С иммунными механизмами связаны : - инфекционная патология дифференцировка тканей и нормальный гистогенез аллергические состояния проблемы трансплантации аутоиммунные процессы злокачественные новообразования
Это один из важнейших механизмов адаптации организма и мощный фактор, направленный на сохранение его антигенного гомеостаза.
Особенность иммунной системы ребенка состоит в том, что она находится в стадии формирования и развития. Это и определяет своеобразие ее реагирования на антигенную стимуляцию.
Процесс созревания иммунной системы продолжается у ребенка многие годы. Иммунологическая память не наследуется, а приобретается каждым человеком в его жизненном опыте. Во время беременности устанавливаются сложные иммуногенетические взаимоотношения между организмом матери и плода. Иммунная система беременной женщины проявляет относительную толерантность к антигенам эмбриона и плода (то есть к отцовским антигенам), благодаря чему плод не отторгается.
Первым источником стволовых клеток, способных дифференцироваться в гемо- и лимфопоэтические линии, является желточный мешок, из которого они, начиная с 6-й недели внутриутробной жизни, мигрируют в фетальную печень, вилочковую железу и костный мозг.
Закладка тимуса – важнейшего органа иммунной системы происходит на 6-7-й неделе внутриутробного развития. На 7-8-й неделе тимус «заселяется» стволовыми клетками. У 14-недельного плода в тимусе уже отчетливо различают два слоя: кора, содержащая большое количество лимфоцитов, и мозговая часть с относительно низким их содержанием.
Закладка селезенки начинается с 5-й недели беременности. Начало функционирования костного мозга относят к 11-12 неделе. Закладка лимфатических узлов начинается на 4-м месяце фетального периода, а формирование стромы и синусов завершается лишь в постнатальный период.
Лимфоциты обнаруживаются в периферической крови эмбриона на 7-8-й неделе развития. На 12-16 неделе увеличивается популяция лимфоцитов в селезенке и лимфатических узлах. Т-лимфоциты выявляются в тканях плода примерно на 40-й день гестационного возраста – сначала в печени и костном мозге, затем в тимусе и селезенке.
Зрелые В-лимфоциты в крови плода выявляются на 12-15 неделе. Способность к образованию плазматических клеток и продукции антител обнаруживается с 12 недели беременности. Это, в основном, незначительные количества IgE и IgM. Синтез IgA начинается после рождения. В последние недели беременности резко повышается уровень IgG (становится выше, чем у матери) в результате активного транспорта последних через плаценту. Материнские IgA, E, M через плаценту не проходят.
При внутриутробном контакте с антигенами иммунная система плода отвечает нарастанием синтеза IgM. То есть, повышение концентрации IgM в пуповинной крови свидетельствует об антигенной стимуляции плода или внутриутробном инфицировании. Материнские IgG защищают новорожденных и детей первых месяцев жизни от дифтерии, полиомиелита, кори, краснухи, менингококка и стрептококка, отчасти от столбняка. Существенно снижается их содержание между 3 и 6 месяцами жизни.
IgM достигают уровня взрослых к 3-5 годам. Собственные IgA появляются в секретах после 3-го месяца жизни. В первые 3-4 года их концентрация в слюне, назальном секрете в 4-5 раз ниже, чем у взрослых.
Абсолютное число лимфоцитов в крови новорожденных резко возрастает после 5-го дня жизни, а процентное содержание отдельных субпопуляций не имеет существенных различий по сравнению со взрослыми.
I период – период новорожденности II период – 4 – 6 месяцы жизни III период – 2-й год жизни IV период – 4 – 6 годы жизни V период - подростковый возраст (у девочек – с 12-13 лет, у мальчиков – с 14-15 лет)
Новорожденный проявляет слабую резистентность к условно-патогенной, гноеродной, грам «-» флоре. Характерна склонность к генерализации микробно-воспалительных процессов, к септическим состояниям, высокая чувствительность к вирусным инфекциям (против которых ребенок не защищен материнскими антителами).
Происходит ослабление пассивного гуморального иммунитета в связи с катаболизмом материнских антител. На большинство антигенов (инфекций) развивается первичный иммунный ответ с преимущественным синтезом IgM-антител, не оставляющим иммунной памяти. Такой тип иммунного ответа наступает также при вакцинации против инфекционных заболеваний (!), и только ревакцинации формируют вторичный иммунный ответ.
Сохраняется высокая чувствительность к RS-вирусу, вирусам парагриппа, аденовирусам. Проявляется недостаточность системы местного иммунитета (повторные ОРВИ, пневмонии, иммунодефициты). Резко нарастает частота пищевой аллергии.
Этот период связан со значительным расширением социальных контактов. Сохраняется первичный характер иммунного ответа на многие антигены (синтез IgM), хотя образуются и IgG. Система местного иммунитета остается неразвитой, дети чувствительны к вирусным инфекциям. Впервые проявляются многие аномалии иммунитета, иммунокомплексные болезни (гломерулонефрит, васкулит). По иммунобиологическим характеристикам значительная часть детей не готова к условиям пребывания в детском коллективе.
В это время происходит снижение абсолютного количества лимфоцитов, средние концентрации IgM и IgG в крови соответствуют уровню взрослых, однако уровень IgA низок. Значительно повышается содержание IgE. В этот период нарастает частота атопических, иммунокомплексных заболеваний, проявляются поздние иммунодефициты. Характерно формирование многих хронических и воспалительных заболеваний полигенной природы, происходит их клиническая манифестация.
Пубертатный скачок роста сочетается с уменьшением массы лимфоидных органов. Повышенная секреция половых гормонов (андрогенов) ведет к подавлению клеточного звена иммунитета и стимуляции гуморального звена. Характерно снижение IgE в крови.
Происходит нарастание действия экзогенных факторов на иммунную систему (курение, ксенобиотики). Повышается чувствительность к микобактериям туберкулеза. Отмечается новый подъем частоты воспалительных, а также аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваний. Наряду с этим тяжесть атопических болезней у многих детей ослабевает.
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ - тимус - сумка Фабрициуса (бурса) у птиц - костный мозг - групповые лимфатические фолликулы (пейеровы бляшки) - кожа ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ селезенка лимфатические узлы лимфатические фолликулы кровь
Родоначальник всех клеток функциональной системы иммунного гомеостаза. Она обладает способностью к самоподдержанию, пролиферации и дифференцировке во всех направлениях.
Это клетки, отвечающие за клеточный иммунитет (гиперчувствительность замедленного типа, трансплантационный иммунитет и др.), регулируют становление иммунного ответа, являются хранителями иммунологической памяти, осуществляют противоопухолевую защиту и т.д.
1) нулевые Т-лимфоциты (тимические, «наивные», незрелые) 2) Т-хелперы – стимулируют пролиферацию и дифференцировку Т- и В-лимфоцитов, выделяя интерлейкины. Среди них различают Т-хелперы первого типа ( Th 1), которые выделяют ИЛ-2, ИЛ-12, ИФН и другие, в итоге обеспечивающие реакции Т-клеточного иммунитета; Т-хелперы второго типа (Th2), секретирующие ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИЛ-13 и стимулирующие синтез антител
3) Т-супрессоры – это Т-лимфоциты, которые несут на своей поверхности антиген С D 8 и рецептор к IgG. Т-супрессоры останавливают размножение и созревание Т-хелперов (разновидность – Т-киллеры ) 4) Т-клетки иммунологической памяти – это долгоживущие Т-хелперы и Т-супрессоры, потомки клеток, встречавшихся с антигенами и сохранивших к ним рецепторы
В-лимфоциты относятся к гуморальному звену иммунитета, способствуют образованию иммуноглобулинов A, M, G, D, E. К показателям гуморального иммунитета относят также иммунные комплексы, образуемые антигеном и антителом при цементирующем влиянии комплемента.
- фагоцитарная система - система комплемента - система кининов - белки острой фазы (церулоплазмин, фибриноген, СРП, С3 – компонент комплемента и др.) - интерферон - фибронектин - лизоцим - производные фосфолипидов
1. Вирус (бактерия), попавший в организм, заражает клетки тела и одновременно захватывается вспомогательными макрофагами. Макрофаги расщепляют возбудителя, а его антигенные детерминанты встраиваются в собственный антигенный комплекс.
2. На такой антигенный комплекс реагирует часть Т-хелперов (индукторов), начиная вырабатывать интерферон. Интерферон активирует макрофаги, побуждая их к выработке интерлейкина-1. ИЛ-1 стимулирует синтез белков острой фазы в печени, является активатором основной части Т-хелперов.
3. Стимулированные Т-хелперы секретируют интерлейкин-2, который является фактором роста и созревания всех лимфоцитов, а также другие факторы иммунного ответа.
4. Т-хелперы, активированные ИЛ-2, продуцируют ряд хелперных факторов, стимулирующих созревание В-лимфоцитов. Последние, достигнув зрелости, превращаются в плазматические клетки, производящие антитела специально к данному антигену. В последующем иммунный комплекс, состоящий из антигена, антитела и комплемента, элиминируется фагоцитами из организма.
5. Одновременно под воздействием ИЛ-2 происходит размножение и созревание клона Т-киллеров, предназначенных для уничтожения именно этого антигена.
6. Одновременно под воздействием ИЛ-2 происходит размножение и созревание клона Т-супрессоров. Последние останавливают синтез лимфокинов.
В результате этого, а также вследствие удаления антигена из организма, иммунная реакция останавливается, но остаются клетки памяти, способные быстро отвечать на повторное попадание данного антигена в организм.
возникает при контакте с антигеном, при иммунизации, проявляется в быстром и интенсивном ответе при повторной встрече с антигеном
это совокупность лабораторных показателей, характеризующих количественное и качественное состояние клеток иммунной системы
Более низкое содержание лейкоцитов Низкий уровень лимфоцитов, их субпопуляций в абсолютных и относительных цифрах Более низкое содержание IgA Более высокое содержание IgE
1. Комплексная оценка показателей иммунограммы 2. Анализ иммунограммы в комплексе с оценкой клинической картины 3. Учет сильных сдвигов показателей (на 50% и более от нормы) 4. Анализ иммунограммы в динамике
5. Возможность делать ориентировочные выводы диагностического и прогностического характера с помощью анализа иммунограммы 6. Оценка иммунограммы по индивидуальным показателям нормы 7. Первостепенную практическую значимость в иммунограмме имеют соотношения популяций и субпопуляций иммунокомпетентных клеток 8. Несоответствие сдвигов показателей иммунограммы клинической картине течения заболевания свидетельствует о тяжелом, неблагоприятном развитии процесса.
Аллергический максимум в 24.00, минимум в 7.00 (максимум аллергии – ночью) Зима – повышение Т-л, Т-акт, В-л, Ig М, IgG Весна – снижение Т-л, В-л, повышение IgG Лето – повышение Т-л, фагоцитоза, снижение IgG Осень – снижение Т-супр, Ig М, IgG
Скрининговое обследование больших групп людей с целью выявления грубых иммунологических дефектов (с помощью тестов первого уровня) Последующее углубленное обследование отобранных на первом этапе лиц (тесты второго уровня)
Функциональные - изучают пролиферацию лимфоидных клеток, их иммунорегуляторную активность, продукцию антител и цитокинов и т.д. Морфологические – изучают особенности структуры цитоплазматической мембраны лимфоцита, его внутриклеточную организацию (многочисленные варианты тестов розеткообразования, а также выявление различных поверхностных антигенов лимфоцитов с помощью моноклональных антител).
Т-лимфоциты – CD 2, CD 3 Т-хелперы – CD 4 Т-супрессоры – CD 8 Зрелые В-лимфоциты – CD 21 CD – кластеры дифференцировки
определение количества лейкоцитов лейкоформулы количества лимфоцитов Т-лимфоцитов общих В-лимфоцитов Т активных лимфоцитов Т-хелперов (тфр) Т-супрессоров (тфч) Т-термостабильных лимфоцитов ЦИК иммуноглобулинов A, M, G фагоцитоза (о количестве - % фагоцитоза, о качестве - ФИ, ФЧ).
определение функциональной активности клеток, их способности к иммунному ответу изучение состава мембран, рецепторов, ферментов лимфоцитов
1. С целью диагностики: - аллергических заболеваний - аутоиммунных заболеваний 2. С целью назначения лечения при первичных и вторичных иммунодефицитных состояниях
Снижение Т общих лимфоцитов Повышение Т-хелперов Повышение Т-супрессоров Повышение ЦИК Повышение В-лимфоцитов Повышение Ig М, IgG
Снижение Т общих лимфоцитов Снижение Т-супрессоров Повышение ЦИК Повышение В-лимфоцитов Повышение Ig А, Ig М
Снижение Ig А Повышение ЦИК Повышение Ig Е Нарушение соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов (повышение Т-хелперов, снижение Т-супрессоров)
Снижение Т общих лимфоцитов Снижение Т-супрессоров Снижение Т-хелперов Снижение В-лимфоцитов Снижение Ig А, Ig М, IgG
Обширная группа самостоятельных заболеваний (нозологических форм) и сопутствующих синдромов, общими признаками которых является недостаточность системы иммунитета, неспособность организма противостоять чужеродной антигенной агрессии.
Частота врожденных иммунодефицитных состояний составляет примерно 2:1000. Большинство детей с первичными ИДС погибают на 1 году жизни, чаще от инфекции.
Дефект Т-лимфоцитов Недостаточность В-лимфоцитов и нарушение синтеза антител Комбинированные нарушения Дефекты фагоцитарной системы Неклассифицируемые первичные иммунодефицитные состояния
Общее содержание -глобулина в крови ребенка составляет менее 2 г/л. Тип наследования рецессивный, сцепленный с х-хромосомой. Заболевание встречается только у мальчиков. Дети могут удовлетворительно развиваться до 2-3 лет, хотя чаще наблюдаются ранние проявления заболевания в первые месяцы жизни. Отмечается низкая сопротивляемость к бактериальным инфекциям (рецидивирующие пневмонии, отиты, пиодермия, сепсис). Резистентность к вирусам сохранена.
У детей старше 3 лет – хроническая пневмония, аутоиммунные заболевания. Не бывает аденоидов, гипертрофии миндалин. Никогда не увеличиваются лимфатические узлы, печень, селезенка. Могут развиваться аллергические реакции на антибиотики, химиопрепараты. Чаще, чем в общей популяции, встречаются аллергические заболевания.
Самая частая аномалия иммунной системы (1:100 – 1:700). Для селективного дефицита IgA характерны низкое содержание его в крови (менее 50 мг/л), отсутствие сопутствующего дефицита других классов иммуноглобулинов, нормальная способность организма к продукции антител, мало измененные показатели клеточного иммунитета. Характерны рецидивирующие и хронические заболевания дыхательных путей и ЛОР-органов. Развиваются дисбактериоз и воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта.
Характерны нарушения походки, замедленность произвольных движений, гиперкинезы, симптомы ВСД. Телеангиэктазии представляют собой дисплазию сосудов эктомезодермального типа. У многих детей отмечаются вялотекущие пневмонии. Больные отстают в физическом развитии. Отмечается гипоплазия вилочковой железы, лимфатических узлов, селезенки.
Заболевание проявляется в первые месяцы жизни пиодермией с генерализованным экзематозным дерматитом (60-70% - мальчики). Поражается кожа лица, волосистой части головы, шеи. Кожные процессы сопровождаются сильным зудом. Типичны повторные пневмонии, рецидивирующие отиты, синуситы, хронический ринит, конъюнктивит. Несмотря на повышение содержания IgE в крови, проявления атопии отсутствуют, бронхиальная астма и атопический дерматит не развиваются. Отмечается сниженная продукция антител класса IgG.
Обычно наблюдаются спорадические случаи, чаще болеют девочки. Заболевание проявляется в периоде новорожденности (гипо-Са-емия, судороги, признаки кандидамикоза, инфекции дыхательных и мочевыводящих путей, упорные расстройства пищеварения). Нередко синдром Ди Джорджа сочетается с врожденными пороками крупных сосудов и сердца. Число лимфоцитов в периферической крови значительно снижено (до 1,5·10 9/л ).
Приобретенное состояние, причиной которого могут быть: Лекарственная терапия Неполноценное питание Заболевания вирусно-бактериальной природы Радиация и воздействие рентгеновских лучей Гиперинсоляция Операции, ожоги, стресс, кровопотеря, употребление наркотиков и др.
Для вторичных ИДС характерно, что при проведении в динамике исследования иммунограммы в серии анализов отмечаются изменения показателей, имеющие стойкий характер. Это свидетельствует о необходимости назначения иммунокоррегирующей терапии.
это направленное воздействие на иммунитет. Оно может идти в трех направлениях: стимуляция – иммуностимуляция подавление – иммуносупрессия заместительная терапия Воздействие по всем направлениям - иммуномодуляция
Иммунодепрессивным действием обладают: антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, левомицитин), сульфаниламидные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, рентгеноконтрастные вещества, большие дозы любых препаратов.
препараты общего антипролиферативного действия препараты, избирательно подавляющие функцию иммунной системы
глюкокортикоиды, анкилирующие соединения (циклофосфан, хлорбутин=лейкеран), антиметаболиты (6-меркаптопурин, азатиоприн, метотрексат).
специфические антибиотики (циклоспорин, актиномицин) угнетают Т-хелперы, В-л, подавляют образование антител, угнетают выработку медиаторов воспаления; биогенные препараты : - антилимфоцитарная сыворотка; - антилимфоцитарный глобулин, - антилимфолин-Кр; СИТ, гистоглобулин, аллергоглобулин, ингибиторы аллергических реакций (интал, кетотифен=задитен, антигистаминные препараты).
Должны обладать следующими свойствами: а) усиливать обмен веществ и белковый синтез через любое звено. Тем самым активируются различные компоненты иммунной системы, повышается резистентность организма; б) эти средства должны быть принципиально антигенно новыми для организма, т.е. человек раньше с ним никогда не встречался. Тогда этот антигенный материал вызовет сильнейшую реакцию, выработку иммунных факторов и проявится иммуностимулирующий эффект.
Стимуляторы ЦНС = общие адаптогены (жень-шень, элеутерококк, левзея, китайский лимонник, заманиха, пантокрин). Они стимулируют ЦНС, усиливают обменные процессы, следовательно, усиливают иммунный синтез. Дозировка: количество капель соответствуют количеству лет ребенка, назначают их в первой половине дня. Курс 1 месяц.
Витамины (группа В, С, А), будучи катализаторами и регуляторами биохимических процессов, влияют на функцию иммунной системы. Вит С - обладает антиоксидантной активностью, стимулирует фагоцитоз и миграцию, а также дифференцировку лимфоидных клеток. Вит Е (токоферол) - усиливает активность Т-хелперов, стимулирует синтез антител. Вит А - стимулирует активность неспецифических факторов защиты, антителогенез. Вит группы В (ККБ=В 1, В 2, В 6, В 12, Вс, В 15, РР) являются коферментами различных реакций. При использовании поливитаминов предпочтение отдается тем, в состав которых входят микроэлементы: литий, медь, цинк, кобальт, железо, йод.
Анаболические стероидные препараты (неробол, нероболил, ретаболил). Редко используются как иммуностимуляторы. Эстрагенные гормоны. Для целей иммуностимуляции не применяются. Однако о них надо помнить при планировании, например, операции. На фоне эстрагенной фазы цикла у женщин показатели иммунитета намного выше нормативных.
Производные пурина, пиримидина (метилурацил, оротат калия) и карнитин, бета-каротин, ветарон. Обладают анаболической и антикатаболитической активностью. Стимулируют лейкопоэз (клеточные и гуморальные факторы защиты). Последние 3 являются производными вит А - стимулируют рост, белковый обмен. Их назначают, если необходимо усилить рост ребенка. Энергосодержащие препараты (АТФ, фосфаден, фосфобион, этаден) - усиливают обменные процессы.
Биогенные стимуляторы - это вещества, образующиеся в определенных условиях в изолированных тканях животного и растительного происхождения и способные при введении в организм оказывать стимулирующее влияние. Алоэ, амниоцен, апилак, бефунгин, вулнузан, гумизоль, сок каланхоэ, пеноидин, плазмол, полибиолин, прополис, румалон, солкосерил=актовегин, спленин, стекловидное тело, торфот, ФиБС, хонсурид, пропермил, мумие, катрек и др.
Нуклеинат натрия - стимулирует миграцию стволовых клеток, фагоцитарную активность макрофагов и активность факторов неспецифической защиты. Нагипол Дибазол - усиливает синтез нуклеиновых кислот, белков. Стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов, макрофагов. Микробные липополисахариды грамотрицательных бактерий (продигиазан, пирогенал). Стимулируют фагоцитарную активность макрофагов, активность их лизосомальных ферментов. Полиоксидоний, Ликопид
Производные имидазола (левамизол = декарис) - влияет на метаболизм и функцию Т-л, увеличивая их число в периферической крови, подавляет Т-супрессоры Дибазол Препараты тимуса (Т-активин, тималин=тимарин, тимоптин, тимоген) - активируют Т-л, нормализуют соотношение Т- и В-л, усиливают фагоцитоз.
Деларгил Миелопид
1. Препараты тимуса 2. Иммуноглобулины, в том числе специфические, но они угнетают выработку собственных антител 3. Пентоглобины ( препараты Ig M) 4. Реаферон 5. Интерфероны 6. Чистые интерлейкины I и II 7. Препараты -глобулина для внутривенного введения (гамма-иммун, сандоглобин, гаммавенин, интраглобулин, травенол, полииммуноглобулин).
Благодарю за внимание
