Существует много классификаций травм таза. С практической точки зрения целесообразно различать три группы повреждений: изолированную травму мягких тканей тазовой и ягодичной участков переломы костей таза повреждения тазовых органов Возможно сочетание указанных повреждений.
Переломы таза происходят преимущественно при сильном сжатии в сагиттальном или фронтальном направлениях, обычно возникают в результате автомобильных катастроф, обвалов, падение с высота и др. Отрывные переломы верхней передней ости подвздошной кости возникают в результате резкого сокращения мышц, при падении на спину и др.
Переломы костей таза: Краевые и изолированные переломы костей без нарушения целостности тазового кольца: - переломы крыла подвздошной кости - отрывы передневерхней ости подвздошной кости - переломы крестца, копчика - переломы седалищной кости - переломы лобковой кости
Переломы костей таза: переломы костей таза с нарушением целостности тазового кольца: - одно- и двусторонние переломы обоих веток лобковой кости - одно- или двухсторонний перелом лобковой и седалищной кости - вертикальный перелом подвздошной кости - разрыв лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сустава
Переломы костей таза: 3) переломы вертлужной впадины: - переломы края - переломы дна вертлужной впадины без вывиха - переломы дна вертлужной впадины с центральным вывихом - переломы вертлужной впадины, сочетающиеся с другими повреждениями таза
Среди переломов таза выделяют повреждения заднего полукольца, образованного крестцом, копчиком и крыльями подвздошных костей, и переднего полукольца, образованного лобковой и седалищной костями При повреждениях переднего полукольца, что встречается значительно чаще, ломаются ветви лобковых и седалищных костей с одной или двух сторон.
Изолированные переломы возникают от прямого воздействия значительной силы или от чрезмерного сокращения мышц (отрывные). К ним относятся переломы крыла подвздошной кости, ее гребня, верхней или нижней ости, нижней ветви лобковой кости. При этом тазовое кольцо не повреждается. Плоскость перелома проходит через центральную часть крыльев подвздошных костей или боковых масс крестца в вертикальном направлении. Может быть разрыв крестцово-подвздошных связок, расхождение симфиза, повреждения мочевого пузыря и прямой кишки.
Переломы с нарушением целостности тазового встречаются значительно чаще и наблюдаются преимущественно в передних отделах (слабые места) - в медиальном отделе запирательного отверстия с одной или двух сторон, бывают преимущественно поперечные переломы ветвей лобковых и седалищных костей. Они могут сочетаться с разрывами крестцово-подвздошных сочленений и или с переломом смежных частей подвздошной или крестцовой кости. К типичным двусторонним повреждениям переднего полукольца таза, относят переломы обеих лобковых и седалищных костей по типу «бабочки» или буквы X, а также переломы обеих ветвей лобковых костей (в четырех местах
переломы обеих лобковых и седалищных костей по типу «бабочки», сочетающиеся с разрывом лобкового симфиза
Перелом Дювернея – горизонтальный перелом, который фактически является отломом всего крыла подвздошной кости Двойной вертикальный перелом Мальгеня – спереди линия перелома идёт через лобковые и седалищные кости, а сзади вертикальная линия перелома проходит по подвздошной кости около крестцово-подвздошного сустава. Могут быть односторонними и двухсторонними При диагональных переломах одностороннее повреждения костей переднего полукольца таза сочетается с вертикальным переломом крыла подвздошной кости противоположной стороны. Возможно и другие сочетания переломов переднего и заднего отделов таза
При диагональных переломах одностороннее повреждения костей переднего полукольца таза сочетается с вертикальным переломом крыла подвздошной кости противоположной стороны. Возможно и другие сочетания переломов переднего и заднего отделов таза
Центральный переломо-вывих : перелом дна вертлужной впадины сочетается с центральным вывихом бедренной кости (протрузией её головки в полость таза) Множественные переломы таза могут сочетаться с подвывихами в крестцово-подвздошных суставах, с разрывами симфиза, что приводит к смещению лобковых костей Разрывы лобкового симфиза могут возникать при родах, которые рентгенологически проявляются расширением щели симфиза и смещением лобковых костей относительно друг друга
Переломы бедренной кости по локализации делятся на переломы: проксимального отдела среднего (диафиза) отдела дистального отдела
По T. Kocher (1986 г. ) переломы делятся на: - надвертельные - подвертельные F. Pauwels (1935) выделил 3 группы переломов шейки бедренной кости в зависимости от величины угла линии перелома по отношению к горизонтальной линии. Такой подход позволил автору прогнозировать последствия перелома.
И. В. Шумада, И. Т. Кныш (1969) выделили 3 группы переломов проксимального отдела бедренной кости: - абдукционные (вальгусные) - аддукционные (варусные) - переломы вертлужной впадины
Возникают чаще при падении на боковую поверхность таза и бедра, при ударе в область большого вертела. Возникает боль в тазобедренном суставе, в паховой области. Интенсивность боли бывает разной от незначительной до достаточно сильной. Одним из характерных симптомов для переломов шейки и вертлужной участка является наружная ротация конечности. В положении лежа пациенты не могут поднять выпрямленную в коленном и тазобедренном суставе ногу. Это так называемый «симптом прилипшей пятки ». Переломы вертелов бедренной кости сопровождаются значительным кровотечением и болью. Если перелом вколоченный пациенты, как правило, свободно передвигаются, в таком случае повреждения диагностируется через несколько дней.
Для рентгенологов наиболее удобна классификация переломов проксимального отдела бедренной кости, основанная на локализации перелома: Перелом головки бедренной кости Медиальный (субкапитальный ) перелом шейки бедренной кости Интермедиарный (чрезшеечный) перелом шейки бедренной кости Латеральный перелом шейки бедренной кости Межвертельный перелом Чрезвертельный перелом Подвертельный перелом Изолированный перелом вертелов
Перелом травматического происхождения встречается редко. Патологический перелом головки не является редкостью (при остеохондропатии, при метастазах). Перелом имеет характер компрессионного или раздробленного и является внутрисуставным, вызывая клинические симптомы. Нарушение целостности головки осложняется асептическим некрозом губчатого вещества и костного мозга, что в свою очередь служит причиной дальнейшего искажения головки, а также всего тазобедренного устава.
Встречается преимущественно у пожилых и людей старческого возраста, преимущественно у женщин (в 2/3 случаев у женщин, у 1/3 - мужчин) в связи с остеопорозом. Перелом всегда внутрисуставной. Обычно наблюдается характерное смещение бедра вверх и ротация его наружу. Конечность укорочена на 5-6 см и до 10 см. При вклинении отломков смещение может быть едва заметным. Сращение возможно только при оперативном лечении (металлоостеосинтез).
Субкапитальный перелом
Как и медиальный, является внутрисуставным и тактика лечения его такая же, как и медиального
Латеральные (надвертельные) переломы проходят проксимальнее межвертельной линии, а межвертельные - по ней и по межвертельному гребню и отделяют шейку от вертелов. Часто при этом наблюдается вклинение шейки в межвертельный участок. Нередко в результате межвертельного перелома оба вертела отделяются и образуется так называемый 4-х фрагментарный перелом. Эти переломы срастаются при консервативном лечении примерно 80% случаев.
Отличается тем, что линия перелома проходит в основе большого вертела, основная масса его, шейка и головка представляют проксимальный фрагмент.
Линия перелома проходит под малым вертелом и несколько косо. Для него характерно значительное смещение, при этом проксимальный отломок отведен, бедро значительно укорочено.
Травматические остеоэпифизеолизы головки бедренной кости встречаются редко, например, у новорожденных эпифизеолиз при ягодичном предлежании, при этом визуализировать перелом головки невозможно из-за её хрящевой структуры. При дифференциальной диагностике травматического и юношеского эпифизеолиза необходимо помнить, что при первом в анамнезе всегда отмечается значительная травма. Кроме того, травматический эпифизеолиз, как правило, остеоэпифизеолиз, тогда как юношеский эпифизеолиз – только эпифизеолиз.
Травматические вывихи в тазобедренном суставе наблюдаются сравнительно редко и возникают вследствие падения с высоты, транспортной или спортивной травмы и часто сочетаются с переломами таза. Наибольшее практическое значение имеют: задние (подвздошные и седалищные) реже – передние (надлобковые и запирательные) центральные (с протрузией головки бедра в вертлужную впадину
Вывих головки эндопротеза тазобедренного сустава
поперечные косые винтообразные оскольчатые Для них характерны значительные смещения отломков. Кроме смещение по ширине, длине и под углом, наблюдается периферическое смещение дистального отломка передней поверхностью наружу.
Надмыщелковые – на границе диафиза и метафиза Мыщелковые - односторонние - двухсторонние У- и Т-образные У детей - эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз.
Надмыщелковые – на границе диафиза и метафиза
Поперечные Косые Продольные Оскольчатые Для поперечных переломов характерно значительное смещение по длине с расхождением отломков Переломы надколенника следует дифференцировать с вариантами его развития (patella bipartita, multipartita). Контуры отломков при свежих переломах зазубрены и не имеют замыкающей пластинки.
Кнаружи – при отрыве медиальной головки 4-хглавой мышцы Книзу – при полном разрыве 4-х главой мышцы Кверху – при разрыве собственной связки надколенника
Посттравматическая оссификация параартикулярных тканей в области медиального надмыщелка бедренной кости, развивающаяся после прямого удара в эту область либо насильственного отведения голени или резкого некоординированного сокращения приводящих мышц бедра, что сопровождается кровоизлиянием в сухожилие большой приводящей мышцы или большеберцовую коллатеральную связку. Проявления: боль в области медиального мыщелка бедренной кости при движениях в коленном суставе и пальпации, ограничение движений в коленном суставе, отек мягких тканей коленного сустава, местная гипертермия, позднее – атрофия мышц бедра и голени.
При рентгенографии коленного сустава в прямой проекции определяются костные тени в виде небольшого полумесяца или дужки, расположенные в типичном месте – возле верхнего края внутреннего надмыщелка бедра, параллельно его корковому слою, отделённые от него светлым промежутком, реже- связанные с костью.
Проксимального отдела Среднего отдела (диафиза) Дистального отдела
Поперечные и косые переломы метафиза большеберцовой кости – подмыщелковые Изолированные переломы медиального и латерального мыщелков Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости Отрывной перелом бугристости большеберцовой кости Субкапитальный перелом малоберцовой кости
Внутрисуставной У-образный перелом проксимального эпиметафиза левой большеберцовой кости
Переломы малоберцовой кости в верхней трети часто сочетаются со спиралевидными переломами средней и (или) нижней трети большеберцовой кости, поэтому снимки нужно производить на длинной пленке с захватом всей голени
Поперечные Косые Спиральные Оскольчатые Встречаются в большинстве случаев на границе средней и нижней трети, возникают в случае приложения значительной силы. Линия перелома почти всегда бывает на разных уровнях, перелом малоберцовой кости находится более проксимально
Поперечные оскольчатые переломы диафизов обоих костей правой голени со смещением
Надлодыжечный перелом Чрезлодыжечный перелом (двухлодыжечный) Изолированные переломы лодыжек (латеральной, реже – медиальной) Трёхлодыжечный перелом (латеральная, медиальная лодыжки и задний край большеберцовой кости) 4-хлодыжечный перелом (обе лодыжки, передний и задний края большеберцовой кости)
Перелом внутрисуставной. При этом ломается медиальная лодыжка и чаще нижняя треть малоберцовой кости (реже латеральная лодыжка) и часто сопровождается подвывихом стопы
С изолированных переломов лодыжек чаще ломается латеральная, реже медиальная. Изолированные переломы лодыжек также могут сопровождаться подвывихом стопы.
Сочетание двухлодыжечного перелома с переломом заднего края эпифиза большеберцовой кости, который иногда называют третьей или "задней" лодыжкой. Такой перелом сопровождается подвывихом стопы кзади
Чотирехмалеолярний перелом - перелом латеральной и медиальной лодыжек, а также заднего и переднего края большеберцовой кости.
Вывихи стопы: - пронационные - супинационные кпереди кзади
Подвывихи – сочетаются с переломами лодыжек. Рентгенологическим признаком подвывиха является клиновидная деформация суставной щели голеностопного сустава. В случае пронационного подвывиха вершина клина направлена латерально, а при супинационном - медиально. Сочетание переломов лодыжек с отрывом заднего края эпифиза большеберцовой кости приводит и к подвывиху стопы кзади - вершина клина направлена кзади Перелом переднего края эпифиза большеберцовой кости приводит к подвывиху или вывиху стопы кпереди Разрыв межберцового синдесмоза - к центральному вывиху со смещением стопы вверх.
Супинационный подвывих стопы
Довольно часто наблюдается вывих стопы в предплюсне-плюсневых суставах (в лисфранковом суставе), подтаранный вывих стопы, реже вывихи пальцев в плюсне-фаланговых и межфаланговых со смещением к тылу. Подвывих в 1 плюсне-фаланговом суставе чаще всего является следствием плоскостопия
Перелом таранной кости: - чаще в области шейки - реже – головки и блока Перелом пяточной кости – при падении с большой высоты на ноги Обязательно выполнение снимков в аксиальных и боковых проекциях. При подозрении на перелом пяточной кости (если четко не определяется в двух проекциях линия перелома) рекомендуются отсроченные снимки. То есть повторить рентгенограммы через 3-5 дней, на которых линия перелома (если последний был) видна четко Переломы других костей предплюсны бывают редко. Механизм травмы – прямой удар.
Оскольчатые переломы обоих пяточных костей
характеризуется наличием полосы уплотнения структуры по ходу линии перелома
Поперечные Косые Оскольчатые Иногда – продольные со смещением Характерным является перелом бугристости основания 5-ой плюсневой кости.
Оскольчатый перелом первой плюсневой кости и первой клиновидной кости правой стопы
