Гемолитическая болезнь новорождённого (ГБН) – это заболевание, обусловленное гемолизом эритроцитов, вследствие иммунологического конфликта крови матери и плода. Частота гемолитической болезни составляет 1 случай на 300 новорождённых детей.
Этиология : Причиной развития ГБН является несовместимость крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, резус-фактору D, C, E (92% всех случаев), групповым антигенам (по системе ABO-7%), и очень редко, по другим факторам крови (1%).
Факторы риска развития заболевания : гемотрансфузии, проводимые ранее девочке – будущей матери ; искусственные прерывания беременностей, предшествующих настоящей ; резус-отрицательная кровь у матери и резус-положительная у отца ; повторные беременности у женщин с резус-отрицательным фактором крови ; группа крови матери О( I), а группа крови ребёнка А( II), реже В( III).
Три основные клинические формы ГБН : Анемическая форма (лёгкая)-10% случаев. Желтушная форма (средней тяжести)-88% случаев. Отёчная форма (тяжёлая)-2% случаев. Клиническая картина
Клинические проявления анемической формы ГБН : ребёнок рождается в срок со средними весоростовыми показателями, общее состояние нарушено мало или не нарушено ; к 7-10 дню жизни выявляется бледность кожных покровов, которая в первые дни после рождения маскируется физиологической эритемой и желтухой ; печень и селезёнка слегка увеличены в размерах, плотные на ощупь ; гемоглобин снижен незначительно (до 140г/л), билирубин – слегка повышен (60 мкмоль/л). Исход благоприятный.
Клинические проявления желтушной формы ГБН : желтуха быстро нарастает сразу после рождения ребёнка (иногда он рождается с желтушной окраской кожи, при этом жёлтый цвет имеют околоплодные воды и первородная смазка), постепенно кожные покровы приобретают тёмную, почти бронзовую окраску ; моча интенсивно тёмного цвета, цвет стула не изменён ; ребёнок вялый, плохо сосёт грудь, срыгивает.
снижены физиологические рефлексы и мышечный тонус ; печень и селезёнка увеличены в размерах, плотные ; гемоглобин снижается до значительных цифр (ниже 140г/л) ; билирубин в пуповинной крови на 3-4 сутки более 85 мкмоль/л ; уровень непрямого билирубина достигает критических цифр (307-341 мкмоль/л).
По мере нарастания билирубиновой интоксикации развивается грозное осложнение ГБН – поражение ЦНС («ядерная» желтуха) : состояние резко ухудшается, нарастает вялость, сонливость ; лицо маскообразное, глаза открыты, появляется нистагм, симптом «заходящего солнца», напряжение большого родничка ; повышается мышечный тонус, голова запрокинута назад (ригидность затылочных мышц), руки сжаты в кулачки ; пронзительный «мозговой» крик ; могут появиться тремор, судороги.
При своевременном лечении этой формы заболевания прогноз благоприятный, при появление симптомов «ядерной» желтухи – ребёнок может погибнуть в течение 36 часов или у него развивается тяжёлая неврологическая симптоматика
Клинические проявления отёчной формы ГБН : состояние ребёнка при рождении крайне тяжёлое, сразу после рождения развивается расстройство дыхания, сердечной деятельности, геморрагический синдром ; отмечается наличие жидкости во всех полостях (анасарка), выраженный отёк тканей (наружных половых органов, нижних конечностей, лица, живота и т. д.)
восковая бледность кожных покровов, иногда с незначительным лимонным оттенком ; резко снижен мышечный тонус, угнетены рефлексы ; резко увеличены печень и селезёнка ; ярко выражена анемия.
Прогноз при этой форме заболевания неблагоприятный. Часто плод погибает до рождения или ребёнок рождается в крайне тяжёлом состоянии и погибает через несколько часов.
Антенатальный период : определение титра резус-антител в крови беременной женщины в динамике ; исследование околоплодных вод на билирубин ; УЗИ. Методы диагностики
Постнатальный период : определение резус-фактора и группы крови ребёнка ; определение гемоглобина в периферической и пуповинной крови ; иммунологическая реакция ; определение непрямого билирубина в периферической и пуповинной крови, его почасовое нарастание.
Лёгкие формы ГБН, возникшие вследствие иммунологического конфликта, в дальнейшем могут быть причинами развития у ребёнка аномалии конституции, повышенной аллергической настроенности организма, нарушений со стороны ЦНС, гепатобилиарной системы и т. д. Прогноз
Летальность новорождённых от ГБН снизилась до 2,5%. Физическое и психомоторное развитие большинства детей, перенёсших желтушную форму, соответствует возрасту, лишь у 5% детей оно ниже среднего, а у 8% - отмечаются патологические изменения со стороны ЦНС.
Неотложные мероприятия в родильном зале при развитии тяжёлой степени ГБН : быстрая первичная обработка новорождённого и перевязка пуповины с температурной защитой ; интубация трахеи и проведение ИВЛ (по показаниям) ; Основные принципы лечения ГБН
катетеризация пупочной вены и снижение давления в ней путём взятия крови из вены (медленно около 10мл/кг массы тела) ; экстренная трансфузия О-резус-отрицательной крови или эритроцитарной массы ; при выраженном гидротораксе или асците – медленная пункция ;
коррекция ацидоза, дигитализация путём внутривенного введения дигоксина, фуросемида и т. д. заменное переливание крови ; непрерывная фототерапия.
2. Ребёнку назначается лечебно-охранительный режим. Кормление сцеженным материнским или грудным донорским молоком из рожка (для снижения физической нагрузки, которая может усилить гемолиз эритроцитов), к груди матери можно прикладывать после уменьшения желтухи и снижения уровня билирубина в крови.
3. При желтушной форме средством выбора является фототерапия, под её воздействием происходит распад билирубина посредством фотоокисления. Процедуры проводятся ежедневно по 12-16 часов (по 2 часа с перерывами на 2 часа). На глаза ребёнку необходимо надеть защитные очки, половые органы укрыть пелёнкой. Курс около 24-48 часов. Во время процедуры ребёнка необходимо часто поить 5% раствором глюкозы (возрастает потребность организма в жидкости на 20%).
4. Для ускорения фотоэффекта назначается витамин В2 по 5 мг 2 раза в сутки. 5. При содержании билирубина в сыворотке крови на верхних пределах нормы ежедневно вводят альбумин (для увеличения билирубиносвязывающей способности сыворотки), а при нарастании цифр непрямого билирубина – проводится повторное заменное переливание крови, гемосорбция, плазмофорез.
6. Медикаментозная терапия : 5% раствор глюкозы, АТФ, витамин Е – для уменьшения темпов гемолиза ; фенобарбитал 10мг/кг массы тела в сутки – для ускорения метоболизма и выведения билирубина ; энтеросорбенты (карболен, полифепан) – для абсорбции билирубина в кишечнике и выведения его из организма ;
желчегонные средства (фламин, сульфат магния) – для купирования синдрома сгущения желчи ; промывание желудка.
Каждая девочка потенциально должна рассматриваться как будущая мать, поэтому чтобы избежать предшествующей сенсибилизации, играющей большую роль в возникновении ГБН, рекомендуется проводить гемотранфузии только по жизненным показаниям ; Профилактика
необходимо постоянно проводить разъяснительную работу с женщинами о вреде аборта (особенно при первой беременности) ; родильницам, имеющим резус-отрицательную принадлежность крови, в первый день после родов или аборта следует вводить антирезус-иммуноглобулин ;
беременным женщинам с высоким титром резус-антител на 16-32 недели необходимо 2-3-хкратнопровести плазмофорез ; родоразрешение беременных женщин с высоким титром резус-антител необходимо проводить на 38-39 недели беременности (путём кесарева сечения).
1. Причина заболевания. Несовместимость крови матери и плода по Rh - фактору и системе АВО. 2.Проблемы пациента при желтушной форме: . Проблемы, обусловленные билирубиновой интоксикацией: Настоящие : 1.Жар, жажда или озноб из-за лихорадки центрального генеза. Срыгивание и рвота. Нарушение дыхания. Проблема грудного вскармливания ребёнка. Потенциальные проблемы : аспирация рвотных масс, остановка дыхания, развитие билирубиновой энцефалопатии, инфицирование новорожденного и развитие сепсиса. 2. Проблемы, обусловленные ядерной желтухой: Настоящие: 1. Судороги 2. Рвота 3.Нарушение дыхания 4.Проблема грудного вскармливания. 5. Страх матери за жизнь ребёнка и развитие у неё гипогалактии. Потенциальные проблемы: 1. Инвалидизация ребёнка (ЗПР, летальный исход)_
3. Цели сестринского вмешательства Восстановить здоровье ребёнка, обеспечить адекватный состоянию ребёнка уход и вскармливание. Предотвратить развитие осложнений. 4. Принципы лечения: 1. Заменное переливание крови (ЗПК) - используют резус отрицательную кровь той же группы, что и кровь ребёнка 150-180 мл/кг массы тела ребёнка. 2. Гемосорбция. 3. Плазмофорез. 4. Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации и дегитратации. 5. Посиндромная терапия (борьба с ДН, судорогами, повыш.температуры тела). 6. Фотохимический метод (облучение лампой синего цвета).
5. План сестринского ухода: Независимые вмешательства. Медицинская сестра обеспечивает: 1. Режим - «охранительный». Ребёнок находится в палате интенсивной терапии в отделении для новорожденных, в кувезе. Кормление в первые дни донорским или сцеженным материнским молоком (наличие антител не является противопоказанием к вскармливанию, т.к. в ЖКТ антитела разрушаются), или адаптированными смесями, так как физическая нагрузка может усилить гемолиз эритроцитов. Ребёнка прикладывают к груди после снижения содержания билирубина в крови, уменьшения желтухи и общем удовлетворительном состоянии примерно с 5-7 дня жизни. Соблюдать технику проведения фото и О 2 –терапии, введение ЛС, технику кормления из бутылочки или ч/з зонд. Проводить тщательный уход за кожей. Проводить профилактику рвотными массами. Следить за цветом кожных покровов, ЧД, PS, А/Д, весом, мочеиспусканием, состоянием пупочного кольца. Следить за функционированием пупочного катетера. Организовать мероприятия по сохранению грудного молока у матери + беседы. Зависимые вмешательства: Строго выполнять назначения врача: Подготовка ребёнка и помощь врачу в проведении заменного переливания крови (из расчета 150-180 мл/кг массы тела ребёнка резус - отрицательной одно группной донорской крови) в течении 1,5 -2 часов. Организовать проведение светолечения ребёнку (фотохимический метод)-под действием света билирубин окисляется, превращаясь в биливердин и другие нетоксичные вещества. Кожу ребёнка облучают лампой синего цвета в течении 12-16 часов. На глаза ребенка надевают светозащитные очки, половые органы закрывают светонепроницаемой бумагой. Проведение дезинтоксикационной терапии (обильное введение жидкости внутрь, внутривенное введение плазмы, кровезаменителей, глюкозы) и посиндромной терапии. Давать лекарственные препараты: альфа - токоферол, АТФ,метионин, аскорбиновую кислоту, пиридоксин, цианокобаламин,аллохол,холистирамин, фенобарбитал.
Причины Резус-несовместимость крови матери и плода Групповая несовместимость крови матери и плода (АФО системы) Отягощающие факторы : О. А. А. ( аборты, выкидыши, переливания крови, незрелость плода)
Патогенез Сенсибилизация образование антител гемолиз эритроцитов увеличение уровня билирубина в крови гипоксия отёк мозга, биллирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха) Отёчная (самая тяжёлая) Желтушная (наиболее распространенная) Анемическая (самая легкая)
Клиника Дети рождаются в состоянии асфиксии или мёртворождёнными (чаще погибают) Часто рождаются в асфиксии. Рождаются жёлтыми или желтеют в течение первых суток жизни. Увеличиваются печень и селезёнка. При тяжёлой форме – нарастают дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, появляется неврологическая симптоматика (рвота, нистагм глаз, судороги и т. д. Кожа и слизистые бледные, ребёнок вялый. Печень и селезёнка – увеличены.
Дополнительные методы обследования Клинический анализ крови. Анемия (уменьшение числа эритроцитов, уровня гемоглобина) РД : Биохим. Анализ крови ; определяют уровень билирубина в крови (он увеличен при желтушной форме) ; Rh- принадлежность ребёнка, определение группы крови ребёнка ; определяют титр антител в крови матери. УЗИ мозга, печени, селезёнки : изменения соответствующие заболеванию.
План вмешательств м/с Независимые вмешательства: Обеспечить: 1. Щадящий, охранительный режим.2. Кормить из бутылочки или через зонд донорским молоком или сцеженным материнским молоком. 3. Динамическое наблюдение за ЧД, ЧСС, АД, цветом кожных покровов, слизистых, температурой, мочеиспусканием. 4. Оказывать доврачебную помощь при срыгивании и рвоте. 5. Следить за состоянием пупочного катетера, пупочного кольца. 6. Тщательно следить за чистотой кожных покровов (туалет кожи). 7. Следить за тонусом мышц, появлением судорожной готовности, судорог. 8. Проводить беседы с матерью ребёнка, обучая её методам профилактики гипогалактии. 9. Соблюдать технику введения ЛС. Зависимые вмешательства: Выполнение назначений врача: принимать участие при ЗПК(заменном переливании крови). Фототерапия (облучение синей лампой расстояние 50-60 см 12-16 часов). Гемосорбция. Проводить инфузионную терапию с целью дегитратации и дезинтоксикации (в/в р-р гемодеза, 10% р-р глюкозы, плазму и т.д.). проводить слепые зондирования. Проводить посиндромную терапию. Плазмофорез. Поить: 10% р-р сорбита.
Возможные проблемы пациента : расстройство дыхания ; нарушение сердечной деятельности ; геморрагический синдром ; отёк тканей, скопление жидкости в полостях ; нарушение процессов терморегуляции ; Сестринский процесс при ГБН
психо-вегетативные расстройства, отставание в психомоторном развитии, поражение ЦНС ; развитие фоновых заболеваний, иммунопатологических реакций, хронических заболеваний гепатобилиарной системы и т. д. угроза для жизни.
Возможные проблемы родителей : тревога за ребёнка ; трудность осознания и адекватной оценки случившегося ; неуверенность в благополучном исходе ; чувство вины перед ребёнком ; преждевременное горевание ; высокий риск развития ситуационного кризиса в семье.
Помочь родителям восполнить дефицит знаний о причинах развития заболевания. Особенностях течения и лечения, возможном прогнозе. Поддержать родителей на всех стадиях развития заболевания.
Обеспечить ребёнку комфортные условия в палате (по возможности, в стерильном боксе), создать возвышенное положение в кроватке, бережно выполнять все манипуляции, как можно меньше тревожить его, обращаться с большой осторожностью. Поддерживать оптимальный температурный режим в палате, соблюдать асептику и антисептику при уходе (профилактика внутрибольничной инфекции).
Взаимодействовать в бригаде, помогать врачу при проведении процедуры заменного переливания крови. Осуществлять мониторинг ребёнка и медицинское документирование сестринского процесса : контроль состояния, характер дыхания, ЧДД, ЧСС, АД, изменение окраски кожных покровов, наличие высыпаний, судорог, срыгивания, рвоты, изменение цвета мочи, характер стула.
Регулярно проводить забор материала для лабораторных скрининг программ с целью контроля показателей (уровня гемоглобина, непрямого билирубина). Учитывать объём и состав получаемой жидкости (питание, инфузионная терапия). Проводить по назначению врача фототерапию. Своевременно выявлять осложнения фототерапии (повышение температуры тела, диарея, аллергическая сыпь, синдром «бронзового» ребёнка) и сообщать врачу.
Обеспечить ребёнка полноценным питанием в соответствии с его состоянием, желтухой, уровнем билирубина в крови. Ритм кормлений и паузы между ними должны чередоваться со временем проведения фототерапии. Обучить родителей особенностям ухода за ребёнком в домашних условиях. Уделит внимание рациональному и сбалансированному питанию кормящей матери, убедить её, как можно дольше сохранить грудное вскармливание.
Проконсультировать по вопросам рационального вскармливания ребёнка и подбору продуктов, богатых железом, белком, витаминами, микроэлементами (в первом полугодии – тёртое яблоко, овощное пюре, яичный желток, овсяная и гречневая каши, во втором полугодии – мясное суфле, пюре из печени, свёкла, кабачки, зелёный горошек, капуста, гранатовый и лимонный соки). Ограничить в рационе кормящей матери и ребёнка облигатные аллергены для профилактики пищевой аллергии, диатезов и анемии.
Научить родителей удовлетворять физические, эмоциональные, психологические потребности ребёнка. Помочь им правильно оценивать возможности ребёнка, контролировать уровень интеллектуального развития, подбирать игрушки по возрасту, поощрять игровую деятельность.
Рекомендовать регулярно проводить курсы массажа, лечебной физкультуры, закаливающие процедуры, ежедневно проводить гигиенические и лечебные ванны (чередовать). Рекомендовать родителям регулярное динамическое наблюдение за ребёнком врачом-педиатром, невропатологом, психоневрологом и другими специалистами по показаниям, т. к. реабилитация после перенесённой ГБН должна быть длительной.
Источники информации : Учебник Ежовой Н. В., стр 177-182. Учебник Святкиной К. А., стр 73-75, 83-85. Учебное пособие Севостьяновой Н. Г., стр 227-237, 265-272. Учебное пособие Тульчинской В. Д., стр 2 3-27.
