процессы, направленные на обеспечение жидкого состояния крови в сосудах образование сгустка при их повреждении восстановление кровотока в случае окклюзии сосуда тромбом.
* - перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, необходимых для оказания стационарной и медицинской помощи в дневных стационарах всех типов, а также скорой и неотложной медицинской помощи ** - препараты отпускаются бесплатно или с 50% скидкой по рецептам врачей, в соответствии со стандартами медицинской помощи
тромб Растворение тромба ТРОМБООБРАЗУЮЩАЯ СИСТЕМА ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ обеспечивающий прекращение кровотечений из микроциркуляторных сосудов КОАГУЛЯЦИОННО-ФЕРМЕНТАТИВНЫЙ гемостаз, обеспечивает остановку кровотечений путем образования фибринового тромба (остановка кровотечений в крупных сосудах ) ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА лизис эуглобулинового сгустка
Компонент гемостаза Тромбозы антитромботические Геморрагии гемостатики Клеточный ( првичный ) тромб ↓ → АНТИ агреганты ↑ → стимуляторы агрегации ↓ проницаемость э ндотелий сосудов Фибриновый тромб ↓ → АНТИ коагулянты ↑ → ПРО коагулянты Фибринолиз (расщепление фибрина) ↑ → фибринолитики (ферментные средства) ↓ → АНТИ фибринолитики Направленность действия препаратов при различных патологиях
1. ПРЕПАРАТЫ, ТОРМОЗЯЩИЕ АДГЕЗИЮ и АГРЕГАЦИЮ ТРОМБОЦИТОВ 1.1. Нарушающие синтез Тх 1.2. Антагонисты тромбоцитарных рецепторов, 1.3. Агонисты ПГ рецепторов 2. СРЕДСТВА, ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ АГРЕГАЦИИ ЭРИТРОЦИТОВ : ПЕНТОКСИФИЛЛИН ( трентал )
Специфические гликопротеиновые рецепторы : GP Ib, обеспечивающие вместе с фактором Виллебранда ( VWF ) адгезию пластинок к коллагеновым волокнам поврежденного сосуда GP I I в/ IIIа, вступающих в специфическую реакцию с ФГ → формирование необратимой агрегации пластинок GP II b / III a Рецептор GP I b рецептор Дефект эндотелия ФГ VWF VWF МАТ : Абциксимаб ( РеоПро ) Непептидные : для в/в - Тирофибан ; д/внутрь - Ксемилофибан ↓ФДЭ, ↑аденозин дипиридамол, пентоксифиллин Бл. АДФ р- ов тиклопидин клопидогрел * Бл. ФАТ р- ов кетотифен, танакан
Тх Pc - синтетаза Рс ↑ цАМФ ЦОГ-2 Арахидоновая PgG 2 /H 2 к-та Тх-А 2 Тх-синтетаза ↓ цАМФ Арахидоновая PgG 2 /H 2 к-та ЦОГ-1 АСК СД 75-325 дазоксибен Ридогрел индобуфен Илопрост Эпопростенол 1.1. Нарушающие синтез Тх- А 2 1.3. Агонисты простациклиновых рецепторов ↑ агрегацию суживает сосуды ↓ агрегацию расширяет сосуды
Профилактика (при наличии факторов риска - стенокардия, атеросклероз, АГ и т.п.): возникновения артериальных тромбов и ТЭЛА нарушения мозгового кровообращения острого инфаркта миокарда нарушений периферического кровообращения тромбоэмболии после операций
1. СРЕДСТВА, ПОНИЖАЮЩИЕ ПРОНИЦАЕМОСТЬ СТЕНОК КАПИЛЛЯРОВ: 2. СТИМУЛЯТОРЫ АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ ( агреганты )
1. СРЕДСТВА, ПОНИЖАЮЩИЕ ПРОНИЦАЕМОСТЬ СТЕНОК КАПИЛЛЯРОВ : Препараты витаминов: кислота аскорбиновая*, рутин, аскорутин ; Витамеры : венорутон и троксерутин ( троксевазин ); Средства растительного происхождения: лист крапивы, водяной перец, калина, арника и др. ИСПОЛЬЗУЮТ при геморрагическом диатезе (кровоизлияниях); для ликвидации интенсивной транссудации жидкой части плазмы при отечности ног (тромбофлебит ). 2. СТИМУЛЯТОРЫ АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ и ПОНИЖАЮЩИЕ ПРОНИЦАЕМОСТЬ СТЕНОК КАПИЛЛЯРОВ карбазохром ( адроксон ), этамзилат * ( дицинон ), соли кальция*.
МЕХАНИЗМ: Ангиопротекторное : Обладает антигиалуронидазной активностью → ↑ образование в стенке капилляров мукополисахаридов → ↑ резистентность капилляров, ↓ их хрупкость ↓ выход жидкости и форменных элементов крови из сосудистого русла. 2. проагрегантное действие : ↓ образования в эндотелии сосудов PgI 2, ↑ образование тромбоцитов и их выход из КМ ↑ образование тканевого тромбопластина ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ - профилактика и остановка паренхиматозных и капиллярных кровотечений. Эффект при парентеральном введении через 1-3 ч.
Прямого действия препараты антитромбина III АТ III - зависимые Ингибиторы тромбина АТ III - независимые Непрямого действия ( преп-ты вит. К)
1. ПРЕПАРАТЫ АНТИТРОМБИНА III : Антитромбин III ( Тромбэйт III) 2. ЗАВИСИМЫЕ ОТ АТ III - активирующие АТ- III А) неселективные ингибиторы Xa, XIa, XIIa, Х IIIa, тромбина ( IIa ) и калликреина : Гепарин натрия */** - нефракционированный гепарин (НФГ), Б) селективные ингибиторы Xa, но не тромбина! фракционированные гепарины - низкомолекулярные (НМГ < 7 кДа ): далтепарин натрия**, надропарин кальция **, эноксапарин натрия */**, Гепариноиды : сулодексид ( Вессел Дуэ), синтетические: ривароксабан * ( ксарелто, табл п/об )
Гирудин и гирудиноподобные Природный гирудин ( V век до н.э.) Рекомбинантные формы: лепирудин П/синтетический: дабигатрана этексилат * ( ПРАДАКСА) Комплексоны Ca 2 + (IV ) – Натрия цитрат (консервант крови)
Антагонисты вит К - стереоструктурные аналоги Производные 4-оксикумарина – аценокумарол ( c инкумар ), варфарин */** ( кумадин ), этилбискумацетат ( неодикумарин ), Производные фенилин-индандиона – фениндион ( фенилин ),
ФГ Фн Тр (II а) АТ- III Гепарин Ха пТр (II) Лепирудин Тромбоцит НМГ АТ- III Х IXa IX VIIa VII
НМГ НФГ влияние на фактор Xa, +++ +++ инактивация I I a +/0 +++ иммунной тромбоцитопении ++ биодоступность + ++ длительность действия,ч 12-24 3-4
Конкурентно блокируют НАД*Н- эпоксиредуктазу и γ - карбоксилирование (синтез) остатков глютаминовой кислоты в белках-предшественниках: Вит К ( эпоксид ) Вит К (гидрохинон IX VII II X НАД- Н- эпоксидредуктаза
Артериальные и венозные тромбозы (лечение и профилактика) гепаринотерапия (комбинированное применение ) ОСЛОЖНЕНИЯ: Геморрагические; тромбоцитопения (при гепаринотерапии, обычно развивается между 3 и 15-м днем после начала лечения, частота тромбоцитопении 2,4% ). Непрямых расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея, тошнота, рвота, гастралгия ); агранулоцитозы, лейкопения; нарушения функции почек (протеинурия, отеки) тератогенный эффект – « варфариновый синдром плода »
препараты, усиливающие коагуляционный или вторичный гемостаз, способствуют образованию фибриновых тромбов
Для МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ: тромбин, альгиновая кислота, железа полиакрилат, фибринные пленки, препараты на основе окисленной целлюлозы СИСТЕМНОГО ДЕЙСТВИЯ: Прямого действия: протамина сульфат* — антагонист гепарина. фибриноген; препараты Са Рекомбинантные препараты факторов свертывания крови* Непрямого действия ( активен только в условиях in vivo ): менадиона натрия бисульфит* ( викасол, вит. К 3 ).
Препарат является антидотом (“противоядием”) гепарина в эквивалентной дозе: 1 мг протамина сульфата нейтрализует 1 мг гепарина. Действие наступает мгновенно. Эффект продолжается приблизительно 2 ч. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ : образование стабильных комплексов протамина сульфата с гепарином.
ФИБРИНОЛИТИКИ - препараты, растворяющие тромб: Прямые Активаторного действия Фибринспецифичные Фибриннеспецифичные ИНГИБИТОРЫ ФИБРИНОЛИЗА: Аминокислоты Ингибиторы протеиназ плазм
ПРЯМЫЕ - фибринолизин (плазмин ), 2. ПРЕПАРАТЫ АКТИВАТОРНОГО ДЕЙСТВИЯ 2.1. Фибрин НЕспецифические активаторы плазминогена ПРИРОДНЫЕ АКТИВАТОРЫ: Бактериальные активаторы фибринолиза стрептокиназа фермент, продуцируемый штаммами b-гемолитических стрептокков (антитела > 6 мес.) из человеческой мочи и культуры клеток почки человеческого эмбриона: урокиназа (дороже, но селективнее, и нет антител) 2.2. Фибрин-специфические активаторы плазминогена ( только фибрин тромба). ПРИРОДНЫЕ АКТИВАТОРЫ проурокиназа * анистреплаза (АПСАК - ацетилированный плазминоген-стрептокиназный активаторный комплекс) РЕКОМБИНАНТНЫЕ ЧЕЛОВЕЧЕСКИЕ (аналоги ТАП ): алтеплаза * ( актилизе ), тенектеплаза
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Острый артериальный и венозный тромбоз (способствуют рассасыванию свежих, не подвергшихся ретракции, тромбов). ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ геморрагические осложнения. аллергические реакции в виде зуда, крапивницы, гиперемии лица, ознобы, повышение температуры тела → назначение глюкокортикоидов, антигистаминных или антипиретических средств.
аминокислоты: аминокапроновая к-та*, транексамовая к-та * ; ингибитор протеиназ плазмы : апротинин * ( контрикал, пантрипин, гордокс );
фибрин ТАП плазминоген плазминоген ТАП фибрин апротинин АКК
