Эверт Л.С. - д.м.н., проф.
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых РНК- и ДНК-содержащими вирусами и характеризующихся поражением различных отделов дыхательного тракта, интоксикацией, частым присоединением бактериальных осложнений.
По данным МЗ РФ ОРВИ занимают первое место в структуре инфекционных заболеваний и составляют 95% всей инфекционной патологии
ОРВИ — самое распространённое на Земле заболевание, в том числе у детей, Даже вне эпидемии заболеваемость ОРВИ много раз превышает заболеваемость всеми основными инфекционными болезнями. В период пандемий за 9—10 мес в эпидемический процесс вовлекается более 30% населения земного шара, более половины из них составляют дети.
Заболеваемость среди детей различных возрастных групп может отличаться в зависимости от свойств вируса, вызвавшего эпидемию. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечают у детей от 3 до 14 лет.
Наибольшая заболеваемость приходится на возраст 2-5 лет (посещают д/сады, больше контактов), Ребенок может переболеть ОРВИ до 10-12 раз на 1-ом году, 5-7 раз - на 2-ом году и 3-5 р/год - на 3-году. Снижение заболеваемости объясняется приобретением специфического иммунитета.
Дети первых месяцев жизни болеют редко (относительная изоляция, пассивный иммунитет от матери) По данным ВОЗ ежегодно в мире умирают от ОРЗ около 2.2 млн детей, ¾ из них - от осложнений ОРВИ - пневмонии
Основная масса возбудителей передается воздушно-капельным путем (кашель, чихание). Респираторные вирусы могут передаваться и контактным путем (грязные руки). Заболеваемость ОРВИ в умеренном климате повышается в холодные и сырые сезоны (скопление людей в помещениях, худшая вентиляция). Спазм сосудов слизистой оболочки носа под воздействием холода, снижение ее температуры также способствует проникновению вирусов в организм.
ОРВИ нередко протекают с осложнениями (воспалипельные процессы в бронхах, лёгких, околоносовых пазухах и т.д.) и вызывают обострения хронических заболеваний. Перенесённые ОРВИ обычно не оставляют после себя длительного стойкого иммунитета. Возможно развитие заболевания у одного и того же ребёнка несколько раз в год (отсутствие перекрёстного иммунитета, большое количество серотипов возбудителей ОРВИ).
Повторные ОРВИ приводят к: снижению общей сопротивляемости организма, развитию транзиторных иммунодефицитных состояний, задержке физического и психомоторного развития, вызывают аллергизацию, препятствуют проведению профилактических прививок и т.д.
Весьма значимы и экономические потери, обусловленные ОРВИ, — как прямые (лечение и реабилитация больного ребёнка), так и непрямые (связанные с нетрудоспособностью родителей). Неоспорима приоритетность проблемы ОРВИ для здравоохранения любой страны.
Общественные потери вследствие одного случая ОРВИ составляют в среднем 50 долл. США из-за недополучения общественного продукта Потери валового внутреннего продукта (ВВП) составляют не менее 0,72% Потери ВВП по уходу за заболевшим ребенком составляют в среднем 0,6% Суммарные потери составляют 1,32%, что означает, что Россия в течение 4,7 дней в году не производит ВВП 1 - Потери ВВП вследствие нетрудоспособности по ОРВИ 2 - Потери ВВП по уходу за ребенком одного трудоспособного родителя 3 - Потери ВВП вследствие нетрудоспособности по острому синуситу
Заболеваемость ОРВИ по данным МЗ РФ в России в 2000 г. выросла на 12% по сравнению с 1999 г. Уровни заболеваемости ОРВИ в Москве превышают таковые по стране в целом: для взрослого населения в 1.3 раза, для детей до 14 лет - в 1.4 раза Уровень заболеваемости детей в 2.3 раза выше, чем взрослых Реальные уровни заболеваемости ОРВИ еще выше, поскольку часть заболевших не обращается за медицинской помощью
Возбудителями ОРВИ могут быть: вирусы гриппа (типы А, В, С), парагриппа (4 типа), аденовирус (более 40 серотипов), РСВ (2 серовара), рео- и риновирусы (113 сероваров). реже - энтеровирусы Коксаки и ECHO.
Большинство возбудителей — РНК-содержащие вирусы, исключение составляет аденовирус, в вирион которого входит ДНК. Длительно сохраняются в окружающей среде рео- и аденовирусы, остальные быстро гибнут при высыхании, под действием УФО, обычных дезинфицирующих средств.
Болеют дети любого возраста. Источник инфекции — больной человек. Пути передачи инфекции— воздушно-капельный и контактно-бытовой (реже). Естественная восприимчивость детей к ОРВИ высокая. Больные наиболее контагиозны в течение первой недели заболевания. Для ОРВИ характерна сезонность — пик заболеваемости приходится на холодное время года. После перенесённого заболевания формируется типоспецифический иммунитет.
ОРВИ распространены повсеместно. Крупные эпидемии гриппа возникают в среднем 1 раз в 3 года, Их обычно вызывают новые штаммы вируса, Но возможна рециркуляция сходных по антигенному составу штаммов после нескольких лет их отсутствия. При ОРВИ другой этиологии в основном регистрируют спорадические случаи и небольшие вспышки в детских коллективах, эпидемий практически не бывает.
Входные ворота инфекции: - чаще верхние дыхательные пути, - реже конъюнктива глаз и пищеварительный тракт. Все возбудители ОРВИ эпителиотропны. Вирусы фиксируются на эпителиальных клетках, проникают в их цитоплазму, подвергаются ферментативной дезинтеграции.
последующая репродукция возбудителя дистрофические изменения воспалительная реакция слизистой оболочки в месте входных ворот. Каждое заболевание из группы ОРВИ имеет отличительные черты в соответствии с тропностью тех или иных вирусов к определенным отделам дыхательной системы.
Вирусы гриппа, РСВ и аденовирусы могут поражать эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путей с развитием бронхита, бронхиолита и синдрома обструкции дыхательных путей, При риновирусной инфекции - преимущественно эпителий носовой полости, При парагриппе — эпителий гортани. Кроме того, аденовирусы обладают тропностью к лимфоидной ткани и эпителиальным клеткам слизистой оболочки конъюнктивы.
Через повреждённые эпителиальные барьеры вирусы проникают в кровоток. Выраженность и продолжительность фазы вирусемии зависит: - от степени дистрофических изменений эпителия, - распространённости процесса, - состояния местного и гуморального иммунитета, - преморбидного фона и возраста ребёнка, - а также от особенностей возбудителя.
Продукты распада клеток, поступающие наряду с вирусами в кровь, оказывают токсическое и токсико-аллергическое действие. Токсическое действие в основном направлено на ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Из-за нарушений микроциркуляции возникают гемодинамические расстройства в различных органах и системах.
При наличии предшествующей сенсибилизации возможно развитие аллергических и аутоаллергических реакций. Поражение эпителия дыхательных путей приводит: - к нарушению его барьерной функции - способствует присоединению бактериальной флоры с развитием осложнений.
Интоксикация и лихорадка наиболее выражены при гриппе. Парагрипп - интоксикация выражена меньше - вирусемия более кратковременна - часто развивается ложный круп (дети раннего возраста).
Аденовирусную инфекцию отличает: - постепенно нисходящее поражение дыхательных путей, - репродукция вируса не только в эпителии, но и в лимфоидной ткани, - длительная вирусемия, - развитие некоторых серотипов вируса (40, 41) в энтероцитах с развитием диареи. РСВ: - поражение мелких бронхов и бронхиол, - нарушение вентиляции в лёгких - возникновение ателектазов и пневмоний.
Общепринятая классификация ОРВИ у детей отсутствует. По тяжести течения различают: - лёгкую, - среднетяжёлую, - тяжёлую и - гипертоксическую формы (при гриппе). Тяжесть заболевания определяется выраженностью симптомов интоксикации и катаральных явлений.
Инкубационный период - от нескольких часов до 1-2 дней. Особенность начального периода гриппа – преобладание симптомов интоксикации над катаральными явлениями. В типичных случаях: - начало острое, без продромального периода: температура тела 39-40 С озноб головокружение общая слабость ощущение разбитости
У детей раннего возраста интоксикация проявляется: лихорадкой, вялостью, адинамией, ухудшением аппетита. Дети старшего возраста жалуются на: головную боль, светобоязнь, боли в глазных яблоках, Боли в животе, мышцах, суставах, ощущение разбитости, першение в горле, жжение за груди» иногда рвота и менингеальные знаки. Катаральные явления в разгар болезни обычно выражены умеренно и ограничиваются сухим кашлем, чиханием, скудным слизистым отделяемым из носа, умеренной гиперемией слизистой оболочки зева, «зернистостью» задней стенки глотки.
Иногда: точечные кровоизлияния на мягком нёбе. Часто: лёгкая гиперемия лица инъекция сосудов склер (реже - носовые кровотечения) тахикардия приглушённость сердечных тонов. При выраженном токсикозе: транзиторные изменения со стороны мочевы-выделительной системы (микроальбуминурия, микрогематурия, снижение диуреза).
Состояние улучшается с 3—4-го дня болезни: температура тела становится ниже, интоксикация уменьшается катаральные явления могут сохраняться и даже усиливаться, окончательно они исчезают через 1,5—2 нед. Характерная черта гриппа — длительная астения в период реконвалесценции (слабость, быстрая утомляемость, потливость и другие признаки, сохраняющиеся несколько дней, иногда недель).
В тяжёлых случаях возможно: развитие геморрагического бронхита и пневмонии (в течение нескольких часов). Иногда в течение 2 суток от начала заболевания: прогрессивное усиление одышки и цианоза, кровохарканье, развитие отёка лёгких. Так манифестирует молниеносная вирусная или смешанная вирусно - бактериальная пневмония, нередко заканчивающаяся летально. Показатели общего анализа крови: со 2—3-го дня болезни — лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз при нормальной СОЭ.
Инкубационный период 2-7 дней, в среднем 2-4 дня. Начало острое: умеренное повышение температуры тела, катаральные явления незначительная интоксикация В последующие 3-4 дня: все симптомы нарастают, температура обычно не выше 38-38,5 °С, редко держится более 1 нед.
Катаральное воспаление верхних дыхательных путей - постоянный признак с первых дней заболевания: сухой грубый «лающий» кашель, осиплость и изменение тембра голоса, саднение и боли за грудиной, боль в горле, насморк. Выделения из носа - серозно-слизистые. При осмотре больного: гиперемия и отечность миндалин, нёбных дужек, зернистость задней стенки глотки.
Часто первое проявление парагриппа у детей 2-5 лет - синдром крупа: внезапно, чаще ночью, появляются грубый «лающий» кашель, осиплость голоса, шумное дыхание (стеноз гортани). Иногда эти симптомы появляются на 2—3-й день болезни. У детей раннего возраста возможно поражение и нижних дыхательных путей: развивается картина обструктивного бронхита. При неосложненном течении парагриппа продолжительность болезни - 7-10 дней.
Инкубационный период - от 2 до 12 дней. Основные клинические формы у детей: фаринго-конъюнктивальная лихорадка, ринофарингит, ринофаринготонзиллит, конъюнктивит и кератоконъюнктивит, пневмония. Начало острое: повышение температуры тела, кашель, насморк. Лихорадка обычно 6 дней и более, иногда она двухволновая. Интоксикация умеренная.
Постоянные симптомы аденовирусной инфекции: выраженные катаральные явления со значительным экссудативным компонентом, ринит с обильным серозно-слизистым отделяемым, гранулёзный фарингит, ринофарингит, ринофаринготонзиллит, тонзиллит с отёком миндалин (часто с фибринозными наложениями), влажный кашель, полилимфаденопатия, реже увеличение печени и селезёнки.
В разгар заболевания: - признаки ларингита, - трахеита, - бронхита. Патогномоничный симптом аденовирусной инфекции: - конъюнктивит (катаральный, фолликулярный, плёнчатый). - чаще односторонний, в основном нижнего века. - через 1-2 дня возникает конъюнктивит другого глаза.
У детей раннего возраста (до 2 лет): нередко диарея боли в животе (поражение мезентериальных л/у). течение довольно длительное, возможно волнообразное течение (связанное с новой локализацией патологического процесса). возможно длительное сохранение некоторых серотипов аденовирусов (1-й, 2-й и 5-й) в миндалинах в латентном состоянии.
Инкубационный период - 2-7 дней. У детей старшего возраста РСИ: обычно в виде лёгкого катарального заболевания, реже по типу острого бронхита. температура тела субфебрильная, интоксикация не выражена. отмечается ринит фарингит.
У детей раннего возраста (особенно первого года жизни): частое поражение нижних дыхательных путей развитие бронхиолита с бронхообструктивным синдромом. начало постепенное поражение слизистых оболочек носа, скудное вязкое отделяемое из носа умеренная гиперемия зева, нёбных дужек, задней стенки глотки Температура тела нормальная или субфебрильная.
частое чихание. присоединение сухого кашля (навязчивый, напоминает кашель при коклюше), в конце приступа кашля – выделение густой, вязкой мокроты. По мере вовлечения в патологический процесс мелких бронхов и бронхиол нарастают явления дыхательной недостаточности: дыхание более шумное, усиление одышки (преимущественно экспираторного характера). втяжение уступчивых мест грудной клетки на вдохе, усиление цианоза, возможны короткие периоды апноэ.
В лёгких: много рассеянных средне- и мелкопузырчатых хрипов, нарастает эмфизема. Общая продолжительность заболевания: не менее 10-12 дней, иногда течение затяжное, сопровождается рецидивами. В общем анализе крови: выраженных изменений обычно нет содержание лейкоцитов нормальное, может быть небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ в пределах нормы.
Инкубационный период – 1-6 дней (2-3 дня). Протекает : без выраженной интоксикации без повышения температуры тела, сопровождается обильным серозно-слизистым отделяемым из носа. Тяжесть состояния определяется обычно количеством носовых платков, использованных за сутки. Выделения из носа: очень обильные, мацерация кожи вокруг носовых ходов. часто сухой кашель, гиперемия век, слезотечение. Осложнения развиваются редко.
Осложнения при ОРВИ: возникают на любом сроке заболевания обусловлены непосредственным воздействием возбудителя или присоединением бактериальной микрофлоры Наиболее частые осложнения : пневмонии, бронхиты бронхиолиты. Второе место занимают: гаймориты, отиты, фронтиты синуситы. Грозное осложнение (особенно у детей раннего возраста): острый стеноз гортани (ложный круп).
Реже неврологические осложнения: менингиты, менингоэнцефалиты, невриты, полирадикулоневриты. При тяжелой форме гриппа общемозговые реакции: менингеальный синдром судорожный синдром геморрагический синдром (кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, повышенная кровоточивость и т.д.).
На высоте интоксикации возможны: функциональные нарушения деятельности сердца иногда развитие миокардита Осложнениями ОРВИ у детей любого возраста могут быть: инфекция мочевыводящих путей холангит панкреатит септикопиемия мезаденит
Диагноз ОРВИ ставят на основании клинической картины заболевания. Учитывают выраженность и динамику появления основных клинических симптомов: лихорадки, интоксикации, катаральных явлений со стороны слизистых оболочек дыхательных путей, физикальных изменений в лёгких и Эпидемиологические данные.
Для лабораторного подтверждения диагноза используют: экспресс-методы - РИФ и ПЦР (определение Аг респираторных вирусов в цилиндрическом эпителии носовых ходов - в «отпечатках» со слизистой оболочки полости носа). реже - определение вирусной нейраминидазной активности в реакциях со специфическим субстратом (для выявления вируса гриппа).
Вирусологические и серологические методы имеют ретроспективное значение. Исследование парных сывороток в начале болезни и в период реконвалесценции с помощью: ИФА реакции связывания комплемента (РСК) реакции торможения гемагглютинации (РТГА).
Инфекция Нача-ло болезни Характер и длитель-ность лихорад-ки Интоксикация, нейро-токси-коз Катараль-ный синдром Круп Бронхо-обстук-тивный синдром Гемор-рагичес-кий синд-ром, сыпь Грипп Ост-рей-шее 38-40С (3-4 дня) +++ + С 3-го дня болезни ++ + + Парагрипп Ост-рое 37,4-38С (3-4 дня) +/- + +++ + - РСВ-инфекция Постепен-ное Отсутст-вует - + - +++ -
Инфекция Нача-ло болезни Характер и длитель-ность лихорад-ки Интоксикация, нейро-токси-коз Катараль-ный синдром Круп Бронхо-обстук-тивный синдром Гемор-рагичес-кий синд-ром, сыпь Аденови-русная инфекция Ост-рое 38С (дли-тельно, до 2 мес, волнообразная + +++ (ротоглот ка, коньюнк-тивы) + + - Риновирус ная инфекция Ост-рое Нормальная t -ра тела - +++ (носоглотка) - - - Энтерови-русная инфекция Ост-рое 38 С (3-4 дня) + + - + +
Лечение обычно проводят в домашних условиях. Госпитализация показана при тяжёлом или осложнённом течении заболевания. Объём лечебных мероприятий определяется тяжестью состояния и характером патологии. В период лихорадки необходимо соблюдать постельный режим. Широко используют симптоматические: - обильное теплое питьё полноценное питание десенсибилизирующие (хлоропирамин, клемастин, ципрогептадин) жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен) средства. Ацетилсалициловая кислота детям противопоказана (опасность развития синдрома Рея).
Используют: отхаркивающие средства (алтея лекарственного экстракт, амброксол, бромгексин и др.) витамины комплексные препараты [парацетамол + хлорфенамин + аскорбиновая кислота («Антигриппин»), парацетамол + фенилэфрин + хлорфенамин («Лорейн»), кофеин + парацетамол + фенилэфрин + терпингидрат + аскорбиновая кислота («Колдрекс»), и др.].
При выраженном рините интраназально: растворы эфедрина, нафазолина, ксилометазолина и др. При поражении глаз: мази с бромнафтохиноном («Бонафтон», «Флореналь»). Антибактериальные препараты : только при наличии бактериальных осложнении, лечение проводят по общим правилам.
Этиотропная терапия (оказывает эффект в ранние сроки заболевания), используют: интерферон альфа-2 («Гриппферон») для интраназального введения, индукторы эндогенных интерферонов α, β и γ («Анаферон детский»), амантадин, ремантадин (при гриппе А), осельтамивир, оксолиновая мазь, противогриппозный γ -глобулин, рибавирин и др. Комплексное лечение тяжелых форм ОРВИ, помимо, этиотропного, включает: проведение дезинтоксикационной патогенетической терапии. В период реконвалесценции : адаптогены витамины (повышают иммунную защиту).
Меры специфической профилактики до настоящего времени остаются ещё недостаточно эффективными. В эпидемическом очаге рекомендуют профилактически использовать интерфероны: например интерферон альфа-2 («Гриппферон», по 1-2 капли в каждый носовой ход 3-4 раза в день, 3-5 дней), индукторы эндогенных интерферонов α, β и γ (например, «Анаферон детский» - по 1 таблетке 1 раз в сутки курсом от 1 до 3 мес), строго соблюдать санитарно-гигиенический режим (проветривание, УФО и влажная уборка помещения слабым раствором хлорамина, кипячение посуды и т.д.).
Большое внимание уделяют мероприятиям общего плана: введение в период эпидемии гриппа ограничительных мер для уменьшения скученности населения (отмена массовых праздничных мероприятий, удлинение школьных каникул, ограничение посещения больных в стационарах и т.д.); предупреждение распространения инфекции в детских учреждениях, семьях (ранняя изоляция больного);
повышение устойчивости ребёнка к заболеваниям: - закаливающие процедуры, - прием неспецифических иммуномодуляторов (эхинацея пурпурная, «Арбидол», лизаты бактерий смеси («ИРС-19»), «Рибомунил»); профилактические прививки: детям до 10 лет вакцину (например, «Ваксигрипп») вводят в/м дважды по 0,25 мл с интервалом 1 мес, а в возрасте старше10 лет — однократно в дозе 0,5 мл; применяют и другие специфические вакцины : зарубежные (Инфлювак, Бегривак, Флюарикс) и отечественную (Гриппол);
В ряде стран используют ежегодную сезонную профилактику инактивированной вакциной против гриппа («Ваксигрип»), которую вводят до начала эпидемии (в начале октября) или во время эпидемии, если пациент ещё не заразился. ПРОГНОЗ В большинстве случаев благоприятный. Тяжёлые формы (с развитием энцефалопатии, отёка лёгких, крупа III—IV степени) могут представлять угрозу для жизни.
Это дети, подверженные частым острым респираторным инфекциям (ОРИ). В разных возрастных группах на них приходится 20–45% общего количества детей. Подавляющее большинство часто и длительно болеющих составляют дети дошкольного возраста.
Частые ОРИ могут приводить к нарушению: физического развития нервно-психического развития детей, Способствуют: снижению иммунитета, формированию хронических воспалительных процессов в органах дыхания, социальной дезадаптации ребёнка. Экономический ущерб, связанный с частой заболеваемостью детей, обусловлен как непосредственными затратами на лечение, так и потерей трудового времени родителей.
ЧБД — не нозологическая форма и не диагноз, а группа диспансерного наблюдения, включающая детей с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма и не имеющих стойких органических нарушений в них.
Ребёнка правомочно отнести в эту группу в тех случаях, когда его повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям не связана со стойкими врождёнными и наследственными патологическими состояниями.
В группу ЧБД относят детей на основании критериев, предложенных В.Ю. Альбицким и А.А. Барановым (1986): В возрасте до 1 года — 4 и более ОРИ в год; с 1 года до 3 лет — 6 и более, с 3 до 4 лет — 5 и более, с 4 до 6 лет — 4 и более, старше 6 — 3 и более. У детей старше 3 лет используют также инфекционный индекс : отношение суммы всех случаев ОРИ в течение года к возрасту ребёнка, годы.
У эпизодически болеющих инфекционный индекс составляет 0,2–0,3, у ЧБД — 1,1–1,3. Следует учитывать не только ОРВИ, перенесённые ребёнком, но и все обострения хронических заболеваний носоглотки (тонзиллита, аденоидита и т.п.). Причины формирования контингента ЧБД включают экзогенные и эндогенные факторы.
Дефекты ухода за детьми: нерациональное вскармливание; отсутствие закаливания, в том числе на первом году жизни; нерегулярность и малая продолжительность прогулок; отсутствие утренней гимнастики; недостаточный сон. пассивное курение.
Табачный дым: содержит около 750 химических веществ, в том числе угарный газ, окись азота, аммиак, летучие углеводороды, альдегиды, кетоны и др., вызывает нарушение функций мерцательного эпителия, избыточную секрецию слизи, уменьшение высоты цилиндрического эпителия, перерождение его в плоский, снижение синтеза сурфактанта, снижение синтеза ингибиторов протеаз с развитием приобретённой α 1-антитрипсиновой недостаточности.
Неблагоприятные социально-бытовые условия: отсутствие летнего отдыха за городом; посещение детских дошкольных учреждений с первых лет жизни; использование общественного транспорта по дороге в дошкольное учреждение. Ятрогенные воздействия — неоправданно частое назначение антибактериальных, жаропонижающих и других лекарственных средств. Наличие хронической патологии носоглотки у членов семьи.
Неблагоприятные экологические воздействия: Из всех химических веществ, поступающих в организм человека, 53,3% попадают с воздухом, 32,8% - с водой, 12,2% - с пищей, 1,7% - с почвой, 0,3% - через кожу (Запруднов А.М., 1996). В их число входят: пестициды; металлорганические соединения ртути, свинца, кадмия, цинка; окислы азота, серы; микотоксины, присутствующие на птицефермах, хлебопекарнях, заводах по производству антибиотиков; натуральные полимеры (лаки, канифоль); скипидар, эпоксидные смолы, эфиры, акриловая кислота; антибиотики и гормоны, используемые в животноводстве.
Основные пути воздействия ксенобиотиков на организм: образование конъюгатов с белками (формирование аллергенов техногенной природы), воздействие на иммунокомпетентную систему: - угнетение Т-хелперов - угнетение Т-супрессоров - гиперпродукция IgE и IgG), образование фагоцитами активных форм кислорода, повышение синтеза гистамина, лейкотриенов, участвующих в реализации бронхоспазма, механическое воздействие, приводящее к гиперреактивности бронхов.
Неблагоприятное анте- и постнатальное развитие ребёнка: заболевания матери во время беременности; лечение антибиотиками во время беременности; гестозы; угроза выкидыша; преждевременные роды; патология родов; недоношенность, морфофункциональная незрелость, гипотрофия, анемия, рахит, раннее искусственное вскармливание.
Изменения функционального состояния ЦНС: нарушения терморегуляции, метеолабильность, изменения со стороны ВНС Дисбактериозы (ЖКТ, кожи, слизистых, бронхолёгочной системы).
Аллергия и наследственная предрасположенность, обуславливающая неадекватную иммунную реактивность. У таких детей иммунный ответ чаще происходит по Тh2-типу: выделяется недостаточное количество интерферона- g и ИЛ2, усилен синтез IgE, снижен — IgG. Эти факторы способствуют формированию более кратковременной иммунной защиты и, как следствие, большей респираторной заболеваемости у детей с аллергическими заболеваниями.
Очаги хронической инфекции рото- и носоглотки. Снижение защитной функции этих периферических органов иммунной системы также обусловливает частые ОРИ. В этой ситуации следует предостеречь от необоснованного оперативного удаления миндалин или аденоидов (что влечёт возникновение у детей фарингитов, бронхитов и другой патологии бронхолёгочной системы). Обычно частые ОРИ развиваются как следствие сразу нескольких причин. Задача медицинского работника заключается в выявлении этих причин с целью оздоровления каждого конкретного ребёнка.
Обследование ЧБД должно быть направлено на выявление всех причин и сопутствующих состояний, способствующих частой заболеваемости. Многочисленные исследования учёных позволили отвергнуть положение о том, что частые ОРИ являются следствием иммунодефицитного состояния.
Особенности иммунного ответа у ЧБД являются не причиной, а следствием частых респираторных заболеваний. У ЧБД выявляют: нарушение функциональной активности Т-лимфоцитов, нейтрофильного фагоцитоза, изменение соотношения Т-супрессоры/Т-хелперы; дисиммуноглобулинемию; снижение факторов местной защиты (секреторного IgA, лизоцима).
В отличие от эпизодически болеющих детей, у которых ОРИ возникают лишь в периоды сезонных подъёмов заболеваемости, ЧБД болеют равномерно в течение года. Поэтому у таких детей необходимы постоянные мероприятия, направленные на снижение частоты ОРИ. Отдельные эпизодические курсы оздоровления или иммуномодуляторов не уменьшают на продолжительное время заболеваемость детей.
Важное значение имеет: рациональный режим дня. исключить занятия и игры, приводящие к переутомлению и перевозбуждению ребёнка. увеличить продолжительность сна на 1–1,5 ч, спокойные прогулки на свежем воздухе перед сном. ограничить поездки в транспорте.
Необходимо: оптимальное количество и соотношение белков, жиров, углеводов, минеральных солей включение в ежедневный рацион свежих овощей, фруктов и ягод при их недостаточном потреблении - использовать поликомпонентные витамино-микроэлементные препараты. Детям с пищевой аллергией необходимо соблюдать диету с исключением продуктов, содержащих причинно-значимые аллергены.
Огромное значение имеют: закаливающие процедуры, гимнастика массаж грудной клетки (двухнедельные курсы массажа 2-4 раза в год). специальные комплексы лечебной физкультуры (обеспечение хорошего дренажа бронхов и повышение тонуса дыхательной мускулатуры, особенно диафрагмы).
Использование иммуномодулирующих препаратов - на фоне обязательного соблюдения общих принципов профилактики и оздоровления. Решение о необходимости применения иммунокорригирующих и иммуномодулирующих препаратов принимают: после обследования при наличии чётких клинико-иммунологических показаний.
Подавляющее большинство иммуномодуляторов обладает невысокой селективностью воздействия. Их применение возможно только после выявления конкретно выраженных иммунологических сдвигов. Возможно сезонное курсовое применение препаратов интерферона с целью повышения неспецифической резистентности к ОРИ.
Для лечения ЧБД рекомендуют: адаптогены, биогенные стимуляторы, общеукрепляющие, К таким средствам относят: маточное молочко («Апилак»), прополис, экстракты родиолы розовой, левзеи, элеутерококка, заманихи, лимонника китайского, пантокрин и др.
Эти средства имеют противопоказания: повышенная возбудимость, эпилепсия, артериальная гипертензия. Препараты женьшеня, зверобоя, ункарии у детей не применяют. В целом применение адаптогенов должно основываться на конкретных показаниях (например, анорексия, астения после перенесённых заболеваний и т.д.).
Назначение иммунокорригирующих лекарственных препаратов - сложная задача. Даже при клинически выраженной картине иммунологической недостаточности не всегда удаётся выявить нарушения в лабораторных параметрах иммунной системы.
Проведение неспецифической стимуляции иммунитета препаратами тимуса, цитокинами и их аналогами, синтетическими иммуностимуляторами разных групп вызывает немало возражений, так как они в большинстве случаев активируют как хелперные, так и супрессорные клетки, оказывая разнонаправленный эффект. Назначение неспецифической иммуностимулирующей терапии без учёта «точек приложения» препаратов и патогенетических основ заболевания может привести к ещё большему дисбалансу в иммунной системе.
Существуют рекомендации по применению у ЧБД лекарственных средств бактериального происхождения, которые: обладают вакцинальным эффектом, повышают активность неспецифических факторов иммунной защиты способствуют формированию специфического иммунного ответа к наиболее значимым пневмотропным бактериальным возбудителям.
К препаратам этого ряда относят: высокоочищенные бактериальные лизаты, рибосомальные фракции, мембранные фракции. Использование последних не требует предварительного иммунологического обследования и характеризуется хорошей переносимостью.
Туберкулез - это хроническое заболевание, характеризуется системностью поражения, развити ем тяжелых осложнений и высокой летальностью. вызывается микобактериями туберкулеза, характеризуется различным течением и исходом, в значительной степени определяемыми состоянием макроорганизма и окружающей среды. Источники: больной человек и животное (крупный и мелкий рогатый скот), инфицированные люди.
Воздушно-капельный (94%). Механизмы передачи - аэрогенный (во время кашля, с мокротой ) и пылевой. Алиментарный путь (через мясо, молоко зараженных животных) - 5% Контактный путь - попадание инфекта через поврежденную кожу. - особенно высок риск инфицирования этим путем ветеринарных врачей, работников мясокомбинатов, патологоанатомов, суд.мед.экспертов. Транспланцентарный путь - с развитием врожденного туберкулеза (впервые описан ученым Киселем).
морфологическим полиморфизмом (от древовидных до фильтрующихся форм). обладает способностью менять форму, не теряя вирулентности. во внешней среде достаточна устойчива (к гамма-излучению). может длительно (до 1 года) сохраняться в окружающей среде, в местах влажных, не подверженных солнечному излучению, разрушается при УФ - облучении, кипячении, пастеризации.
Из входных ворот инфекции происходит : лимфогематогенная диссеминация по всему организму, концентр ация микобактерий в лимфатической ткани с развитием микроспецифического воспаления ( эт о зона творожистого некроза, окруженная зоной перифокальной реакци ей). реактивное воспаление и развитие им м уно-аллергического воспаления.
о чаг творожистого некроза подвергается рассасыванию, либо инкапсуляции с последующей кальцификацией. в нутри сохраняются Mycobacterium tuberculosis и при определенных условиях возможен их выход. Следующий этап - формирование первичного туберкулезного комплекса, его можно выявить современными диагностическими методами. Исход ом может быть - рассасывание, инкапсуляция.
Вид обследования Цели и результаты обследования Сбор анамнеза Контакт с больным туберкулёзом, проведение вакцинации БЦЖ, динамика показателей реакции Манту Физикальное обследование Определение антропометрических показателей, тщательный осмотр ребёнка, включающий пальпацию всех групп лимфатических узлов, перкуссию, аускультацию и др. Лабораторные данные Умеренное увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эозинофилия, лимфопения в анализе периферической крови
Вид обследования Цели и результаты обследования Туберкулиновые пробы Определение диаметра папулы реакции Манту Прямая бактериоскопия, бактериологическое исследование (флотация, посев, биологическая проба) Выявление микобактерий туберкулёза в мокроте, промывных водах из бронхов и желудка, моче, кале Инструментальные методы (по показаниям): рентгенография лёгких, томография, КТ и МРТ, бронхоскопия, трансбронхиальная (или внутрилёгоч-ная) биопсия; рентгенография позво-ночника, суставов, органов ЖКТ; ФЭГДС, УЗИ органов мочевыводящей системы, экскреторная пиелография и др. Выявление характерных признаков лёгочного и внелёгочного туберкулёзных поражений
Микобактерии бычьего типа, проникая в организм человека с молоком больных туберкулезом животных, чаще всего вызывают: Туберкулез органов брюшной полости Туберкулез ротовой полости Миндалин Шейных лимфоузлов При инфицировании аэрогенным (или пылевым) путем – наиболее часто первичный туберкулезный очаг локализуется в легких
Различают два основных периода туберкулеза: первичный и вторичный. Первичный туберкулез – развивается у человека, впервые встретившегося с туберкулезной инфекцией и не обладающего иммунитетом к ней. Вторичный – у инфицированного туберкулезом, обладающего определенной степенью иммунитета.
Основные клинические формы туберкулеза у детей относятся к первичному периоду, который характеризуется : склонностью к генерализации инфекции, ее распространению преимущественно лимфогематогенным путем образованием внелегочных локализаций поражением лимфатического аппарата, склонностью к гиперергическому характеру воспалительных реакций.
ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА
Проводится проба один раз в год
Контингенты детей, которым проба Манту с 2 т.е. ставится 2 раза в год в условиях общей лечебной сети: не привитым вакциной БЦЖ в период новорожденности, пробу Манту ставят 2 раза в год, начиная с 6-месячного возраста, вплоть до вакцинации; больным сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови, системными заболеваниями, ВИЧ-инфицированным, длительно (более 1 мес.) получающим гормональную терапию; страдающим хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзил- литом), субфебрилитетом неясной этиологии.
Детям и подросткам из социальных групп "риска", включая мигрантов и беженцев, а также в приютах, приемниках - распределителях и т.д. При отсутствии медицинской документации проба Манту с 2 ТЕ проводится при поступлении под наблюдение и далее 2 раза в год в течение 2-х лет с последующим переводом на ежегодную туберкулинодиагностику; При наличии документов пробу Манту с 2 ТЕ проводят, если после предыдущей и прошло более 6 месяцев, с последующей постановкой 1 раз в год при регулярном медицинском наблюдении
Противопоказания для проведения массовой туберкулинодиагностики: кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения; аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения. Не допускается проведение пробы Манту в коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям.
Усиливают пробу Манту Ослабляют пробу Манту 1. Гипертиреоз 2. Паразитарные заболевания 3. Тонзиллит 4. Холецистит 5. Аллергические реакции и аллергические заболевания 6. Лечение белковыми препаратами (кровь, плазма, сыворотка Филатова и пр.) 7. Лечение тиреоидином 8. Продукты, содержащие красители, эмульгаторы, консерванты. 9. Морепродукты. 10. Прививки. 1. Снижение функции щитовидной железы 2. Лечение гормональными препаратами 3. Менструация 4. Беременность 5. Лихорадочные состояния 6. Детские инфекции ( скарлатина, коклюш, корь, ветряная оспа) 7. Цитостатическая и лучевая терапии 8. Заболевания крови 9. Онкологические 10. ОРВИ
Виды реакций на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л а - гиперергическая (инфильтрат диаметром 17 мм и более у детей и подростков); б - положительная (инфильтрат диаметром 5 мм и более); в - сомнительная (инфильтрат диаметром 2 - 4 мм); г - отрицательная (след от укола)
К ФТИЗИАТРУ НЕОБХОДИМО НАПРАВИТЬ ЛИЦ, ИМЕЮЩИХ: 1. Вираж туб. проб БЦЖ руб. 5 мм 2. Гиперпробу 3. Нарастание чувствительности у инфицированных БЦЖ - руб. 5 мм р. Манту с 2 т.е. 4. Стойко сохраняющуюся чувствитель-ность БЦЖ руб. 5 мм и р. Манту с 2 т.е. р. Манту с 2 т.е. 1 г. - отр. 2 г. - отр. 3 г. - 5 мм р. Манту с 2 т.е. 1 г. - 12 мм 2 г. - 8 мм 3 г. - 6 мм 4 г. - 12 мм Пр. Манту с 2 т.е. 17 мм и более для детей и подростков, 21 мм и более - для взрослых Для всех: везикуло-некротические реакции (везикула, пустула, некроз), лимфангиит, лимфаденит 1 г. - отр. 2 г. - отр. 3 г. - отр. 4 г. - отр. 5 г. - 7мм 6 г. -12мм 1 г. - 8 мм 2 г. - 10 мм 3 г. - 12 мм 1 г. - 12 мм 2 г. - 12 мм 3 г. - 12 мм 4 г. - 12 мм
ДЕТИ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ ФТИЗИАТРА, ПРИ СЕБЕ ДОЛЖНЫ ИМЕТЬ СВЕДЕНИЯ: о вакцинации (ревакцинации БЦЖ); о результатах туберкулиновых проб по годам; о контакте с больным туберкулезом (подробный диагноз больного, наличие или отсутствие бактериовыделения, сроки наблюдения и подробности проведенного лечения контактному лицу) наличии медико-социальных факторов риска; о флюорографическом обследовании окружения ребенка; о перенесенных заболеваниях;
ДЕТИ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ ФТИЗИАТРА, ПРИ СЕБЕ ДОЛЖНЫ ИМЕТЬ СВЕДЕНИЯ: о предыдущих обследованиях у фтизиатра, сроках и объемах специфической терапии; общий анализ крови, мочи; исследование мокроты на МБТ (бактериоскопия, посев); заключение соответствующих специалистов при наличии сопутствующей патологии; рентгено-томографическое обследование; при подозрении на наличие локальных изменений и гиперчувствительности к туберкулину - УЗИ органов брюшной полости.
- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» - Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.06.2001 г. № 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре по эпидемиологическим показателям» - Письмо от 10.12.2001 г. № 2510/12419-01-32 «О внедрении приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.06.2001 г. № 229
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРИВИВОК: К вакцинации К ревакцинации 1. Недоношенность 2-4 степени (при массе тела при рождении менее 2500 г). 2. Острые заболевания и обострение хронических заболеваний(внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т.п.) до исчезновения клинических проявлений заболевания. 3. Иммунодефицитное состояние (первичное). 4. Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье. 5. ВИЧ - инфекция у матери. 1. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Прививку проводят через 1 мес. после выздоровления или наступления ремиссии. 2. Иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования любой локализации. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем через 6 мес. после окончания лечения. 3. Туберкулез, диагноз инфицирования МБТ в анамнезе. 4. Положительная и сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л. 5. Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ ( келоидный рубец, лимфаденит и др.)
Вакцина БЦЖ-М предназначена для вакцинации: 1) в родильном доме – недоношенных новорожденных с массой тела 2000 г и более; 2) в детской поликлинике – детей, не получивших прививку в роддоме по медицинским противопоказаниям.
Вакцинопрофилактика детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей Осложнения после введения вакцины у детей раннего возраста Увеличение частоты осложнений с поражением костной системы Проблемы вакцинопрофилактики туберкулеза:
Приказ Министра Обороны РФ № 240 и Министра здравоохранения РФ № 168 от 23.05.2001 г. «Об организации медицинского обеспечения подготовки граждан РФ к военной службе» - подростки обследуются флюорографически с 14 - 15 летнего возраста ежегодно
Правительства Российской Федерации Постановление 25 декабря 2001 года № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации»
1.2. В групповом порядке по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактические медицинские осмотры в целях выявления туберкулеза проводить 1 раз в год следующим группам населения: а) больным хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, сахарным диабетом; лицам, получающим кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию. б) лицам, принадлежащим к социальным группам высоко риска заболевания туберкулезом: без определенного места жительства, мигрантам, беженцам, вынужденным переселенцам, проживающим в стационарных учреждениях социального обслуживания в учреждениях для лиц без определенного места жительства и занятий. в) работникам учреждений социального обслуживания детей и подростков, лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков.
1.3. В групповом порядке по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактические медицинские осмотры в целях выявления туберкулеза проводить 2 раза в год следующим группам населения: а) военнослужащим, проходящим военную службу по призыву; б) работникам родильных домов (отделений); в) лицам, находящимся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источником туберкулезной инфекции; г) лицам, снятым с диспансерного учета в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением, в течение первых 3 лет после снятия с учета; д) лицам, перенесшим туберкулез и имеющим остаточные изменения в легких в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания; е) ВИЧ-инфицированным; ж) пациентам состоящим на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях; з) лицам, освободившимся из следственных изоляторов и исправительных учреждений - в течение первых 2 лет после освобождения.
1.4. В индивидуальном (внеочередном) порядке профилактические медицинские осмотры в целях выявления туберкулеза проводить: а) лицам, обратившимся в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом; б) лицам, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными; в) гражданам, призываемым на военную службу, или поступающим на нее по контракту; г) лицам, с впервые установленным диагнозом ВИЧ- инфекция.
ГРУППЫ РИСКА (Контингенты больных, в том числе детских, находящихся под наблюдением врачей городских, районных поликлиник общей лечебной сети, и подлежащих обследованию на внелегочный туберкулез) Локализация ВЛТ Перечень заболеваний, входящих в "группу риска " по внелегочному туберкулезу Сроки наблюдения Наименование лабораторных и других диагностических исследований Периодичность осмотра врачами узкопрофильных специальностей Туберкулез костей и суставов Длительно текущие артриты, полиатриты, остеомиелит метафизарной локализации, в т.ч. Осложненный свищами, остеохондроз, деформации позвоноч-ника, радикулиты, а также упорные боли в спине, суставах, нарушение походки До выздоровле-ния или установления этиологии заболевания Флюорография. Проба Манту. Рентгенография суставов или позвоночника в двух проекциях. Исследование отделяемого из свищей и пунктата на МВТ Фтизиоостеолог 1 раз в год
ГРУППЫ РИСКА (Контингенты больных, в том числе детских, находящихся под наблюдением врачей городских, районных поликлиник общей лечебной сети, и подлежащих обследованию на внелегочный туберкулез) Локализация ВЛТ Перечень заболеваний, входящих в "группу риска " по внелегочному туберкулезу Сроки наблюдения Наименование лабораторных и других диагностических исследований Периодичность осмотра врачами узкопрофильных специальностей Туберкулез мочеполовой системы Хронический пиелонефрит, хронический цистит, калькулезный пиелонефрит, мочекаменная болезнь, приступы почечной колики, гематурия и гипертензия неясной этиологии, радикулиты, хронический орхоэпидидимит и эпидидимит До установления этиологии заболевания Флюорография. Проба Манту. Общий анализ мочи. Посев мочи или пунктата на МВТ. Обзорная рентгенография органов брюшной полости Фтизиоуролог 1 раз в год
ГРУППЫ РИСКА (Контингенты больных, в том числе детских, находящихся под наблюдением врачей городских, районных поликлиник общей лечебной сети, и подлежащих обследованию на внелегочный туберкулез) Локализация ВЛТ Перечень заболеваний, входящих в "группу риска " по внелегочному туберкулезу Сроки наблюдения Наименование лабораторных и других диагностических исследований Периодичность осмотра врачами узкопрофильных специальностей Туберкулез глаз Хронические рецидивирующие воспалительные заболевания оболочки глаза: ириты, иридоцик-литы, хориоидиты; заболевания хориоидеи с вовлечением других оболочек: кератоувеиты, склероувеиты, хориоретиниты и др. До установления этиологии заболевания Флюорография. Исследование крови на реакцию Вассермана. Дополнительные обследования по назначению районного окулиста и фтизиоофтальмолога Фтизиоофтальмолог 1 раз в год
ГРУППЫ РИСКА (Контингенты больных, в том числе детских, находящихся под наблюдением врачей городских, районных поликлиник общей лечебной сети, и подлежащих обследованию на внелегочный туберкулез) Локализация ВЛТ Перечень заболеваний, входящих в "группу риска " по внелегочному туберкулезу Сроки наблюде-ния Наименование лабораторных и других диагностических исследований Периодичность осмотра врачами узкопрофильных специальностей Туберкулез перифери-ческих лимфати-ческих узлов Хронические воспалительные заболевания лимфатических узлов, в том числе с длительно текущими незажи-вающими свищами, увеличение лимфатических узлов не установленной этиологии - шейной, подмышечной, паховой и других локализаций Флюорография. Проба Манту. Исследование крови на реакцию Вассермана. Исследование отделяемого из свищей и пунктата на МВТ. Диагностическая биопсия лимфатического узла для гистологического и бактериологического исследования Стационарное обследование для установления этиологии заболевания. Затем специалист по лимфоабдоми-нальному туберкулезу 1 раз в год
Клиника туберкулезного менингита ПРОДРОМАЛЬНЫЙ ПЕРИОД (1-4 недель) I. ПЕРИОД РАЗДРАЖЕНИЯ МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧЕК ( 7-10 ДНЕЙ ) II. ПЕРИОД (8 - 14 ДЕНЬ) Недомогание, утомляемость, непостоянная головная боль и субфебрилитет, ухудшение аппетита, настроения, раздражительность, уменьшение интереса к окружающему Температура повышается до 38-38,5°, светобоязнь, гиперестезия кожи, вялость, сонливость, угнетение сознания, отказ от еды и питья, постоянная головная боль, фонтановидная рвота, задержка стула, брадикардия, стойкий красный дермографизм, пятна Труссо; нерезко выраженные менингиальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского; патологические рефлексы: с-мы Бабинского, Гордона и пр., повышены сухожильные рефлексы. Температура 39° и более, быстрая потеря массы, усиление всех симптомов; парезы III,VI,VII,VIII пары ЧМН; глазное дно – застойные соски или неврит зрительных нервов, туб. бугорки, снижение остроты зрения. III период. 15 - 24 день Сознание отсутствует, менингиальные симптомы резко выражены, вынужденная поза, поражение IX,X,XII пары ЧМН, параличи конечностей, гиперкинезы, судороги, автоматические движения, расстройства чувствительности, кахексия, смерть через 3-4-5 недель – паралич дыхательного и сосудодвигательного центров.
Дифференциальная диагностика туберкулезного менингита СЕРОЗНЫЕ МЕНИНГИТЫ ГНОЙНЫЕ МЕНИНГИТЫ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ 1. Острое начало и течение. 2. Высокая температура с самого начала. 3. Выраженность менингиального синдрома с первых дней. 4. Нарушение сознания в острый период и быстрое его восстановление. 5. Быстрое и полное обратное развитие очаговых симптомов. 6. Эпид.анамнез и др. признаки патологии (орхит, увеличение слюнных желез). 7. Обострений и рецидивов не бывает. 8. Ликвор: а) значительный лимфоцитарный цитоз; б) нормальное (слегка повышенное или пониженное) количество сахара; в) умеренное повышение белка (выпадение пленки редко). 1. Острое или молниеносное начало. 2. Отсутствие поражения ЧМН и соответствующей симптоматики. 3. Эпид.анамнез (пневмония, отит, гайморит), наличие герпетических высыпаний. 4. Выраженный воспалительный характер крови. 5. Положительная динамика на фоне неспецифической терапии. 6. Ликвор имеет гнойный характер: а) высокий нейтрофильный плеоцитоз ( 4- 8 х 10 6 и более); б) увеличение белка от 0,6 до 4- 6 и более г/л; в) сахар в норме; г) обнаружение возбудителя – менингококк, пневмококк и т.д. 1. Развитие постепенное. 2. Выраженные мозговые, менингиальные и очаговые симптомы. 3. Наличие туб. контакта. 4. Характер туберкулиновых проб. 5. Глазное дно – наличие туберкулезных бугорков на сетчатке. 6. Течение с обострениями. 7. Признаки активного специфического процесса (органов дыхания или внеторакального) или остаточных изменений. 8. Ликвор: а) бесцветный; б) плеоцитоз 100-150 кл., лимфоцитарного характера; в) белок 0,5-0,6 г/л, образование пленки; г) снижение сахара и хлоридов; д) обнаружение МБТ микроскопией и посевом; е) методом ПЦР обнаружение МБТ, антигенов МБТ и противотуберкулезных антител. 9. Компьютерная (с контрастированием) томограмма или МРТ головного мозга.
Ранняя туберкулезная интоксикация. Под этим понятием понимают одно из проявлений периода первичной туберкулезной инфекции, характеризующееся симптомокомплексом функциональных нарушений и объективными признаками интоксикации, выявляющихся в периоде виража туберкулезных реакций.
Ранняя туберкулезная интоксикация. Клиника: повышение температуры ( постоянный субфебрилитет ), ухудшение аппетита, изменение поведения ребенка, у школьников снижение успеваемости. Параспецифические изменения: кератоконьюктивит, блефарит, узловая эритема и т.д., увеличение более 5-6 групп периферических лимфоузлов. Увеличение ЧСС, приглушенности тонов. В легких -непостоянного характера сухие хрипы. В моче - умеренная нестойкая протеинурия. В гемограмме лейкоцитоз, гипохромная анемия, эозинофилия, повышение СОЭ (15-25 мм/ч).
Если выше перечисленные симптомы наблюдаются у ребенка более 1 года, говорят о хронической туберкулезной интоксикации. Морфологической основой туберкулезной интоксикации является микроспецифический процесс в лимфоструктурах организма. Первичный туберкулезный комплекс. У детей в 96% обнаруживается в легких (верхняя доля правого легкого). Симптомы те же + физикальные данные со стороны легких: локальное укорочение при перкуссии.
Принципы лечения Неспецифическое : адекватное питание, воздушные ванны. Специфическое : ранняя туберкулезная интоксикация - 2 противотуберкулезных препарата в течение 6-ти мес. ( этамбутол +фтивазид или тубазид+этамбутол). Хроническая туберкулезная интоксикация - 2 препарата в течение 8-12 месяцев. Первичный туберкулезный комплекс - 3 препарата первые 3 месяца, далее 2 препарата последующие 7-10 мес. Критерии эффективности: клиническое, иммунологическое, Рентгенологическое выздоровление при условии нормальных показателей в течение не менее 3 лет.
