Лекция 8
по этиологии 1) НАСЛЕДСТВЕННЫЕ 2) ПРИОБРЕТЕННЫЕ по механизму развития 1) НАРУШЕНИЯ СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА 2 ) НАРУШЕНИЯ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА по направленности изменений 1) ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ 2) ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ
I. Гемостазиопатии - заболевания связанные с нарушением первичного или вторичного гемостаза. 1 ) геморрагические 1.1) заболевания связанные с патологией тромбоцитов (тромбоцитопении, тромбастении ) 1.2) с патологией сосудистой стенки (геморрагические вазопатии ) 1.3) дефектом плазменных факторов свертывания крови (гемофилии и другие коагулопатии ). 2 ) тромбофилические тромбозы и тромбоэмболии (дефицит антикоагулянтов, угнетение плазминной системы крови, атеросклероз, повышенная вязкость крови). 3)смешанного характера (тромбогеморрагические). приобретенный характер и возникают в результате разбалансирования системы гемостаза на разных уровнях (ДВС-синдром). II. Коагулопатии - при нарушениии только процесса свертывания крови.
ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ - c нижение способности крови сворачиваться с появлением склонности к повторным кровотечениям и кровоизлия-ниям ( спонтанным или после незначительных травм) 1. ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ 2. ТРОМБОЦИТОПАТИЯ 3. ВАЗОПАТИЯ 4. КОАГУЛОПАТИЯ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ повышенная способность крови образовывать сгустки в сосудах ТРОМБОЗ ДВС-СИНДРОМ
Патологическое состояние которое характеризуется понижением содержания тромбоцитов в крови ( меньше 150·10 9 / л)
Врожденные дефекты тромбоцитов или их образования ( основная роль принадлежит мутациям). синдром Вискотта-Олдрича Наследственное заболевание, обусловленное генетическими мутациями, в результате которых в красном костном мозге образуются аномальные, маленькие (менее 1 микрометра в диаметре) тромбоциты. Из-за нарушенной структуры происходит их чрезмерное разрушение в селезенке, в результате чего срок их жизни сокращается до нескольких часов. синдром Бернара – Сулье Наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, проявляющееся в раннем детском возрасте. Характеризуется образованием гигантских (6 – 8 микрометров), функционально несостоятельных тромбоцитов. Они неспособны прикрепляться к стенке поврежденного сосуда и связываться друг с другом (нарушены процессы адгезии и агрегации) и подвергаются усиленному разрушению в селезенке. врожденная амегакариоцитарная тромбоцитопения Наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, проявляющееся в младенческом возрасте. Характеризуется мутации гена, отвечающего за чувствительность мегакариоцитов к фактору, регулирующему их рост и развитие ( тромбопоэтину ), в результате чего нарушается продукция тромбоцитов костным мозгом.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ТРОМБОЦИТОВ - имунными комплексами ( Нп, Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура ) УГНЕТЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ТРОМБОЦИТОВ ( апластическая анемия, химическое и радиационное повреждение красного костного мозга, замещение кроветворной ткани опухолью ) ПОВЫШЕННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТРОМБОЦИТОВ= Тромбоцитопении потребления ( тромбоз, ДВС-синдром )
ИТП=аутоиммунная тромбоцитопения- характеризуется снижением количества тромбоцитов в периферической крови ( состав других клеточных элементов крови не нарушен ) в результате усиленного их разрушения. Две формы: острая, способна прекращаться спонтанно (свойственна детскому возрасту и не требует специфической терапии) хроническая, типична для взрослых, особенно для женщин в возрасте 20-40 лет. Основные клинические симптомы: кровоизлияния в коже, слизистых оболочках пурпурного цвета. Кровотечения, кровоизлияния появляются неожиданно, часто после простуды. При лабораторной диагностике количество тромбоцитов падает, вплоть до полного исчезновения.
Нарушенние гемостаза вследствие качественной неполноценности или дисфункции тромбоцитов, которое характеризуется нарушением сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, появлением кровоточивости тканей и органов. Тромбоцитопатии – одна из наиболее частых причин кровоточивости «неясного генеза», при которых количество тромбоцитов и показатели свертывающей системы крови, как правило, в норме. Характеризуется микроциркуляторным типом кровотечения при небольших порезах, после удаления зубов, опасны кровотечения в сетчатку глаза, головной мозг.
Болезнь Гланцмана : * Причина: дефицит гликопротеинов IIb / IIIa мембран тромбоцитов Наследование : аутосомно-рецессивное * Патогенез - тромбоциты не взаимодействуют с фибриногеном и не агрегируют ( фибриноген связывает тромбоциты в агрегаты через гликопротеид Ilb / IIIa ) * Признаки: петехии, носовые кровотечения, маточные кровотечения Болезнь Бернара Сульє (АР) Причина – отсутствие гликопротеина Ib на тромбоцитах Патогенез – нарушено взаимодействие тромбоцитов с фактором Виллебранда, фактором V и IX Признаки – капиллярные кровотечения ( особенно опасны при половом созревании или родах ) Сюда же отнесятся тромбоцитопатии, сопровождающиеся тромбоцитопенией ( синдром Вискотта-Олдрича, синдром Бернара- Сулье и др.) Лечение - переливание донорских тромбоцитов.
* Наследственное аутосомно-рецессивное гигантские (6 – 8 микрометров), функционально несостоятельные тромбоциты усиленному разрушение в селезенке * отсутствие или снижение экспрессии гликопротеинового комплекса Ib на поверхности тромбоцитов. * недостаточное связывание фактора Виллебранда -развивается дефектная адгезия тромбоцитов
1. Лейкозы - мало гранул в тромбоцитах вследствие ускоренного созревания, снижена адгезия и агрегация 2. Иммунные бол ез ни – повреждение рецепторов иммунными комплексами, нарушение взаимодействия тромбоцитов с прокоагулянтами 3. Гиповитаминоз В 12 – нарушено освобождение гранул 4. Медикаментозные влияния ( аспирин блокирует агрегацию тромбоцитов на 4-6 дней )
Геморрагический диатез обусловленный функциональной и морфологической неполноценностью сосудистой стенки - врожденная - приобретенная Гемморагические вазопатии могут быть обусловлены дистрофическими изменениями и наследственной патологией сосудистой стенки, ростом опухолей, инфекционными процессами и др.. Наиболее распространненная форма патологии –геморрагический васкулит.
Это системное сосудистое заболевание иммунного генеза с поражением артериолл, капилляров, венул комплексами антиген-антитело. Заболевание встречается в детском и юношеском возрасте и характеризуется геморрагической сыпью в основном на конечностях. При лабораторном исследовании количество и качество тромбоцитов не изменено, ретракция кровяного сгустка в норме, может удлиняться время капиллярного кровотечения вследствие нарушения проницаемости сосудистой стенки.
Геморрагический диатез, который возникает в результате патологии коагуляционной системы гемостаза ** наследственная ** приобретенная
Генетически обусловленное нарушение свертывания крови вследствие дефицита или молекулярной аномалии веществ, отвечающих за коагуляционный гемостаз Среди всех форм коагулопатий страдают : Гемофилией А 68 – 78% Болезнь Виллебранда 9 – 18 % Гемофилией В 6 – 13 % Гемофилией С, парагемофилией и гипопроконвертинемией 1 – 2 %
КЛАССИФИКАЦИЯ 1. Коагулопатия вследствие изолированного нарушения внутреннего механизма формирования протромбиназной активности ( гемофилии А, В, С, Болезнь Виллебранда, дефицит Хагемана ) 2. Коагулопатия вследствие изолированного нарушения внешнего механизма формирования протромбиназной активности ( гипопроконвертинемия – дефицит VII ф. ) 3. Комбинированное нарушение внешнего и внутреннего механизма формирования протромбиназной активности ( парагемофилия – дефицит V ф., б.Стюарта-Прауэра – дефи-цит X ф.) 4. Нарушение конечной стадии свертывания крови ( афибриногенемия ) НАСЛЕДСТВЕННАЯ КОАГУЛОПАТИЯ
относится к коагулопатиям с непосредственным нарушением гемостаза, для которых характерна изолированная непостоянность одного какого - либо фактора свертывания крови. 1. Гемофилия А /классическая гемофилия/ обусловлена дефицитом фактора V III составляет 70 - 80 % от всех случаев заболевания, 2. Гемофилия В /болезнь Кристмаса, рождественская болезнь/ связана с дефицитом фактора IX. составляет 6 -13% от всех случаев заболевания На дефицит этих двух факторов свертывания приходится 96 - 98 % всех наследственных коагулопатий. Гены регулирующие синтез факторов VIII и IX, локализуются в X – хромосоме. 3. Гемофилия С (Б- нь Розенталя) связана с дефицитом Х I фактора. Гемофилия С наследуеся аутосомно, ею болеют мужчины и женщины.
заболевания. Схема наследования гемофилий
Императрица Александра Федоровна и цесаревич Алексей. У Алексея была наследственная гемофилия, которой страдали мужчины в роду его матери. 1913 г. Потомки королевы Виктории Потомки королевы Виктории страдали гемофилией. Считается, что болезнь была передана династии Викторией (1819-1901), которая произвела на свет девятерых детей.
Клинически отдельные формы гемофилии протекают одинаково, проявляясь обильными и продолжительными кровотечениями при порезах и травмах, кровоизлияниями в суставы, возникновением мышечных и внутримышечных гематом. Выраженность кровоточивости зависит от формы гемофилии: тяжелые формы заболевания чаще наблюдаются при гемофилии А, Гемофилия В обычно протекает легче. Заболевание выявляется в детском возрасте. Течение заболевания характеризуется периодами повышенной кровоточивости, сменяющимися промежутками относительного клинического благополучия. Одно из характерных проявлений гемофилии – кровоизлияния в крупные суставы конечностей: коленные, реже – локтевые, голеностопные, плечевые. Малейшее движение сустава резко болезненно. Как следствие повторных кровоизлияний развиваются хронические артрозы: сустав увеличен в обьеме, деформирован, развивается атрофия и слабость мышц конечностей. Для гемофилии характерно также образование обширных подкожных, внутримышечных и межмышечных гематом, которые могут возникать в любом участке тела.
Гематома в месте инъекции Гематома языка Гематома глаза
Гематома у новорожденного ребенка Гематома у ребенка после выполнения иньекции
Диагноз гемофилии устанавливают на основании характерных клинических симптомов и данных лабораторных исследований. Основными лабораторными показателями, характерными для всех гемофилии, являются увеличение времени свертывания крови, снижение потребления протромбина в процессе свертывания крови и соотвественно, снижение концентрации VIII, IX, X, XI плазменных факторов. Основной принцип лечения кровоточивости при гемофилии – введение в организм больного недостающего фактора свертывания крови в достаточном количестве.
БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДА Болезнь Виллебранда -Диана — наследственное заболевание крови, характеризующееся возникновением эпизодических спонтанных кровотечений, которые схожи с кровотечениями при гемофилии. Причина кровотечений — нарушение свертываемости крови из-за недостаточной активности фактора Виллебранда, который участвует в адгезии тромбоцитов на коллагене и защищает VIII фактор от протеолиза. При дефиците Фактора Виллебранда VIII фактор подвергается протеолизу, и его содержание в плазме снижается. Заболевание обычно наследуется по аутосомно-доминантному типу, но может отмечаться и рецессивное наследование.
Характер кровоточивости – микроциркуляторно-гематомный. Характерны кровотечения из слизистых оболочек, из носа. Одно из характерных проявлений болезни – обильные, продолжительные кровотечения из ран, после травм, операций. У больных болезнью Виллибранда кровотечение начинается, как правило, сразу после травмы, у больных гемофилией – через некоторое время. Болезни Виллебранда свойственно резкое увеличение времени кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов и неизменной ретракции сгустка крови, снижении адгезии тромбоцитов к коллагену и соединительной ткани, снижение коагуляционной активности 8 фактора. Лечение. В период кровотечений вводят препараты, содержащие комплекс VIII фактора.
наследственный и приобретенный. Наблюдается при тяжелой патологии печени, XIII фактор, фибриназа, переводит растворимый фибрин в нерастворимый, т.е. обеспечивает поддержание окончательного тромба. При дефиците фактора тромб непрочен и возможны повторные кровотечения. Первый признак наследственной патологии – медленное заживление пупочной ранки и кровотечение из нее.
Особенность – полидефицитная 1. Иммунная ингибиция прокоагулянтов (резус конфликт ) 2. Дефицит вит. К–зависимых факторов коагуляции ( 7, 10, 9, 2 ) а) нарушение синтеза в кишечнике ( дисбактериоз, понос) б) нарушение всасывания вит. К ( дефицит желчи ) в) тяжелое повреждение печени 3. Передозировка гепарина При тяжелой патологии печени, лейкозах, тяжелых инфекциях, гемолитической анемии может развиваться коагулопатия связанная с дефицитом фибриногена. Дефицит ионов Са2+ дает клинические проявления в виде судорог. Наблюдается при поражении паращитовидной железы, при уремии.
1. Микр оциркуляторный. Характеризуется мелкоточечными кровоизлияниями на коже и слизистых. Могут быть десневые, носовые, маточные кровотечения. Такой тип кровотечения бывает при тромбоцитопении, тромбоцитопатии, дефиците II, V, VII, X факторов. 2. Гематомный ( макроциркуляторный ) Характеризуется крупными кровоизлияниями в мышцы, суставы, ткани. При этом нарушается питание тканей, сдавливаются нервы, нарушается функция суставов, что приводит к инвалидности. Могут быть профузные кровотечения – носовые, желудочно-кишечные. Развиваются при дефиците факторов VIII, IX, XI. 3. C мешанный характеризуется сочетанием кровоточивости слизистых и гематомного типа. Наблюдается при болезни Виллибранда, дефиците VII и XIII факторов, при ДВС-синдроме.
Заболевания характеризующиеся повышенной свертываемостью крови, прижизненным образованием тромбов в венах и артериях. Это частые осложнения сердечно-сосудистых заболеваний, опухолей, инфекционно-воспалительных процессов, обширных травм. Факторами высокого риска являются атеросклероз, гипертоническая болезнь. Сахарный диабет, ожирение, переломы костей нижних конечностей и др.. Непосредственными факторами тромогенеза являются: повреждение сосудистой стенки, активация тромбоцитов, активация системы свертывания крови.
Клинические проявления: рецидивирующие множественные тромбозы разной локализации, тромбоэмболиями в бассейне легочной артерии, инфарктами органов, развивающимися, как правило, у больных сравнительно молодого возраста. Диагноз основывается на выявлении склонности к тромбозам в сравнительно молодом возрасте, непереносимости внутривенных манипуляций, выявлении семейной предрасположенности к тромбозам (" тромбоэмболическиа семьи") и на характерных лабораторных признаках того или иного вида тромбофилии. При исследовании гемостазиограммы отмечается активация адгезии и агрегации тромбоцитов, активация плазменных факторов, снижение антикоагулянтной и фибринолитической активности крови.
– это патологический процесс в основе которого лежит массивное свертывание крови, ведущее к блокаде микроциркуляторного русла жизненно важных органов рыхлыми массами фибрина и агрегатами клеток и сопровождающееся избыточным потреблением факторов коагуляции, тромбоцитов и других клеток. - нарушенная свёртываемость крови по причине массивного освобождения из тканей тромбопластических веществ. - обширное отложение фибрина в мелких кровеносных сосудах, что приводит к повреждению ткани или органа в результате ишемии
Инфекции, септические состояния Шок (при септическом – смертность 100 %) Хирургические вмешательства, ожеги Все терминальные состояния, остановка сердца Острый внутрисосудистый гемолиз Акушерская патология (20-25 %) (эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты, внутриутробная гибель плода при длительной его ретенции в матке, при тяжелых поздних токсикозах (эклампсия). Гемобластозы (при о. лейкозе – 33-45 %) Деструктивные процессы в паренхиматозных органах Аллергические реакции Воздействие гемокоагулирующих змеиных ядов ( гадюковые : гюрза, эфа и др ; гремучие змеи: кроталиды, ботропсы и т.д.);
«- люди, укушенные, ядовитой змеей, погибают от свертывания крови в полостях сердца, сосудах и истечения крови из всех отверстий…»
ДВС-синдром всегда вторичен, т.е. сопровождает или осложняет течение основного заболевания – индуктора. ДВС- синдром имеет «дозовую» зависимость от выраженности и тяжести основного заболевания. ДВС- синдром всегда является полиорганной патологией.
Он возникает вследствие попадания в кровоток активаторов свертывания крови. Например, при гемолизе эритроцитов, на обломках их мембран активируется VII, XII факторы. В отличие от физиологического гемостаза, когда тромбоциты активируются в месте повреждения сосуда, при ДВС-синдроме тромбоциты активируются во всем кровотоке. Они приобретают способность к адгезии и агрегации, приклеиваются к эндотелию сосудистой стенки, образуя тромбоэмболы. Эти процессы приводят к образованию множественных рыхлых сгустков фибрина, закупоривающих мелкие сосуды различных органов. В связи с повышенным потреблением на эти процессы плазменных факторов свертывания и фибрина, наступает их дефицит. На этом фоне развивается кровоточивость, возникают профузные неконтролируемые кровотечения.
1) Гиперкоагуляция ( образование множественных тромбов вследствие активации системы коагуляции ) 2) Коагулопатия потребления ( истощение системы каогулянтов, чрезмерное использование тромбо-цитов для образования тромбов ) 3) Гипокоагуляция ( понижение активности коагу-лянтов, активация антикоагулянтов, активация фибринолиза ) 4) Завершение ( выздоровление, осложнения, смерть )
1. Гемокоагуляционный шок причина * нарушения микроциркуляции (вызывают развитие гипоксии тканей) * накопление токсических продуктов протеолиза проявления * понижение артериального давления * понижение центрального венозного давления * кровотечения (провоцируют геморрагический шок)
2. Нарушения гемостаза а) гиперкоагуляция Главное проявление – тромбоз Кровь сворачивается в пробирке б) гипокоагуляция Главное проявление – кровотечения (одновременно истощается система фибринолиза) Клиника ДВС-синдрома
3. Тромбоцитопения Возникает вследствие образова-ния большого количества тромбов в сосудах (тромбоцитопения потребления) Клиника ДВС-синдрома
4. Блокада микроциркуляторного русла (вызывает повреждение органов-мишеней) Легкие (тромбы заносятся из венозной системы) – острая дыхательная недостаточность Почки - острая почечная недостаточность Желудок и кишечник - глубокая дистрофия слизистой, интоксикация, аутолиз кишечника, профузные кровотече-ния, шок (високая летальность) Надпочечники Печень Гипофиз Клиника ДВС-синдрома
ПОЧКИ • окклюзии микроциркуляторного русла, • повреждения стенок сосудов, • поражения эпителия канальцев. КОЖА петехиальные, мелко- и крупнопятнистая иногда сливная геморрагическая сыпь, множественные кровоизлияния в местах инъекций, операционных разрезов
В зависимости от течения ДВС-синдрома выделяют острую и хроническую формы. При остром ДВС-синдроме обычно увеличено протромбиновое время, снижено количество тромбоцитов, увеличено количество продуктов деградации продуктов фибрина. Снижена концентрация многих факторов свертывания крови, особенно фибриногена и факторов 5, 8, 13. При хроническом ДВС-синдроме количество тромбоцитов и уровень факторов свертывания могут быть в пределах нормы, но концентрация продуктов деградации фибрина будет повышена. В мазке крови в 50% случаев могут присутствовать фрагментированные эритроциты.
периферическая кровь больного ДВС –синдромом (фрагментированные эритроциты)
Дополнения
52 ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ИЗМЕНЕНИЙ В СИСТЕМЕ ТРОМБОЦИТОВ ТРОМБОЦИТОЗЫ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ ТРОМБОЦИТОПАТИИ
53 ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЙ ПОДАВЛЕНИЕ ТРОМБОЦИТАРНОГО РОСТКА ГЕМОПОЭЗА ПОВЫШЕННОЕ РАЗРУШЕНИЕ ТРОМБОЦИТОВ ВОВЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЦИТОВ В ПРОЦЕСС ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ ПОВЫШЕННОЕ ДЕПОНИРОВАНИЕ ТРОМБОЦИТОВ В СЕЛЕЗЁНКЕ
54 ИЗМЕНЕНИЯ В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА ПРИ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯХ СНИЖЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ И/ИЛИ АКТИВНОСТИ ТРОМБОЦИТАРНЫХ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ УВЕЛИЧЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОСТИ КРОВОТЕЧЕНИЯ СНИЖЕНИЕ СТЕПЕНИ РЕТРАКЦИИ СГУСТКА КРОВИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
55 ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА ТРОМБОЦИТОПАТИЙ НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА И НАКОПЛЕНИЯ В ГРАНУЛАХ ТРОМБОЦИТОВ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ РАССТРОЙСТВО ПРОЦЕССОВ ДЕГРАНУЛЯЦИИ И ВЫСВОБОЖДЕНИЯ ТРОМБОЦИТАРНЫХ ФАКТОРОВ НАРУШЕНИЕ СТРУКТУРЫ И СВОЙСТВ МЕМБРАН ТРОМБОЦИТОВ И ИХ РЕЦЕПТОРОВ
