Кафедра Нефрологии МГМСУ им. Евдокимова Б. Браун Авитум Руссланд Клиникс Иркутск 16 декабря 2016 Шило В.Ю.
Высокая, особенно кардиоваскулярная, смертность Отдаленные осложнения – диализный амилоидоз, ВГПТ, инвалидизация больных Хроническое воспаление и синдром белково-энергетической недостаточности Недостаточное выведения фосфатов и среднемолекулярных токсинов Высокая частота интрадиализной гипотензии
Мылые водорастворимые Связанные с белком Средние молекулы Asymmetric dimethylarginine 3-Deoxyglucosone Adrenomedullin Benzylalcohol CMPF* Atrial natriuretic peptide ß- Guanidinopropionic acid Fructoselysine ß 2 -Microglobulin ß- Lipotropin Glyoxal ß-Endorphin Creatinine Hippuric acid Cholecystokinin Cytidine Homocysteine Clara cell protein Guanidine Hydroquinone Complement factor D Guanidinoacetic acid Indole-3-acetic acid Cystatin C Guanidinosuccinic acid Indoxyl sulfate Degranulation inhibiting protein I Hypoxanthine Kinurenine Delta-sleep-inducing peptide Malondialdehyde Kynurenic acid Endothelin Methylguanidine Methylglyoxal Hyaluronic acid Myoinositol N- carboxymethyllysine Interleukin 1ß Orotic acid P-cresol Interleukin 6 Orotidine Pentosidine Kappa- Ig light chain Oxalate Phenol Lambda- Ig light chain Pseudouridine P- OHhippuric acid Leptin Symmetric dimethylarginine Quinolinic acid Methionine-enkepahlin Urea Spermidine Neuropeptide Y Uric acid Spermine Parathyroid hormone Xanthine Retinol binding protein * CMPF is carboxy -methyl- propyl - furanpropionic acid Tumor necrosis factor alpha Vanholder R. et al New insights in uremic toxins. Kidney Int, 2003, 63; 84: S6–S10 Среднемолекулярный 2 - Microglobulin
Токсин Биологическое и патофизиологическое действие
МЕХАНИЗМЫ УДАЛЕНИЯ ТОКСИНОВ Диффузия Конвекция Движущая сила ГРАДИЕНТ КОНЦЕНТРАЦИИ Движущая сила ТРАНСМЕМБРАННОЕ ДАВЛЕНИЕ
Процедуры, основанные на конвекции Гемодиализ на высокопоточных и высокопроницаемых диализаторах (хай флакс ) –вследствие феномена обратной фильтрации Гемофильтрация – исключительно конвекция с большим объемом замещения – 60 и более литров в сутки, относится к CRRT и острому диализу Гемодиафильтрация – гибридная процедура, в которой сочетается диффузия + УФ + конвекция, удаляется значительный объем жидкости (помимо целевой УФ) – около 23 литров, удаленная жидкости восполняется стерильным замещающим раствором он-лайн для достижения баланса Безацетатная биофильтрация – диализный раствор не содержит буфера, а бикарбонатный раствор вводится внутривенно Конвекция - процесс пассивного переноса растворенных веществ через полупроницаемую мембрану потоком молекул воды с ультрафильтратом вследствие позитивного гидростатического давления
ГДФ-он лайн : необходимые условия 1- Опция на аппарате (2-й насос для замещающей жидкости ) 2- Диализатор хай флакс с высоким КУФ > 40, коэффициентом просеивания по В-2-МГ > 0,6. 3- Ультрачистый диализат для приготовления замещающего раствора ( LAL < 0,03) 4- Адекватный сосудистый доступ ( QB>350) 5- Иглы большого диаметра (15 g и >) 6- Подготовленный персонал
Limulus Polyphemus
Дозирование ГДФ-он лайн : клинический пример Программа лечения : Целевой конвекционный объем (С V ): 24 л за процедуру Время лечения (Т): 240 мин Скорость кровотока ( QB) : 400 мл/мин Тогда : Скорость УФ ( UFR) = С V/T = 100 мл мин Фильтрационная фракция = UFR/QB =100/400 = 25% от QB Фильтрационная фракция не должна превышать 30%!
24 л/сеанс 6 л/час 80 мл / кг / час (нормализация по весу) 3 000 мл / м 2 / час (нормализация по BSA ) EUDIAL working group
ГДФ-он лайн обеспечивает наибольший конвекционный объем
Легко достигаются высокие клиренсы Снижается риск ß -2 МГ амилоидоза Снижается уровень средне-молекулярных токсинов, фосфатов, некоторых токсинов, связанных с белками Лучше переносимость процедуры, реже риск гипотензии Позитивное влияние на лечение анемии, состояние сердечно-сосудистой системы Улучшение течения СБН, полинейропатии, зуда
16 Удаление мочевины – главное скорость кровотока Удаление средних молекул – B2M Площадь мембраны + + Конвекция! +++
Обсервационные DOPPS ( Canaud B et al. Kidney Int 2006; 69:2087 Рандомизированные контролируемые Dutch Study (CONTRAST; Grooteman MPC et al. JASN 2012; 23: 1087) Turkish Study (Ok E et al. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 192) Spanish Study (ESHOL; Maduell F et al. JASN 2013; 24: 487) Meta-analyses Wang F et al. Am J Kidney Dis 2014; 63: 968 Susantitaphong et al. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 2859 Nistor I et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 5. Art. No.: CD006258. Наиболее важные исследования по влиянию ГДФ на выживаемость
35% lower mortality risk than those receiving low-flux After adjustments for all variables, including dialysis dose ( Kt /V) 15 л
B. Braun Melsungen AG | Page 20
Grooteman MP. JASN. 2012 Jun;23(6):1087-96. Epub 2012 Apr 26. 714 пациентов: on-line ГДФ low-flux ГД 3 года (0,4 ÷ 6,6 лет)
Grooteman MP. JASN. 2012 Jun;23(6):1087-96. Выживаемость, % Без серд.-сосуд. событий, %
ГДФ ГД 1,60 (0,02) 1,55 (0,02) Grooteman MP. JASN. 2012 Jun;23(6):1087-96.
Grooteman MP. JASN. 2012 Jun;23(6):1087-96.
Penne EL. Kidney Int (2009) 76, 665–672
CONTRAST : + 4 % стоимости (боле дорогие расходные материалы, замена фильтров и чаще контроль воды) В России – более высокая стоимость аппаратов для ГДФ (на 30%) Больший расход воды и концентрата
Ok E. NDT (2013) 28: 192–202 Advance Access publication 9 December 2012 End-points : смерть или нефатальный серд.-сосуд. event в CONTRAST : сосудистые вмешательства:
Диабет ( n=272, 35%) ГДФ: RR: 0, 74 95 % ДИ 0, 47–1, 18 P = 0, 21 Альбумин < 40 г/л ( n=458, 59% ) ГДФ: RR: 0, 81 95 % ДИ 0, 55–1, 22 P = 0, 31 Ok E. NDT (2013) 28: 192–202
Общая выживаемость «сердечно-сосудистая» выживаемость Ok E. NDT (2013) 28: 192–202
Kaplan–Meier curves for 36-month survival in the intention-to-treat population (P=0.01 by the log-rank test). Maduell F et al. JASN doi:10.1681/ASN.2012080875 ©2013 by American Society of Nephrology ESHOL Study
Maduell F. JASN 24: 487–497, 2013 ESHOL = Estudio de Supervivencia de Hemodiafiltración On-Line [On-Line Hemodiafiltration Survival Study] log-rank p = 0,010 Летальность 0, 70 ; 95% ДИ 0.53–0.92 ; P=0.01 ) СС летальность 0,67 ; 95% ДИ 0.44–1.02; P=0.06 Инф. летальность 0, 45 ; 95 % ДИ 0.21–0.96; P=0.03 235 мин/сеанс Qb – 380 – 390 мл/мин ( HD/HDF) Qd – 530-560 мл/мин UF – 2,1-2,3 л Замещение – 22,9 – 23,8 л ( 44% Epub 2013 Feb 14
30% уменьшение общей смертности 33% уменьшение с/ с смертности 61% уменьшение смертности от инсульта 55% снижение смертности от инфекций 28% снижение гипотензивных эпизодов 22% снижение числа госпитализаций
В группе ГДФ в сравнении с высокопоточным диализом: снижение риска смертности на 30 % ( HR=0, 7 ; 0,95 CI, 0,53-0,92; p= 0,0 1 ) Подгруппа < 23,1 л 0,90; 95% ДИ 0,61 – 1,31 ; с объемом замещения 23-25 л/процедуру: снижение риска смертности на 40% Подгруппа с объемом замещения более 25 л 0, 55; 95% ДИ 0, 34–0, 84, -снижение риска смерти на 45%
p = 0, 62 – эффект модальности p = 0, 87 – эффект времени Фосфаты не изменились за время исследования и не отличались в группах ГД и ГДФ: 1,48 (1,44-1,52) v. 1,53 (1,48- 1,57) = > 1,43 (1,37- 1,50) v. 1,46 (1,40-1,52) фосфаты : CONTRAST : 1,54 v. 1,60 ммоль/л р=0,02 Turkish On-line HDF : 1,52 v. 1,54 v. 1,46 ммол /л р=0,03 HD / low HDF / hi HDF Maduell F. JASN 24: 487–497, 2013
ß 2 МГ увеличился в группах ГД и ГДФ, но при ГДФ меньше p<0,001 – эфф ект модальности p<0,001 – эфф ект времени Maduell F. JASN 24: 487–497, 2013 Дополнительные таблицы: http ://jasn.asnjournals.org/content/suppl/2013/02/13/ASN.2012080875.DCSupplemental
ГДФ Возраст 6 4,5 ± 14 лет Диабет 2 2,8% Катетер 7,5% Трансплантаций - 101 ГД 6 6,3 ± 14 лет 2 7,1% 13,1% 79 Maduell F. JASN 24: 487–497, 2013 CONTRAST : шанс на АТП в группе ГДФ -
B. Braun Melsungen AG | Page 37
B. Braun Melsungen AG | Page 38
- ГДФ может увеличивать клиренс средних молекул и фосфатов, однако это до сих пор не было убедительно продемонстрировано в контролируемых исследованиях - Два контролируемых исследования не продемонстрировали влияния ГДФ на выживаемость по сравнению со стандартным ГД. Вторичный анализ тем не менее показал преимущества в выживаемости при достижении порогового конвекционного объема (17,5 -22 л) -ESHOL продемонстрировал лучшие исходы лечения при высоком конвекционном объеме (CV > 22 L/ Tx ) vs. хай-флакс ГД, включая дозо-зависимый эффект - Три больших мета-анализа не продемонстрировали преимуществ выживаемости ГДФ-он лайн ; дальнейшие исследования требутся чтобы доказать гипотезу позитивного влияния большего КО ( >22 л) - Сводный мета анализ индивидуальных данных 4 исследований продемонстрировал лучшую кардиоваскулярную выживаемость. - ГДФ в целом безопасна в плане гемодинамической стабильности и частоты инфекций, однако требует большей дозы гепарина, коррекции состава диализирующего раствора и небольших дополнительных расходов (+ 3 -5 %) Текущие рекомендации требуют достижения конвекционного объема > 22 L за процедуру
B. Braun Melsungen AG | Page 40
21.5% Австралия 10.9% Новая Зеландия 5% Япония 0% США ? Китай ? Индия
Takemoto Y. Blood Purif 2013;35( suppl 1):74–76 7800 р 8400 р 6700 р 8900 р ГДФ- on-line 5, 1 % +6% к цене ГД
Имеет молекулярную массу 33 Кда и радиус молекулы 28,4 А Преддиализные уровни у диализных пациентов 117.0 ± 19.9 mg/l (n = 126), Средние уровни у здоровых лиц 12.5 ± 2.3 mg/l (n = 31). Его адеватное удаление облегчает такие симптомы как боли в суставах, нарушение подвижности, синдром беспокойных ног у диализных долгожителей Адекватно удаляется только ГДФ-он лайн на высокопроницаемых мембранах
A Survey among > 6000 nephrology professionals showed that 80 % consider dialysis with a high-flux membrane superior to using a low-flux membrane, and among them ∼ 50% prefer a convective therapy. Ledebo I, Ronco C. The best dialysis therapy ?. NDT Plus 2008
Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [ Suppl 2]
Растет использование высокопроницаемых диализаторов Возрастает применение конвективных методик (ХФ – ГД + ГДФ - он лайн ) 70% -80% Диализаторы лоу-флакс остаются выбором для пациентов, срок диализа которых ожидается небольшим (идущих на пересадку почки или с небольшой ожидаемой продолжительностью жизни ) 20-30% Современный диализ: высокий клиренс среднемолекулярных токсинов и небольшие потери белка
B. Braun Medical AG | Seite 51 Новые аппараты для ЗПТ
B. Braun Medical AG | Seite OMNI Особенности и преимущества 52
B. Braun Medical AG | Seite Все виды терапии Все варианты дилюции (пре/пост) Любой вид антикоагуляции Переключение между режимами в любое время Упрощение логистики II. Особенности и преимущества Полная гибкость. 53
B. Braun Medical AG | Seite Единый комплект, включая OMNIфильтр Быстрая подготовка с OMNIсет Вставка OMNIсет : 10 сек. Загрузка и заполнение: 10 мин. Низкий объем экстракорпорального контура Достаточно 800 мл. для заполнения и промывки системы 200 мл остается для режима рециркуляции II. Особенности и преимущества Просто, как 1, 2, 3 … 54
B. Braun Medical AG | Seite II. Особенности и преимущества Керамический нагреватель диализата. Быстрый и точный нагрев диализата Начиная с 30°C, для пациентов с гипотермией или после остановки сердечной деятельности До 40°C 55
B. Braun Medical AG | Seite 12” Тач-скрин Интуитивно понятное управление Скринсевер виден с 10 метров 360°индикатор состояния Вызов медсестры Кнопка ухода за пациентом II. Особенности и преимущества Все под контролем. 56
B. Braun Medical AG | Seite II. Особенности и преимущества Уникальный экран контроля давления. Понятный и полный обзор параметров давления Предотвращает тромбоз системы Падение давления TMP Тренды давления 57
B. Braun Medical AG | Seite II. Особенности и преимущества Первоклассная система безопасности. Двухканальная система контроля Считыватель кодов Резервная батарея Автоматический баланс жидкости Автоматическая регуляция уровней Автоматическое удаление воздуха 58
B. Braun Medical AG | Seite II. Особенности и преимущества 360°OMNI портфолио. OMNI фильтр OMNI катетер OMNI станция OMNI сет OMNI цитрат Duosol 59
B. Braun Medical AG | Seite III. Экспертная поддержка Делимся опытом. Опыт в квадрате. Команда для превосходной поддержки и обучения B. Braun Avitum видеоматериалы Специализированные практикумы и симпозиумы B. Braun Avitum ABP Академия Сервисные контракты 60
