Лекция №23 Лечебный факультет 2018
В организме взрослого человека вода составляет около 60% массы тела - от 42 до 48 л. Жидкости, содержащиеся в организме, подразделяют на: внутриклеточные внеклеточные: - внесосудистые (межклеточная жидкость и специализированные жидкости); - внутрисосудистые (лимфа и кровь).
Кровь является разновидностью соединительной ткани и вместе с лимфой и межклеточной жидкостью составляет внутреннюю среду организма. Система крови Кровь и органы, в которых происходит образование и разрушение форменных элементов: костный мозг, печень, лимфоидные органы Д еятельность системы крови регулируется нейрогуморальными механизмами.
Транспортная Дыхательная - перенос кислорода от легких к тканям и углекислого газа от тканей к легкими; питательная - транспорт пластических (аминокислот, нуклеазидов, витаминов, минеральных веществ) и энергетических (глюкоза, жиры) ресурсов к тканям; выделительная - перенос конечных продуктов обмена к органам выделения (почкам, потовым железам, коже и др,); терморегуляторная - участие в регуляции температуры тела; регуляторная (гуморальная - обеспечение гуморальной регуляции функций различных систем и тканей переносом к ним гормонов, биологически активных веществ; креаторная - секреция клетками крови биологически активных веществ. Гомеостатическая поддержание постоянства кислотно-щелочного состояния организма (поддержание постоянства рН, осмотического давления, ионного состава, обеспечение водно-солевого обмена между кровью и тканями, поддержание регенерации тканей) Защитная обеспечение иммунных реакций, кровяного и тканевого барьеров против инфекции (иммунитет специфический и неспецифический, клеточный и гуморальный) Гемостатическая обеспечение свертывания ( гемокоагуляция )
Свертывающая (гемостаз) система; Фибринолитическая система; Противосвертывающая система.
Гемостаз ( haemostasis ; греч. haima кровь + stasis стояние) — комплекс реакций организма, направленных на предупреждение и остановку кровотечений. Сосудисто- тромбоцитарный гемостаз Тромбоцитарная пробка Каскад реакций с коагуляционными факторами крови Фибрин Тромбин Фибриноген Фибриновый тромб Повреждение Коагуляционный (свертывающий) гемостаз 1 2
остановка кровотечения из мелких сосудов с низким артериальным давлением за счет образования тромбоцитарной пробки. 1. Локальная вазоконстрикция 2. Адгезия тромбоцитов 3. Агрегация тромбоцитов Обратимая агрегация Необратимая агрегация 4. Ретракция тромбоцитарной пробки
1. Локальная вазоконстрикция рефлекторный ответ на болевое раздражение и выброс в кровь норадреналина и адреналина ; активация тромбоцитов и выброс в кровь серотонина, тромбоксана А 2, адреналина. 2. Адгезия тромбоцитов к месту повреждения фактор Виллебранда ( FW) 3. Агрегация тромбоцитов Обратимая (образование белого тромба, способного пропускать плазму) - выброс адреналина, АДФ, серотонина, тромбоксана А 2 ; Необратимая (образование тромба, непроницаемого для плазмы) - тромбин. 4. Ретракция тромба (уплотнение тромба и образование тромбоцитарной пробки ) – тромбостенин (ф6). Тромбоциты Тромбоцитарная пробка
Факторами свертывания крови - физиологически активные вещества, принимающие участие в свертывании крови Плазменные факторы свертывания ( I – XIII) Тромбоцитарные факторы свертывания (1-11)
I – фибриноген (фибриллярный белок), II – протромбин, III – тканевой тромбопластин ( фосфолипопротеид ), IV – ионы кальция, V – Ас-глобулин (ассе l е r а n се – ускоряющий), или проакцелерин, VII – проконвертин (гликопротеид), VIII – антигемофильный глобулин А (гликопротеид), VIIIK. В крови этот фактор циркулирует в виде комплекса из трех субъединиц, обозначаемых VIIIK(коагулирующая единица), VIII-АГ (основной антигенный маркер) и VIII- фВ (фактор Виллебранда, связанный с VIII-АГ). VIII- фВ регулирует синтез коагулянтной части антигемофильного глобулина—VIIIK. IX – антигемофильный глобулин В, или фактор Кристмаса (гликопротеид), X – фактор Стюарта – Прауэра (гликопротеид), XI – фактор Розенталя, плазменный предшественник тромбопластина, или антигемофильный глобулин С, (гликопротеид) XII – контактный фактор, или фактор Хагемана (гликопротеид), XIII – фибринстабилизирующий фактор, или фибриназа фактор Флетчера ( прокалликреин ), фактор Фитцджеральда – Фложе (высокомолекулярный кининоген – ВМК). Большинство плазменных факторов свертывания крови образуется в печени. Для синтеза некоторых из них ( II, VII, IX, X ) необходим жирорастворимый витамин К, содержащийся в растительной пище и синтезируемый микрофлорой кишечника. Сериновые протеазы – XII а, XI а, X а, IX а, VII а, II а, калликреин (активированные факторы свертывания).
Их обозначают арабскими цифрами. К наиболее важным тромбоцитарным факторам относятся: Ф3 ( тромбоцитарный тромбопластин ) – фосфолипопротеидный комплекс, на котором как на матрице происходит гемокоагуляция, Ф4 – антигепариновый фактор, Ф5 – фибриноген тромбоцитов, благодаря которому тромбоциты способны к адгезии и агрегации, Ф6 - тромбостенин – актиномиозиновый комплекс, обеспечивающий ретракцию тромба, Ф10 – серотонин, Ф11 – фактор агрегации, представляющий комплекс АТФ и тромбоксана.
Свертывание крови является матричным процессом, так как активация факторов гемокоагуляции осуществляется на матрице ( фосфолипопротеидах разрушенных форменных элементов либо тканей)
Коагуляционный гемостаз – это цепной ферментативный процесс, в котором последовательно происходит активация факторов свертывания и образование их комплексов. Переход растворимого белка крови фибриногена в нерастворимый фибрин, в результате чего образуется прочный фибриновый тромб. Процесс коагуляционного гемостаза крови осуществляется в 3 последовательные фазы : Образование протромбиназы ; Образование тромбина Образование фибрина и ретракция тромба
III (тканевой тромбопластин ) ↓ VII → VII а +Са 2+ ↓ X → X а + Са 2+ + V а + III ( фосфолипопротеид ) Тканевая протромбиназа Tr V
Коллаген, стекло ↓ XII → XII а → прекалликреин → калликреин → ВМ-кининоген → кинин ↓ XI → XI а ↓ IX → IX а + VIII + Са 2+ + ф3 ↓ Tr V X → X а + V а + Са 2+ + ф3 ( фосфолипопротеид ) Кровяная протромбиназа
Во время этой фазы под влиянием протромбиназы происходит переход протромбина в активный фермент тромбин X а + Са 2+ + V а + тканевой фосфолипопротеид Тканевая протромбиназа X а + Са 2+ + V а + фосфолипопротеид ф3 Кровяная протромбиназа II → II а
II а → I → I мономер ↓ + Са 2+ I полимер ( S ) ↓ XIII а ← XIII I полимер ( I ) ↓ Тромбостенин (ф6) Фибриновый тромб Tr ( IIa )
Поврежденный эндотелий Фибриновый тромб Плазминоген Плазмин Внутренний путь Внешний путь Урокиназа Фибрин Продукты деградации фибрина XIIa
Фибринолиз – это процесс расщепления фибринового сгустка, в результате которого происходит восстановление просвета сосуда. Внешний механизм Тканевой активатор плазминогена ( tPA ), Урокиназа Стрептокиназа, стафиллокиназа Плазминоген Внутренний механизм XII а-независимый (протеин С и S) ; XII а → Прекалликреин → Калликреин → ВМК→ Кинин Плазмин Фибриновый тромб Продукты деградации ( фибриновые пептиды) PAI – 1 и 2
Гладкая и несмачиваемая поверхность эндотелия; Отрицательный заряд стенки сосудов и форменных элементов крови; синтез эндотелиоцитами простациклина ; Высокая скорость кровотока ; наличие в крови антикоагулянтов.
Первичные антикоагулянты постоянно находятся в крови: антитромбины ( антитромбин III ) + гепарин ( кофактор антитромбина III), антитромбопластины, тромбомодулин, протеин С + протеин S ( кофактор протеина С). Вторичные антикоагулянты образуются в процессе свертывания крови и фибринолиза : антитромбин I, или фибрин, который адсорбирует и инактивирует тромбин. антитромбин IV, или продукты деградации фибрина, которые нарушают полимеризацию фибрин-мономера, блокируют фибрин-мономер, угнетают агрегацию тромбоцитов. Выделяют антикоагулянты: - Прямого действия ( гепарин+антитромбин III и др.); - Непрямого действия ( блокаторы синтеза витамин-К-зависимых факторов свертывания – II, VII, IX, X в печени)
К факторам, ускоряющим процесс свертывания крови, относятся: 1) тепло, так как свертывание крови является ферментативным процессом; 2) ионы кальция, так как они участвуют во всех фазах гемокоагуляции ; 3) соприкосновение крови с шероховатой поверхностью (поражение сосудов атеросклерозом, сосудистые швы в хирургии); 4) механические воздействия (давление, раздробление тканей, встряхивание емкостей с кровью, так как это приводит к разрушению форменных элементов крови и выходу факторов, участвующих в свертывании крови). К факторам, замедляющим и предотвращающим гемокоагуляцию, относятся: 1) понижение температуры; 2) цитрат и оксалат натрия (связывают ионы кальция); 3) гепарин (подавляет все фазы гемокоагуляции ); 4) гладкая поверхность (гладкие швы при сшивании сосудов в хирургии, покрытие силиконом или парафинирование канюль и емкостей для донорской крови).
