Медицинская академия имени С.И.Георгиевского Кафедра фтизиатрии и пульмонологии
Туберкулез органов мочевой системы
Туберкулез почек Боли в пояснице Туберкулез почки — это инфекционное поражение почки, вызванное МБТ. Обычно болезнь начинает проявляться через 2 - 3 года после заражения туберкулезом. Почки поражаются гематогенным путем вначале одна, вторая может оставаться здоровой до нескольких лет.
Туберкулез почек Анатомия почек В структуре заболеваемости эта патология в сочетании с туберкулезом половых органов занимает первое место среди внелегочного туберкулеза, составляя 30 - 40%.
Туберкулез почек (патогенез) 1 стадия. Недеструктивная, инфильтративная, начальная - строение почки сохранено, разрушений почечной ткани нет. Строение почки
Туберкулез почек ( патогенез) Почечные сосочки 2 стадия. Начальная деструкция – туберкулезный папиллит (воспаление почечных сосочков объединяю- щих все почечные канальцы, по которым моча стекается в резервуарную часть почки), некроз почечного сосочка, небольшая каверна.
Туберкулез почек (патегенез) Макропрепарат Каверны в почке 3 стадия. Ограниченная деструкция - большая каверна или поликаверноз одного из 3 сегментов почки.
Туберкулез почек ( патогенез) Казеозные массы в гигантской кверне 4 стадия. Субтотальная или тотальная деструкция поликаверноз 2-х и более сегментов почки, пионефроз (полное разрушение почки с превращением ее в систему полостей, либо в одну гигантскую полость, стенкой которой является тонкий слой почечной ткани).
Туберкулез почек (классифкация) Туберкулез паренхимы. Туберкулезный папиллит. Кавернозный. Фиброзно-кавернозный. Омелотворение почки. Стадии туберкулезного поражения почки
Туберкулез почек (клиника) Гематурия Интоксикационный сидром - постоянная слабость, длительное повышение температуры тела до 37- 38° С. Местный синдром – боли в пояснице, кровь в моче.
Туберкулез почек (клиника) Общежитие Анамнез - есть ли больные среди родственников, коллег, проживание в общежитии, алкоголь, наркотики, пребывание в местах лишения свободы, ВИЧ и т. п.
Туберкулез почек (диагностика) Гематурия Общий анализ мочи — выявляется резкая, стойкая кислая реакция, повышенное содержание белка и лейкоцитов, микрогематурия.
Туберкулез почек (диагностика) Бактериоскопия мочи на МБТ - метод достоверный, но количество МБТ в исследуемом образце должно быть большим. Люминисцентная микроскопия
Туберкулез почек (диагностика) Внутривенная и ретроградная урография – рентгенологический метод исследования почек и мочевыводящих путей с помощью внутривенного, или через катетер введения рентгеноконтрастного вещества. В/венная урография. Каверны левой почки
Туберкулез почек (диагностика) Ретроградная урография В/венная урография. Каверны левой почки
Туберкулез почек (диагностика) В/венная урография В/венная урография. Поликаверноз левой почки
Туберкулез почек (диагностика) В/венная урография В/венная урография. Поликаверноз правой почки
Туберкулез почек (диагностика) Обзорная рентгенограмма Омелотворение левой почки
Туберкулез почек (диагностика) КТ Кальцинаты в почке
Туберкулез почек (диагностика) КТ Туберкулез левой почки
Туберкулез почек (дети) Туберкулез почек у детей характеризуется наличием общей слабости и тупыми болями в области поясницы. Также имеет место постоянное повышение температуры. Решающим тестом является обнаружение МБТ в моче.
Туберкулез почек (патогенез) Рубцовоиз- мененные устья мочеточников Туберкулезному воспаление в почках сопутствует процесс в мочеточниках. Он проявляется отеком и уплотнением стенок, изъязвлением слизистой оболочки. Итогом воспаления является гипертрофия стенок мочеточников, сужение или расширение просвета, рубцовые перетяжки, заращение просвета.
Туберкулез почек (клиника) Почечная колика П ри прогрессировании процесса присоединяются признаки дизурии и макрогематурии (кровь в моче во время акта мочеиспускания). Болевые ощущения могут развиваться до почечной колики. В запущенных стадиях нередко развивается артериальная гипертензия.
Туберкулез мочеточников (диагностика) Рубцовая стриктура правого мочеточника В/венная урография
Туберкулез мочеточников (диагностика) Расширение левого мочеточника Ретгроградная урография
Туберкулезный цистит (клиника) При нисходящем пути туберкулезной инфекции поражается мочевой пузырь - туберкулезный цистит. Появляются дизурические явления - позывы к мочеиспусканию, поллакиурия, постоянная боль над лоном, периодическая макрогематурия.
Туберкулезный цистит В слизистой оболочке мочевого пузыря появляются туберкулезные бугорки и язвы. Итогом воспаления становится рубцово измененный мочевой пузырь, уменьшенный в размерах - микроцистис. Мочевой пузырь
Туберкулез почек (диагностика) При цистоскопи мочевого пузыря исследование биопатата в ряде случаев позволяет обнаружить гигантские клетки Пирогова-Лангганса даже при отсутствии визуальных изменений слизистой. Биопсия стенки мочевого пузыря
Туберкулезный цистит ( Если в воспалительный процесс вовлекается около- пузырная клетчатка, то ее склерозирование приводит к сращениям с соседними органами - кишечником, брюшиной. При поражении мочеиспускательного канала развивается тубуретрит (язвенный, рубцовый).
Туберкулез почек (исход) Рубцевание туберкулезных очагов приводит к тяжелым посттуберкулезным изменениям в мочевой системе - гидронефрозу, неспецифическому воспалению с нарушением, или потерей функции почки. Цистоскопия Рубцы слизистой мочевого пузыря
Туберкулез почек (лечение) Противотуберкулезная терапия согласно чувствительности ПТП к МБТ. При туберкулезе мочевого пузыря инстилляции ПТП.
Туберкулез почек (лечение) Поликаверноз почки Оперативное лечение Органосохраняющие операции - резекция почки (уда- ление части почки), кавернэктомия (удаление каверны). Нефроуретерэктомия - удаление почки с мочеточником.
Туберкулез и беременность
Туберкулез и беременность В период беременности и после родов заболеваемость ТБС женщин в 2 - 2,5 раза выше, чем у небеременных. “Больная туберкулезом девушка не должна беременеть, беременная не должна рожать, а родившая не должна кормить грудью”: такое мнение фтизиатров со стажем.
Туберкулез и беременность (патогенез) Фактор риска развития ТБС у беременных - функцио - нальные изменения органов и систем, направленные на защиту плода. Кроме того, построение костной системы ребенка требует повышенного расхода кальция у матери. В ее организме идет деминерализация, размягчая каль - цинаты в лимфоузлах, активируя латентный туберкулез.
Туберкулез и беременность (патогенез) Факторы риска обострения туберкулеза в послеродовом периоде - транзиторный иммунодефицит, анемия, лактация (потеря жиров, белков, углеводов, витаминов, микроэлементов).
Туберкулез и беременность (патогенез) Факторы риска обострения туберкулеза в послеродовом периоде - абдоминальная декомпрессия вследствие опущения диафрагмы, которая может привести к обсеменению здоровых отделов легких, кровопотеря, очередная эндокринная перестройка, эмоциональный стресс и уход за ребенком.
Туберкулез и беременность Наибольшая опасность возникновения или обострения ТБС наблюдается в начале беременности (на 2-м месяце), в середине (на 5-м месяце), в последние недели перед родами, а также в первые 6 мес. после них.
Туберкулез и беременность (группы риска) Беременные, недавно переболевшие туберкулезом – менее 1 года после окончания лечения.
Туберкулез и беременность (группы риска) Беременные с активным туберкулезом любой локализации.
Туберкулез и беременность (группы риска) Беременные с распространенным туберкулезным процессом независимо от его фазы.
Туберкулез и беременность (группы риска) Беременные, имеющие контакт с больными туберкулезом.
Туберкулез и беременность (группы риска) Беременные с впервые установленным виражом, гиперергической или нарастающей туберкулиновой чувствительностью (согласно пробы Манту с 2 ТЕ).
Туберкулез и беременность (группы риска) Беременные, имеющие сопутствующие заболевания: сахарный диабет, ХНЗЛ, болезни почек, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; употребляющие алкоголь, никотин и наркотические вещества, ведущие асоциальный образ жизни.
Туберкулез и беременность (клиника) В первой половине беременности ТБС имеет такие же клинические проявления, как и у небеременных. При этом клиника совпадает с похожими симптомами ранне - го гестоза (слабость, снижение аппетита, потливость, субфебрилитет и др.).
Туберкулез и беременность (клиника) Во второй половине беременности организм приспосабливается к новым условиям, поэтому ТБС протекает малосимптомно даже при распространенных и деструктивных процессах в легких. Состояние женщины улучшается, нормализуется температура.
Туберкулез и беременность (клиника) Но в этот период возможно прогрессирование ТБС, с развитием множественных полостей распада, обсеменением, образованием инфильтратов в легких. Могут возникнуть осложнения: туберкулезный менингит, милиарный туберкулез.
Туберкулез и беременность (клиника) В послеродовом периоде ТБС сопровождаются выраженной клинической симптоматикой и быстрым прогрессированием патологии (развитие деструктивных изменений в легких, диссеминация процесса). Особенно опасен ТБС впервые возникший после родов.
Туберкулез и беременность (клиника) В период беременности возможно развитие урологического туберкулеза. Уродинамические расстрой- ства в этот период способствуют развитию и прогрес - сированию туберкулеза почек и мочевыводящих путей.
Туберкулез и беременность (диагностика) Анализ жалоб - слабость, потливость, снижение аппетита, снижение массы тела, субфибрилитет. Анализ анамнеза - ТБС в прошлом, контакт с больным туберкулезом, динамика развития симптомов, факторы риска и пр.
Туберкулез и беременность (диагностика) Физикальное обследование. Многократное исследование мокроты (мочи) на МБТ.
Туберкулез и беременность (диагностика) При необходимости показано выполнение обзорной рентгенографии либо современной низкодозированной цифровой рентгенографии (после 1 триместра). При беременности нельзя применять рентгеноскопию, флюорографию, томографию органов грудной клетки.
Туберкулез и беременность (диагностика) При проведении рентгенографии следует диафрагми - ровать пучок лучей на ограниченный участок грудной клетки. Область живота и таза должны быть закрыты просвинцованным резиновым фартуком. При соблюдении мер предосторожности рентгеногра - фия не представляет опасности для плода. Цифровая реннгенография грудной клетки
Туберкулез и беременность (диагностика) После выписки из роддома молодой маме необходимо сделать флюорографию грудной клетки.
Туберкулез и беременность (лечение) Пациентки должны получать антибактериальную терапию сразу же после установления диагноза. Нелеченый ТБС представляет большую опасность для будущей матери и ее плода, чем сама химиотерапия.
Туберкулез и беременность (лечение) Химиотерапия является основным методом лечения активного ТБС в период беременности и после родов. Показанием к назначению являются все формы активного туберкулеза, обострения и рецидивы.
Туберкулез и беременность (лечение) При всех сроках беременности применяются изониазид (с витамином В6), рифампицин, этамбутол и пиразинамид. Стрептомицин противопоказан (глухота ребенка). Лечение начинают со 2 триместра
Туберкулез и беременность (лечение) Во время лечения необходимо проводить жесткий мониторинг, профилактически назначается пиридоксин в дозе 10 - 25 мг на сутки.
Туберкулез и беременность (лечение) При лечени ТБС у беременных запрещено назначать потенциально тератогенные и фетотоксичные антибактериальные препараты: стрептомицин, канамицин, флоримицин, капреомицин, амикацин, этионамид, протионамид, циклосерин и тиоацетазон.
Туберкулез и беременность (лечение) Рифампицин повышает уровень эстрогенов в организме женщины и снижает эффективность контрацептивов, поэтому женщин следует предупреждать о возможности развития беременности.
Туберкулез и беременность (лечение) Всем ВИЧ-позитивним беременным женщинам показана АРТ.
Туберкулез и беременность (лечение) Соблюдение режима химиотерапии, психологический комфорт, сбалансированное питание с достаточным количеством белков, витаминов, микроэлементов создают предпосылки для выздоровления женщины и доведения беременности до физиологических родов.
Туберкулез и беременность (родоразрешение) При выздоровлении родоразрешение осуществля - ется естественным путем. Кесарево сечение проводится при функциональных нарушениях, костно-суставном ТБС, после операции по поводу легочного ТБС (в течение года), у ВИЧ-инфициро - ванных (на 38 - 39 неделе беременности).
Туберкулез и беременность (показания к прерыванию беременности) Милиарный, диссеминированный ТБС, тубменингит. Туберкулез мочеполовой сферы. Мультирезистентный ТБС. Хронические и прогрессирующие формы ТБС. Тяжелые сопутствующие заболевания: сахарный диабет, болезни почек, ХПН, ВИЧ.
Туберкулез и беременность (показания к прерыванию беременности) Прерывание беременности в сроки после 12 недель крайне нежелательны.
Туберкулез и беременность (режим после родов) При отсутствии бактериовыделения мать может кормить младенца грудью. Кормление при активном туберкулезе с бактериовы - делением или химиорезистентном туберкулезе противопоказано.
Туберкулез и беременность (лечение) Если мать бактериовыделитель, за ребенком ухажи- вают члены семьи до прекращения бактериовыделения. Если изоляция ребенка невозможна, то общение должно осуществлятся на свежем воздухе, в проветриваемом помещении или мать должна пользоваться респиратором с гепафильтром.
Туберкулез и беременность (врожденный туберкулез) Заражение происходит через пупочные вены, или при попадании инфицированной околоплодной жидко- ти в дыхательные пути, или ЖКТ. Процесс начинается в печени, а поражение легких является вторичным.
Врожденный туберкулез (клиника) Органная патология. Печеночный синдром - желтуха ( сдавление желчевыводящих путей лимфоузлами ). Легочный синдром – специфическая пневмония и легочная недостаточность. Интоксикационный синдром – гипертермия, гепато - спленомегалия, лимфоаденопатия, потеря массы тела.
Туберкулез и беременность (диагностика) Подтверждением врожденного ТБС у новорожденных может быть наличие МБТ в желудочном содержимом или трахеальном аспирате. Туберкулиновые пробы в этом случае обычно отрицательны.
Генитальный туберкулез
Генитальный туберкулез (патогенез) Генитальный туберкулёз – вторичный процесс. Развивается путём заноса инфекции из первичного очага поражения (чаще из лёгких, реже — из кишечника).
Генитальный туберкулез (патогенез) Распространение МБТ происходит гематогенным путём, чаще при первичной диссеминации в детстве или в в периоде полового созревания. При туберкулёзном поражении брюшины лимфогенно или контактным путём МБТ попадает на маточные трубы. Заражение при сексуальном контакте не происходит.
Генитальный туберкулез (патогенез) В структуре генитального ТБС 1 место по частоте занимает поражение маточных труб (90–100%), второе – эндометрия (25–30%). Реже – ТБС яичников (6 – 10%), шейки матки и наружных половых органов (1 – 6%). 4. Шейка матки 3. Яичники 2. Эндометрий 1. Маточные трубы
Генитальный туберкулез (патогенез) При ТБС маточных труб развиваются экссудация и пролиферация тканевых элементов, казеозные некрозы, часто заканчивающиеся облитерацией труб.
Генитальный туберкулез (патогенез) При туберкулёзном эндометрите также преобладают продуктивные изменения - туберкулёзные бугорки, казеозные некрозы отдельных участков тела матки.
Генитальный туберкулез (патогенез) Туберкулёз придатков нередко сопровождается вовлечением в процесс брюшины (с развитием асцита), петель кишечника с образованием спаек и фистул. Генитальный туберкулёз часто сочетается с поражением мочевыводящих путей. Воспаление придатков
Генитальный туберкулез (классификация) 1. Хроническая форма с продуктивными изменениями и нерезко выраженными клиническими симптомами. 2. Подострая форма с эксудативнопролиферативными изменениями и значительным поражением тканей. 3. Казеозная форма, связанная с тяжёлыми, остро протекающими процессами. 4. Законченный туберкулёзный процесс с инкапсули - рованием обызвествлённых очагов.
Генитальный туберкулез (клинка) Генитальный ТБС протекает со стёртой клинической картиной и большим разнообразием симптомов. Бесплодие - основной и единственный симптом заболевания. Причины бесплодия - эндокринные нарушения, поражения маточных труб и эндометрия.
Генитальный туберкулез (клиника) Интоксикационный синдром (субфебрильная тем-ра, слабость, периодическая лихорадка, ночные поты, снижение аппетита, похудание). Органный синдром (аменорея, нерегулярные менструации, меноррагии, тянущие, боли внизу живота вследствие спаечного процесса в малом тазу ).
Генитальный туберкулез (клиника) У пациенток молодого возраста генитальный туберкулёз с вовлечением брюшины может начаться с признаков «острого живота», что нередко приводит к оперативным вмешательствам в связи с подозрением на острый аппендицит, внематочную беременность, апоплексию яичника.
Генитальный туберкулез (диагностика) Анамнез: контакт с больным ТБС, перенесённые ранее пневмония, плеврит, бронхоаденит. Наблюдение в тубдиспансере и наличие в организме экстрагенитальных очагов ТБС. Возникновение воспалительного процесса в придатках матки у молодых пациенток, не живших половой жизнью,
Генитальный туберкулез (Проба Коха) Для диагностики используют туберкулиновые пробы (проба Коха). Туберкулин вводят подкожно в дозе 20 или 50 ТЕ, после чего оценивают общую и очаговую реакции.
Генитальный туберкулез (Проба Коха ) Общая реакция состоит в повышении температуры тела (более чем на полградуса), в том числе и в области шейки матки (цервикальная электротермометрия ), учащении пульса (более 100 в минуту), увеличении числа палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов, изменении числа лимфоцитов, увеличении СОЭ.
Генитальный туберкулез (Проба Коха) Очаговая реакция выражается в виде появления или усиления болей внизу живота, отёчности и болезненности при пальпации придатков матки.
Генитальный туберкулез (диагностика) Обнаружение МБТ в биологических жидкостях и тканях: выделения из половых путей, менструальная кровь, соскобы эндометрия или смывы из полости матки, содержимое воспалительных очагов и т.д.
Генитальный туберкулез (диагностика ) Цитология – исследования аспирата из полости матки, мазков с шейки матки, в которых обнаруживают специфические для туберкулёза гигантские клетки Пирогова - Лангханса. Эпителиоклеточный бугорок с гигантскими клетками Пирогова- Лагханса
Генитальный туберкулез (диагностика) Гистеросальпингография (ГСГ) - контрастное рентген- исследование полости матки и фаллопиевых труб. ГСГ выявляет анатомические изменения в полости матки, спаечный процесс в малом тазу. Диагностирует Непроходимость маточных труб.
Генитальный туберкулез (диагностика ) ГСГ
Генитальный туберкулез (диагностика) ГСГ Туберкулезный сальпингит
Генитальный туберкулез (диагностика) Лапароскопия позволяет диагностировать специфи - ческие изменения органов малого таза - спаечный процесс, наличие туберкулёзных бугорков на брюшине матки и труб, казеозных очагов в сочетании с воспалительными изменениями придатков.
Генитальный туберкулез (диагностика) Лапароскопия позволяет взять материал для бактериологического и гистологического исследования, а также провести хирургическую коррекцию: лизис спаек, восстановления проходимости маточных труб и др. Спаечный процесс
Генитальный туберкулез (терапия) В основе лечения туберкулёза лежит химиотерапия с использованием не менее трёх препаратов. Химиотерапию назначают с учётом формы заболевания, переносимости препарата, возможного развития лекарственной устойчивости МБТ.
Генитальный туберкулез (лечение) Хирургическое лечение применяют по строгим п оказаниям - наличие тубоовариальных воспалитель - ных образований, неэффективность консервативной терапии, образование свищей, нарушения функции тазовых органов, связанные с рубцовыми изменениями. Спаечный процесс тазовых органов
Генитальный туберкулез (лечение) Сама операция не приводит к излечению, поскольку туберкулёзная инфекция остаётся в организме. Поэтому после операции следует продолжать химиотерапию.
