Доцент кафедры детских болезней № 2, к.м.н. Прокопцева Н.Л.
Изложить современные представления о: этиологии патогенезе классификации диагностике основных принципах ургентной и консервативной терапии профилактике гемолитической болезни новорожденных
Этиология и патогенез ГБН Классификация ГБН Клиническое формы ГБН Билирубиновая энцефалопатия, фазы течения. Факторы, повышающие риск ее развития. Диагностика ГБН (пренатальная и постнатальная). Лечение ГБН (ОЗПК, фототерапия, медикаментозная терапия) Профилактика ГБН.
заболевание обусловленное иммунологическим конфликтом из-за несовместимости крови плода и крови матери по эритроцитарным антигенам. Заболеваемость ГБН – 0,6% Смертность от ГБН – 2,6%
состоит из 6 основных антигенов: С - с E - e D - d Резус конфликт возникает в случае беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом
Мать I группа 0 ( α, β ) II группа А ( β ) III группа В ( α ) IV группа АВ (0) Ребенок I группа 0 ( α, β ) II группа А ( β ) III группа В ( α ) IV группа АВ (0)
проникновение в кровоток матери эритроцитов плода, содержащих антиген, отсутствующий у матери синтез соответствующих антител в организме матери проникновение антител через плаценту к плоду агглютинация эритроцитов плода разрушение эритроцитов с выделением в кровоток свободного гемоглобина образование токсичного непрямого билирубина, повреждающего ткани плода
Повреждаю-щие гематоэнцефа-лический барьер Повышающие чувствитель-ность нейронов к токсическому действию НБ Снижающие способность альбумина прочно связывать НБ Гиперосмоляр-ность, ацидоз, кровоизлияния в мозг, судороги, нейроинфекции, эндотоксемия, артериальная гипертензия Недоношенностьтяжелая асфиксия, гипотермия, голодание, тяжелые гипогликемия и анемия; Недоношенность, гипоальбу-минемия, ацидоз, гипоксия, а также повышенное содержа-ние веществ, конкурирующих с НБ за связь с альбумином (НЖК, некоторых лекарств - фуросемид, дифенин, диазепам, индометацин и салицилаты, оксациллин, цефалотин, цефоперазон).
вид конфликта (резус -, АВ0-, другие антигенные системы); клиническая форма (внутриутробная смерть плода с мацерацией, отечная, желтушная, анемическая); степень тяжести при желтушной и анемической формах (легкая, средней тяжести и тяжелая); осложнения (билирубиновая энцефалопатия - ядерная желтуха, другие неврологические расстройства; геморрагический или отечный синдром, поражения печени, сердца, почек, надпочечников, синдром «сгущения желчи», обменные нарушения - гипогликемия и др.); сопутствующие заболевания и фоновые состояния (недоношенность, ВУИ, асфиксия и др.).
Клинические проявления Лабораторные показатели Лечебные мероприятия Некоторая бледность кожи, незначительная пастозность подкожно-жировой клетчатки. Уровень гемоглобина в пуповинной крови в первые часы жизни не ниже 140 г/л, уровень НБ в пуповинной крови – менее 68 мкмоль/л. При отсутствии каких либо осложнений, требуется лишь фототерапия.
Клинические проявления Лабораторные показатели Лечебные мероприятия Отчетливая бледность кожи, пастозность подкож-ножировой клетчатки, увеличение печени и селезенки. Желтуха в первые 5 ч жизни при Rh- конфликте или в первые 11 ч жизни при АВ0-конфликте. Нет билирубиновой интоксикации мозга Концентрация гемоглобина в пуповинной крови – от 100 до 140 г/л, НБ - от 68 до 85 мкмоль/л. Необходимо раннее заменное переливание крови в сочетании с интенсивной фототера-пией
Клинические проявления Лабораторные показатели Лечебные мероприятия Резкая бледность кожных покровов или желтуха при рождении, генерализованные отеки, наличие симптомов билирубинового поражения мозга. Гемоглобин в пуповинной крови менее 100 г/л, НБ более 85 мкмоль/л. Необходимо более 2 заменных переливаний крови.
Клинические проявления Лабораторные показатели Выраженная бледность, отечность тканей, гепатоспленомегалия, расширение границ относительной сердечной тупости, приглушение тонов сердца, расстройства дыхания, геморрагический синдром, желтуха обычно отсутствует. Эр < 1,5 10 12 /л, Hb < 100 г/л, нормобластоз, эрит-робластоз, ретикулоци-тоз - до 150‰, тромбоци-топения. Лейкоцитоз с появлением миэлоблас-тов и миэлоцитов. Гипопротеинемия (белок < 40-45 г/л). Повышение в пуповинной крови уровня как НБ, так и ПБ.
Клинические проявления Лабораторные показатели Оттенок желтухи от шаф-ранного до бронзового, затем – лимонного. Окрашивание слизистых и склер. Гепатосплено-мегалия. Билирубиновая интоксикация – вялость, плохой аппетит, отказ от груди, снижение реф-лексов, билирубиновая энцефалопатия. Разной степени выражен-ности анемия, псевдо-лейкоцитоз за счет увели-чения количества ядро-содержащих клеток эритроидного ряда (нормобластов, эритро-бластов), нередко тром-боцитопения, реже – лейкемоидная реакция, ретикулоцитоз ( > 50 ‰).
Доминирование признаков билирубиновой интоксикации. Ребенок плохо сосет, срыгивает, замедля-ется дыхание, появляются длительные апноэ, которые мо-гут привести к смерти. Появление классических признаков ядерной желтухи. На фоне резкой гипотонии – запрокидывание головы, на-пряжение затылочных мышц, опистотонус, судороги тони-ческого характера, маскообразное лицо, монотонный, сдав-ленный крик, симптом «заходящего солнца», нистагм. Исчезает реакция на сильный звук, сосательный рефлекс. В тяжелых случаях на первый план выступают выраженные стволовые расстройства (брадикардия, брадипноэ). Период ложного благополучия (начиная со второй неде-ли жизни). Исчезает спастичность, создается впечатление, что обратное развитие неврологической симптоматики приведет даже к почти полной реабилитации ребенка. Период формирования неврологических осложнений (начинается в конце периода новорожденности): ДЦП, параличи, парезы, задержка психического развития, дефект слуха и др.
Клинические проявления Лабораторные показатели Бледность, вялость, плохое сосание, недостаточная прибавка массы тела, гепатоспленомегалия. При анемической форме заболевания резко усиливается гемолиз, что может спровоцировать развитие ДВС-синдрома. Анемия разной степени выраженности, нормо-бластоз, ретикулоцитоз, при АВ0-конфликте – сфероцитоз. Уровень билирубина обычно нормальный или умеренно повышенный за счет непрямой фракции.
Отечная форма Желтушная форма Анемическая форма Часто неблагоприятный исход Благоприятный исход Задержка физического и нервно- психического развития Высокая инфекционная забол-сть Развитие ДВС-синдрома Благоприятный исход
При УЗИ – характерное положение плода (положение Будды), ореол около головы. Плацента отечна, инфильтрирована, в ней могут быть инфаркты. Анамнез матери: рождению ребенка с отечной фор-мой болезни обычно предшествуют внутриутробная гибель плода или рождение детей с желтушной фор-мой ГБН, трансфузии Rh -несовместимой крови. Во время беременности – поздние гестозы, появление общего отека, многоводия, слабое шевеление плода. Наличие и уровень антирезусных антител (исследуется у всех женщин с резус-отрицательной кровью не менее 3 раз за время беременности).
Сбор анамнеза Оценка клинической картины Лабораторные исследования, включающие: Определение группы крови и Rh -принадлежности матери и ребенка. У всех детей Rh (-)- матерей в пуповинной крови определяют данные показатели, а также уровень билирубина, Анализ периферической крови ребенка с подсчетом количества ретикулоцитов Динамическое определение концентрации билирубина в сыворотке крови ребенка. Иммунологические исследования: определение титра антител в крови и молоке матери, пробу Кумбса, пробу на индивидуальную совместимость эритроцитов ребенка и сыворотки матери.
гипербилирубинемия выше 342 мкмоль / л, темп нарастания билирубина выше 6,8 мкмоль/л в час и уровень его в пуповинной крови выше 68 мкмоль/л.
Масса тела при рождении (г) Осложнения отсутствуют Осложнения или сопутствующая патология Менее 1250 222 171 1250-1499 257 222 1500-1999 291 257 2000-2499 308 291 2500 и более 342 308
Общее количество препаратов крови = 2 ОЦК ОЦК доношенного новорожденного = 80-85 мл * масса тела (кг) недоношенного новорожден-го = 85-90 мл * масса тела (кг) При резус-конфликте для ЗПК используются: одногруппная резус-отрицательная эритромасса одногруппная плазма При несовместимости по АВО-системе: эритроцитная масса 0( I ) группы и резус-фактора соответствующего ребенку плазма IV группы При одновременной несовместимости по резус- и АВ0-антигенам: эритромасса 0( I ) группы резус-отрицательная плазма IV группы
снижение образования билирубина, ускорение метаболизма и выведения НБ, снижение токсичности НБ.
Стандартные иммуноглобулины для внутривенного введения (в/в медленно (в течение 2 часов) в дозе 0,5-1,0 г/кг в первые часы после рождения. При необходимости повторное введение осуществляется через 12 часов от предыдущего. Они достоверно уменьшают гемолиз эритроцитов Витамин Е сразу после рождения вводят (по 10 мг/кг в сут.) в течение 3 дней губоконедо-ношенным детям ( m < 1000 г). Он предотвра-щает перекисное окисление липидов, играю-щее большую роль в гемолизе эритроцитов.
Очистительная клизма – сразу после рождения или, не позднее первых 12 часов жизни. Энтеросорбенты – холестирамин (1,5 г/кг в сутки), активированный уголь (0,5 г/ кг в сутки), энтеросгель (1-1,5 г/кг в сутки) и др. Желчегонные препараты (магния сульфат, аллохол, сорбит). Фенобарбитал (в первый день внутрь дают нагрузочную дозу – 20 мг/кг, разделенную на 3 приема, со вторых суток - поддерживающую дозу – 3,5-4 мг/кг/сут.
у доношенных новорожденных - 205 мкмоль/л и более у недоношенным новорожденных – 171 мкмоль/л и более у детей с очень низкой массой при рождении (менее 1250 г) -100-150 мкмоль/л
На каждые 100 мл 5% раствора глюкозы добавляют: 1 мл 10% раствора глюконата кальция, 13 мл 0,9% раствора хлорида натрия, 1 мл 7% раствора хлорида калия. Скорость вливания 10-12 мл/час.
Каждую девочку необходимо рассмат-ривать как будущую мать и проводить гемотрансфузию только по жизненным показаниям. Объяснять женщинам вред аборта в плане сенсибилизации организма. Всем женщинам, имеющим Rh -отрица-тельную кровь, в течение 24-72 часов после родов или медаборта следует ввести анти- D -глобулин (200-250 мкг).
Актуальные вопросы патологии у новорожденных детей. (учебное пособие для самостоятельной внеаудиторной работы студентов) / Под ред. Р.А. Авдеевой – Красноярск, 2002. Основы перинатологии: Учебник / Под ред. Н.П.Шабалова и Ю.В.Цвелева. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 2-е изд., перераб. и доп. – С. 456-476.
