности, избегать обширных оперативных вмешательств
Режим с созданием психического и функционального покоя Диета Медикаментозные и немедикаментозные лечебные средства Санаторно-курортное лечение Диспансерное наблюдение
Парентеральный путь введения ПТП Интермиттирующий метод введения ПТП, перерывы в назначении препаратов ГИНК на 1-2 дня Введение суточной дозы изониазида 1 раз в день и особенно парентерально Назначение рифампицина, пиразинамида, стрептомицина 2 раза в неделю При полихимиотерапии (4-7 ПТП) – прием за 1 день не более 3-4 ПТП, исключение одновременно приема рифампицина и изониазида, протионамида, этионамида, пиразинамида
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это предотвратимое, отвечающее на лечение состояние, характеризующееся не полностью обратимым ограничением проходимости дыхательных путей
Ослабление общих иммунных реакций Разнообразные нарушения локального (местного) иммунитета в легких
1. Стадия инкубации 2. Стадия первичных проявлений Варианты течения А. Бессимптомная Б. Острая инфекция без вторичных заболеваний В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями 3. Субклиническая стадия
4. Стадия вторичных заболеваний. 4А. Потеря массы тела менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, повторные фарингиты, синуситы, опоясывающий лишай Фазы: прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии)
4Б. Потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более месяца, повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, локализованная саркома Капоши, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай Фазы: прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии)
4В. Кахексия. Генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, в том числе: кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, лёгких; пневмоцистная пневмония; злокачественные опухоли; поражения ЦНС Фазы: прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии) 5. Терминальная стадия
Всех впервые выявленных больных ВИЧ-инфекцией обязательно осматривает фтизиатр Больного информируют о туберкулезе и мерах его профилактики Рекомендуют больному при появлении симптомов, характерных для туберкулеза, немедленно явиться к фтизиатру для внепланового осмотра и обследования Сразу при взятии на учет и далее 1-2 раза в год в зависимости от степени риска заболевания туберкулезом и стадии ВИЧ- инфекции проведение лучевой диагностики органов грудной полости(создание рентгенологического архива на больного) При постановке на учет по поводу ВИЧ- инфекции проведение туберкулиновой пробы с 2 ТЕ, а затем в период динамического наблюдения её ставят 1-2 раза в год (в зависимости от степени риска заболевания туберкулезом и стадии ВИЧ- инфекции) с регистрацией результатов в карте диспансерного наблюдения
Метод исследования Кратность Примечания Лучевые методы исследования органов грудной полости 1 раз в год У взрослых и подростков без факторов риска заболевания туберкулезом 2 раза в год У взрослых и подростков при наличии факторов риска Бактериологическое исследование мокроты 3 раза в течение 2 дней При кашле в течение 3 нед У взрослых, подростков и детей Туберкулинодиагностика 1 раз в год У лиц, не относящихся к группе риска заболевания туберкулезом У взрослых, подростков и детей 2 раза в год У лиц из группы риска заболевания туберкулезом У взрослых, подростков и детей
Метод обследования Кратность Примечания Лучевое исследование органов грудной клетки 2 раза в год У взрослых и подростков Бактериологическое иследование мокроты 3 раза в течение 2 дней При кашле в течение 3 нед. У взрослых, подростков и детей Бактериологическое исследование мочи 3 раза в год При наличии гематурии и протеинурии. У взрослых, подростков и детей Туберкулинодиагностика 2 раза в год У взрослых, подростков и детей Морфологическое, бактериологическое и ПЦР-исследование биоптатов При операции При наличии очагов воспаления неясной этиологии. У взрослых, подростков и детей
Вид обследования Кратность Примечания Анализ крови 1 раз в месяц При проведении высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) первое исследование через 2 нед после начала Анализ мочи 1 раз в месяц Биохимический анализ крови 1 раз в месяц При проведении ВААРТ первое исследование через 2 нед после начала Бактериологическое исследование мокроты на МБТ 1 раз в месяц Бактериологическое исследование мочи на МБТ 1 раз в месяц Рентгенография органов грудной полости 1 раз в 2 мес
УЗИ органов брюшной полости При наличии сопутствующей симптоматики Имунный статус При числе CD 4-лимфоцитов 1 раз в 6 мес более 0,35*10 9 /л 1 раз в 3 мес 0,2-0,35*10 9 /л Повторить через 1 мес менее 0,2*10 9 /л По графику При проведении ВААРТ Морфологическое и бактериологическое исследование биоптатов При операциях При наличии очагов воспаления неясной этиологии ПЦР-исследование крови, мокроты, лаважной и плевральной жидкости, ликвора, биоптатов (лимфатических узлов, бронхов и др.) на ДНК МБТ
Организация контролируемого лечения туберкулеза Создание системы психологической и социальной адаптации
Диагноз туберкулеза подтверждает фтизиатрическая ЦВКК (в состав входит врач, прошедший специализацию по ВИЧ- инфекции) Лечение проводят в соответствии со стандартными режимами терапии туберкулеза, но с учетом особенностей его лечения у больных ВИЧ-инфекцией В процессе химиотерапии персонал осуществляет контроль за приемом ПТП и антиретровирусных препаратов После завершения основного курса лечения туберкулеза диспансерное наблюдение продолжает фтизиатр, имеющий специализацию по ВИЧ-инфекции, в целях предупреждения рецидива заболевания
заболеваемость беременных и родильниц в 1,5 – 2 раза выше общей заболеваемости женщин Заболевание может развиться в любой период беременности, но чаще в первые 6 месяцев после родов Заболевание, возникшее во время беременности и в послеродовом периоде обычно протекает тяжелее, чем выявленное до беременности
Прогрессирующее течение впервые выявленного туберкулеза легких, туберкулезного менингита, милиарного туберкулеза ФКТЛ, ДТЛ, цирротический туберкулез (с ЛСН) Туберкулез легких в сочетании с сахарным диабетом, хроническими заболеваниями других систем и органов с выраженными функциональными нарушениями (ЛС, ССС, ПН) Туберкулез легких с необходимостью оперативного вмешательства
Врачей роддома заранее оповещают о туберкулезе у роженицы и её помещают в отдельный бокс Сразу после рождения ребенка изолируют от матери Переводят ребенка на искусственное вскармливание Ребенку проводят вакцинацию БЦЖ Ребенка разобщают с матерью не менее чем на 8 недель При наличии противопоказании к вакцинации или невозможности разобщения – химиопрофилактика Перед выпиской ребенка – проведение обследования его будущего окружения и дезинфекции всех помещений Госпитализация матери для лечения
Госпитализация матери для лечения Изоляция ребенка Вакцинацию БЦЖ не проводят Назначают ребенку химиопрофилактику на 3 месяца После ХП проведение пробы Манту с 2 ТЕ При отрицательной реакции Манту с 2 ТЕ проведение вакцинации БЦЖ-М После вакцинации ребенок остается разобщенным с матерью не менее чем на 8 недель
Разобщение ребенка с матерью Назначение ребенку профилактического лечения независимо от сроков введения вакцины БЦЖ Тщательное наблюдение за ребенком в ПТД как наиболее угрожаемой группой риска по заболеванию туберкулезом
У матери неактивный туберкулез, М БТ -
Возможные побочные реакции на аминосалициловую кислоту и этионамид в виде диспепсических расстройств, поэтому их не следует назначать при токсикозе беременности Эмбриотоксический эффект S и К ; они могут вызвать глухоту у детей, матери которых лечились этими препаратами Возможный тератогенный эффект этамбутола, этионамида
