Инфекционный эндокардит
ИЭ - эндоваскулярное заражение микробной инфекцией сердца (клапанов или эндокарда) или больших внутригрудных сосудов (эндартериит при коарктации аорты, ОАП, артериовенозных шунтах) или внутрисердечных инородных тел (клапанных протезов, электродов ЭКС, хирургических кондуитов), соприкасающихся с кровью.
Инфекционный эндокардит Вегетации на митральном клапане Гистологический срез вегетации
Актуальность проблемы ИЭ Заболеваемость : от 2 до 4 новых случаев на 100 тыс. населения ежегодно (не меняется в течение последних 50 лет) Четвертое место среди жизнеугрожающих инфекционных болезней Сохраняющаяся высокая летальность – 18-36% Нет прогресса в изучении патогенеза и разработке патогенетической терапии Ранние диагностика и лечение – залог благоприятного прогноза
Распределение по возрасту Возраст Более 1/2 больных с ИЭ в США - старше 60 лет вследствие: - снижения частоты ревматической болезни - увеличения доли пожилых в основной популяции
Этиология ИЭ Возбудитель Стрептококки ( Str. viridans, Str. bovis ) Зеленящий стрептококк Энтерококк Прочие стрептококки Стафилококки ( S. аureus чаще всего ) Коагулазопозитивные Коагулазонегативные Грамотрицательные аэробные бациллы Грибы ( Candida и Aspergillus). Другие бактерии группа НАСЕК (Haemophilus, Actinobacillus, Сardiobacterium, Eikenella, Kingella ) Микст Неустановленный возбудитель % обнаружения 60-80 30-40 5-18 15-25 20-35 10-27 1-3 1.5-13 2-4 <5 1-2 1-2 <5-24
Небактериальный тромботический эндокардит Всё начинается тогда, когда бактерия находит себе место под тромбоцитом Повреждение поверхности эндокарда создает условия для прикрепления бактерий и их колонизации Тромбоциты и отложения фибрина создают с терильные вегетации – небактериальный тромботический эндокардит ( НБТЭ ) Опухоли Ожоги Сепсис ДВС Стресс Травма ЦИК Гиперкоагуляция Повреждение эндотелия Небактериальный тромботический эндокардит Тромбоциты и отложения фибрина образуют стерильные тромботические вегетации
Инфицирование вегетаций бактериями 4. Поверхность вегетаций покрывается тромбоцитами и фибрином 5. Размножение бактерий и рост вегетаций Патогенез ИЭ Бактериемия Снижение иммунной и неиммунной защиты Размножение бактерий и рост вегетаций Инфицирование вегетаций Небактериальный тромботический эндокардит
Инфицирование микроорганизмами стерильной вегетации - важный этап патогенеза ИЭ Микроорганизмы, наиболее часто вызвающие ИЭ, обладают повышенной готовностью к адгезии к нормальным клапанам. 2. FimA - поверхностный адгезин S.viridans является важным фактором колонизации. Гомологичные гены fimA были обнаружены у многих штаммов S.viridans и энтерококков. 3. Некоторые штаммы бактерий стимулируют агрегацию тромбоцитов. 4. Фибрин-тромбоцитарные депозиты способствуют росту вегетаций и колонизации. Фибронектин внутри стерильных вегетаций является фактором адгезии макроорганизма. Штаммы-мутанты S. а ureus, обладающие низкой фибронектин-связывающей способностью, не вызывают ИЭ.
Тромбоцитарные микробоцидные протеины Под воздействием тромбина, тромбоциты выделяют микробоцидные протеины (ТМП). ТМП обладают бактерицидной активностью в отношении некотоых грамположительных кокков, воздействуют на клеточные мебраны бактерий и обладают синергизмом по отношению к антибиотикам. Резистентность к ТМП - потенциальный фактор вирулентности и может играть роль в патогенезе ИЭ.
Иммунопатологические факторы ИЭ вызывает активацию гуморального и клеточного иммунитета RW (+) Ревматоидный фактор Антинуклеарные антитела : могут быть причиной скелетно-мышечных проявлений, умеренной лихорадки и плевральных болей Циркулирующие иммунные комплексы : приводят к затяжному течениюю болезни, васкулиту, гипокомплементемии, являются причиной гломерулонефрита и таких периферических сосудистых проявлений, как узелки Ослера
Сердечные заболевания, при которых ИЭ возникает чаще, чем в среднем в здоровой популяции. Протезы клапан ов сердца * ( 5-10 кратное увеличение риска) Сложные ВПС с цианозом (тетрада Фалло) * Перенесенный ИЭ * Системные или легочные кондуиты, созданные при паллиативных хирургических операциях * Приобретенные пороки клапанов сердца ( ревматизм, д егенеративные поражения ) Пролапс МК с регургитацией или значительным утолщением клапанов, синдром Марфана ВПС без цианоза (2-створчатый АК, ОАП, ДМЖП, коарктация аорты, кроме вторичного ДМПП ) Гипертрофическая КМП ДКАК С ифилитиче с кий аортит. * - группы очень высокого риска
А. Факторы, способствую щие образованию небактериальных тромботических вегетаций: лейкемия, цирроз, злокачественные опухоли, воспалительн ые поражени я кишечник а, СКВ, терапия стероидными гормонами. Б. Факторы, способствующие снижению иммунной защиты организма: терапия стероидными гормонами, наркомания, алкоголизм, ВИЧ-инфекция. В. Факторы, способствующие снижению неиммунных местных механизмов защиты: воспалительн ые поражени я кишечник а, артериовенозные фистулы при хрон. гемодиализе. Г. Факторы, способствующие развитию бактеремии: поражение кожи при СД и ожогах, пролежни, хрон. гемодиализ, политравма, плохое состояние зубов, в/в введение наркотиков, колонизация кишечника S. bovis при раке или НЯК.
Диагностические и лечебные процедуры, способствующие развитию бактериемии. Вероятность развития ИЭ при процедурах в ротовой полости – высокая, на мочеполовой системе – средняя, на желудочно-кишечном тракте – низкая. Диагностические процедуры, требующие профилактики антибиотиками: Бронхоскопия жестким бронхоскопом Цистоскопия, катетеризация мочеточника, биопсия простаты Лечебные процедуры, требующие профилактики антибиотиками: Все дентальные лечебные процедуры, сопровождающиеся кровотечением Тонзиллоэктомия и аденоидэктомия Расширение пищевода, склеротерапия варикозных вен пищевода, инструментальное лечение биллиарной обструкции ТУР, расширение мочеточника, литотрипсия (риск выше при наличии уроинфекции)
Классификация ИЭ Активность Активный, вылеченный Течение Первичный, повторный, рецедив Достоверность диагноза Подозрение, достоверный Патогенез Натурального клапана, протеза (ранний, поздний), у в/в наркоманов Анатомическая локализация Левого, правого сердца; Митрального, аортального, трикуспидального клапанов; пристеночный Микробиология Установленный возбудитель; культуро-, серо-, ПЦР-, гистологически- позитивный или негативный; микробиологически негативный Популяция Наркоманов, новорожденных, детей, пожилых, больных ВПС, нозокомиальный и др.
Примеры формулировки диагноза: Активный ИЭ митрального клапана, вызванный E.faecalis. Вылеченный повторный ИЭ протеза аортального клапана вызванный S. aureus. Культуронегативный поздний ИЭ протеза митрального клапана.
Клинические проявления ИЭ определяются следующими процессами. Кардиальные проявления Инфекционное поражение клапанов, включая внутрисердечное распространения инфекции Экстракардиальные проявления Метастазирование инфекции, септическия эмболия, септицемия Тромбоэмболии различных органов Активация гуморального и клеточного иммунитета ( ЦИК, РФ, антинуклеарные антитела) Образование микотических аневризм
Частота клинических признаков ИЭ. ПРИЗНАК % Лихорадка Артралгии и /или миалгии Шумы сердца Спленомегалия Петехии Кровоизлияния в ногтевые ложа Пятна Рота Узелки Ослера Пятна Дженуэя "Барабанные палочки, часовые стекла" Клинические проявления эмболий Неврологичекие расстройства >95 25-45 >8 5 25-60 20-40 10-30 < 5 10-25 < 5 10-20 25-45 20-40
Лабораторные признаки: Анемия Лейкоцитоз Протеинурия Микрогематурия Повышение уровня креатинина Ускорение СОЭ РФ (+) Повышение уровня ЦИК СРБ RW (+) % 70-90 20-30 50-65 30-50 10-20 > 90 50 65-100 > 90 Частота лабораторных признаков ИЭ.
Типичное расположение вегетаций при митральной и аортальной регургитации Локализация вегетаций : по линии смыкания створок клапана и направлению струи регургитации. Чаще поражается передняя створка МК. После излечения вегетации подвергаются фиброзу и кальцификации. Инфекция может вызывать перфорацию створок или МЖП, разрывы хорд, абсцессы и отрыв головки сосочковых мышц. Вегетации в 15-35% приводят к эмболиям почечных, селезеночной, коронарных артерий, артерий головного мозга. Риск эмболии возрастает, если размер вегетации >1 см
Пролабирование культи сосочковой мышцы в левое предсердие.
Тромбоэмболии Частота – 22-43%, клинически преобладают ТЭ церебральных сосудов По данным аутопсий: ТЭ почек – 60%, головного мозга – 40%, селезёнки – 44%, коронарных артерий –30%. Факторы риска: возбудители – Staph., Enteroc., HACEK, Г (-) флора, грибы подвижные вегетации > 15 мм при ТЭЭ 50% ТЭ возникают в первые 20, а 80% – 32 дня от начала симптомов ИЭ нативного МК Адекватная антибактериальная терапия – эффективный метод лечения ТЭ, показания к антикоагулянтной и антиагрегантной терапии отсутствуют.
Рентген-компьютерная томография органов брюшной полости у больного с ИЭ, вызванным Bartonella. Обширные тромбоэмболические инфаркты селезенки и левой почки.
Патологические изменения: микотические аневризмы Развиваются при активном течении ИЭ Наиболее часто встречаются при ИЭ, вызванном S.viridans. Причины возникновения: - прямая бактериальная инвазия стенки сосуда с формированием абсцесса или разрыва - окклюзия vasa vasorum септическим эмболом - отложение Ц ИК с повреждением сосудистой стенки Тенденция к поражению области бифуркаций Средняя мозговая артерия поражается чаще всего Клинически протекают бессимтомно до разрыва сосуда
эмболии головного мозга (>30% всех случаев ИЕ ) микотические аневризмы абсцессы Патологические изменения при ИЭ: ЦНС
Патологические изменения при ИЭ: Почки: последствия ТЭ - абсцесс, инфаркт, в 10-15% случаев гломерулонефрит Селезенка: инфаркты ( в 44% всех аутопсий ) увеличение с гиперплазией лимфоидных фолликулов, фокальными некрозами Абсцессы Легкие - при ИЭ правого сердца: эмболии легочной артерии, острые пневмонии, плевральный выпот, эмпиема плевры
Поражение кожи при ИЭ Узелки Ослера
Поражение кожи при ИЭ Пятна Дженуэя
Поражение кожи и слизистых при ИЭ Подногтевые линейные кровоизлияния Кровоизлияния в конъюктиву п ятна Лукина
Инфекционный эндокардит Пятна Рота на глазном дне
Клинические варианты ИЭ Острый ИЭ Подострый ИЭ ИЭ натуральных клапанов ИЭ протеза (ранний, поздний) ИЭ кардиостимуляторов ИЭ в/в наркоманов Нозокомиальный ИЭ Определенный характер течения и осложнений Выбор эмпирической терапии Определение прогноза
Клинические варианты ИЭ Подострый ИЭ Лихорадка Инфекционно-токсический синдром (анорексия, полимиалгия, плевральные боли, головная боль, потеря веса) Диспептический синдром (тошнота, боли в правом верхнем квадранте живота) Эмболические синдромы (менингит, инсульт, односторонняя слепота, инфаркты миокарда, почек, селезенки, легкого) Иммунологические синдромы (нефриты, синовиит, миозит, васкулит, миокардит) Сердечная недостаточность Острый ИЭ Септический синдром (гипотония, лихорадка, лейкоцитоз, полиорганная недостаточность) Инфекционное метастазирование Кардиальный синдром (СН, полная av -блокада, миокардит, перикардит) Эмболические синдромы (инсульт, психические расстройства, инфаркт легкого)
Эндокардит искусственных клапанов. Кроме клапанов, поражаются сосудистые швы, электроды ЭКС и тефлоновые протезы («полимер-ассоциированная инфекция»). Искусственный АК поражается гораздо чаще МК. Ранний ИЭ - в течение 1 года после операции, возбудитель - Staphylococcus epidermicus. П оздний ИЭ –1 года после операции, следствие естественного течения заболевания, возбудители - стрептококки и стафилококки.
Нозокомиальный ИЭ Возникает не ранее 3 дней пребывания в стационаре и не позднее 6 месяцев после госпитализации, если подозрение падает на инвазивную процедуру, выполненнную в стационаре. Частота – 5-29% всех случаев ИЭ Летальность – до 40-56% Возбудитель – Staph. aureus
Эндокардит в/в наркоманов: Возбудитель: S. аureus - 50%, энтерококки и стрептококки - 20%, грибы и грамотрицательные палочки - по 6%. Характерна сочетанная инфекция. Возникает на интактных клапанах, отмеча е тся частое поражение трехстворчатого клапана, отсутствие шумов, ТЭЛА и пневмонии.
Подозрение на ИЭ Кардиальные и экстракардиальные заболевания, диагностические и лечебные процедуры, сопровождающиеся риском развития ИЭ Клинические проявления начала развития ИЭ Эхокардиография Достоверных данных о поражении эндокарда нет, типичный возбудитель не выявлен Идентификация возбудителя Критерии Дюка Достоверный ИЭ Алгоритм диагностики ИЭ
Клинические основания для подозрения на ИЭ Высокая обоснованность подозрения ТТЭ, госпитализация : Впервые выявленный шум регургитации Тромбоэмболия из неизвестного источника Сепсис по неизвестной причине Гематурия, гломерулонефрит или инфаркт почки Лихорадка при наличии: - клапанного протеза, других предрасполагающих состояний, - впервые возникшие желудочковая тахикардия, a-v блокада, СН, - выявление типичного организма при культуральном исследовании, - узелки Ослера, пятна Рота, Дженуэя, - мультифокальные летучие легочные инфильтраты (ИЭ правого сердца), - недавно выполненные процедуры, сопровождающиеся бактериемией Низкая обоснованность подозрения: Лихорадка без всего вышеперечисленного
Эхокардиографические признаки ИЭ 1. Подвижные, эхоинтенсивные массы: - прикрепленные в типичных местах к клапанам или стенкам; - прикрепленные к протезам без другого анатомического объяснения их происхождения. 2. Абсцессы и фистулы. 3. Впервые выявленная несостоятельность клапанного протеза, особенно в отдаленные сроки после имплантации. ТТЭ: 20% изображений нативных клапанов при недостаточного качества; средняя частота выявляемости вегетаций – 50%; не информативна при ИЭ протезов клапанов, для выявления осложнений, особенно на АК.
Инфекционный эндокардит
Инфекционный эндокардит Вегетации и фенестрация 2-створчатого аортального клапана
Инфекционный эндокардит
ИЭ ЭКС
Забор крови производится в 3 набора, каждый из которых состоит из 1 флакона для аэробной и 1 флакона для анаэробной флоры. Артериальная кровь не имеет преимуществ перед венозной. Бактериемия при ИЭ постоянна, поэтому взятие крови на высоте озноба не обязательно. Забор крови во флаконы производят трижды с интервалом 1 час из трех разных вен. Соотношение объёма крови к объёму среды – 5-10мл : 50мл. Инкубация продолжается до 4 недель с пересеванием на 7, 14 и 21 день образцов из флаконов на среды с шоколадным агаром и повышенным содержанием углекислого газа, а также периодической микроскопией образцов с окраской по Граму. Культура выделенного возбудителя хранится 1 год. Правила забора и посева крови при ИЭ
Современные методы идентификации возбудителя 1. Автоматические системы для выращивания культуры возбудителя (не зависят от визуального контроля, непрерывно перемешиваются) 2. ПЦР широкого спектра для выявления общих для всех бактерий последовательностей в молекуле гена 16 SrRNA ( на образцах крови и резецированных клапанов) 3. Серологические исследования: Bartonella, Legionella, Chlamidia, Coxiella Культуронегативный ИЭ – 5%, в основном, после антибиотикотерапии
I. Большие критерии 1. Как минимум два положительных результата посева крови на стерильность с выделением типичных возбудителей. 2. Доказательства поражения клапанов при эхокардиографии. Критерии Дюка. Для постановки диагноза необходимы 2 больших критерия или 1 большой и 3 малых критерия или 5 малых критериев. II. Малые критерии 1. Предрасполагающие кардиальные и экстракардиальные заболевания. 2. Лихорадка: t = 38 о 3. Признаки поражения сосудов: ТЭ, пятна Дженуэя и Лукина, микотические аневризмы. 4. Иммунологические признаки: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, РФ(+). 5. Микробиологические признаки: (+) результаты посевов крови, не соответствующие большим критериям; серологические доказательства наличия активной инфекции в организме. 6. Эхокардиографические признаки, не соответствующие большим критериям.
Даже самый тщательно разработанный алгоритм диагностики и лечения инфекционного эндокардита не имеет пользы, если своевременно не возникает предположение о возможности его развития. ESC Guidelines on Prevention, Diagnose and Treatment of Infective Endocarditis, 2004
Стандартная профилактика ИЭ Амоксициллин 3,0г per os за 1 час до процедуры и 1,5 г через 6 час. после приема первой дозы Ампициллин 2,0 + гентамицин 1,5 мг/кг в/в или в/м за 30 мин. до процедуры + амоксициллин 1,5 per os через 6 час. При аллергии к пенициллинам Азитромицин или кларитромицин 500мг per os за 1 час до процедуры + 250 мг через 6 час. после приема первой дозы Цефалексин 2,0 per os за 1 час до процедуры + 1,0 через 6 час. после приема первой дозы Клиндамицин 600 мг per os или в/м за 0,5 - 1 час до процедуры и 300 мг через 6 часов после приема первой дозы Цефазолин 1,0 в/в за 30 мин. до процедуры + 0,5 мг через 6 часов
ранняя дагностика ИЭ идентификация возбудителя и определение чувствительности к антибиотикам до начала анитибактериальной терапии адекватная возбудителю тактика анитибактериальной терапии своевременное определение показаний к хирургическому лечению
Стандартная антибиотикотерапия ИЭ нативных клапанов, вызванного чувствительными к пенициллину Str. v iridans и Str. Bovis. Пенициллин (натрий) 12-18 млн ЕД в день в/в, 6 раз в день или непрерывно, 4 недели (для лиц старше 65 лет или с почечной недостаточностью). Пенициллин как в режиме А + гентамицин 1 мг/кг в/в через 8 часов; 2 недели При аллергии к беталактамам: Цефриаксон 2 г в/в или в/м, 1 раз в день; 4 недели Ванкомицин 15-30 мг/кг в/в, 2 раза в день; 4 недели
Резистентная к антимикробной терапии флора: Г(-) флора, грибы, S. lugdunensis, Coxiella spp., Brucella spp., Enterococcus ssp. Доказательства перивальвулярного распространения инфекции Сохраняющиеся в течение 7-10 дней лихорадка и бактериемия, несмотря на адекватную антибактериальную терапию (ААТ) Рецедивирующие эмболии, несмотря на ААТ* Мобильные вегетации > 10мм, сохраняющиеся после 10 дней ААТ, «целующиеся вегетации на МК» Острая митральная или аортальная недостаточность, серьёзное нарушение функции клапанного протеза, вызвавшие СН Ранний ИЭ клапанного протеза Обструкция нативного клапана или протеза Показания к хирургическому лечению ИЭ * - При ТЭ головного мозга хир. лечение ИЭ проводится или в первые 72 часа (пока не нарушен ГЭБ) или через 3-4 недели.
Стандартная антибиотикотерапия ИЭ искусственных клапанов, вызванного стафилококками. Метициллин-чувствительные стафилококки Оксациллин 2 г в день в/в, 6 раз в день или непрерывно, 6-8 недель + гентамицин 1 мг/кг в/м или в/в через 8 часов, первые 2 недели. + рифампин 300 мг per os через 8 часов, 6-8 недель Метициллин-резистентные стафилококки Ванкомицин 15-30 мг/кг в/в, 2 раза в день 6-8 недель + гентамицин 1 мг/кг в/м или в/в через 8 часов, первые 2 недели. + рифампин 300 мг per os через 8 часов, 6-8 недель
Стандартная антибиотикотерапия ИЭ нативных клапанов, вызванного стафилококками. Метициллин-чувствительные стафилококки Оксациллин 2 г в день в/в, 6 раз в день или непрерывно, 4-6 недель с или без гентамицина 1 мг/кг в/в через 8 часов, первые 3-5 дней. Цефазолин 2 г в/в через 8 часов, 4-6 недель с или без гентамицина 1 мг/кг в/в через 8 часов, первые 3-5 дней. Ванкомицин 15-30 мг/кг в/в, 2 раза в день 4-6 недель с или без гентамицина 1 мг/кг в/в через 8 часов, первые 3-5 дней. Метициллин-резистентные стафилококки Ванкомицин 15-30 мг/кг в/в, 2 раза в день 4-6 недель с или без гентамицина 1 мг/кг в/в через 8 часов, первые 3-5 дней.
Стандартная антибиотикотерапия ИЭ, вызванного энтерококками. Пенициллин 18-30 млн ЕД в день в/в, 6 раз в день или непрерывно, 4-6 недель + гентамицин 1 мг/кг в/в через 8 часов, 4-6 недель Апициллин 12 г в день в/в, 6 раз в день или непрерывно, 4-6 недель + гентамицин 1 мг/кг в/в через 8 часов, 4-6 недель. При аллергии к беталактамам: Ванкомицин 15-30 мг/кг в/в, 2 раза в день 4 недели + гентамицин 1 мг/кг в/в через 8 часов, 4-6 недель
Стандартная антибиотикотерапия ИЭ, вызванного группой НАСЕК. (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella and Kingella). Цефриаксон 2 г в/в или в/м, 1 раз в день, 4 недели (или любой другой цефалоспорин III поколения). Ампициллин 12 г в день в/в, 6 раз в день или непрерывно, 4 недель + гентамицин 1 мг/кг в/в через 8 часов, 4 недель. Рекомендемый курс антибиотикотерапии при отрицательном результате посева крови: 6 -недельный курс в/в ванкомицина (15 мг/кг каждые 12 час. в сочетании в/в или в/м гентамицином (1 мг/кг каждые 8 час.). *
Стандартная антибиотикотерапия ИЭ нативных клапанов, вызванного относительно резистентными к пенициллину Str. v iridans и Str. Bovis. Пенициллин 18 млн ЕД в день в/в, 6 раз в день или непрерывно, 4 недели. + гентамицин 1 мг/кг в/в через 8 часов, первые 2 недели При аллергии к беталактамам Ванкомицин 15-30 мг/кг в/в, 2 раза в день, 4 недели Рекомендемый курс антибиотикотерапии при отрицательном результате посева крови: 6 -недельный курс в/в ванкомицина (15 мг/кг каждые 12 час. в сочетании в/в или в/м гентамицином (1 мг/кг каждые 8 час.).
Легко диагностировать и лечить… если вы помните о нём. Инфекционный эндокардит Возможен при ревматической болезни, клапанных протезах, ВПС, наркомании Был у дантиста – стрептококк Ниже пояса – энтерококк Наркоман – стафилококк и др. Вегетации на клапанах Лихорадка Петехии Узелки Ослера Пятна Рота Сердечные шумы Спленомегалия Инсульты Абсцессы Стенокардия
Acute bacterial endocarditis caused by Staphylococcus aureus with aortic valve ring abscess extending into myocardium. Courtesy of Janet Jones, MD, Laboratory Service, Wichita Veterans Administration Medical Center.
Acute bacterial endocarditis caused by Staphylococcus aureus with perforation of the aortic valve and aortic valve vegetations. Courtesy of Janet Jones, MD, Laboratory Service, Wichita Veterans Administration Medical Center.
(A) Anatomic specimen of prosthetic aortic valve endocarditis. Several perivalvular pseudoaneurysms (*) can be observed. (B) Echocardiographic imaging by transesophageal echocardiography of the same patient as in A. The perivalvular pseudoaneurysms (*) are well seen. Aortic vegetations (arrow) can also be visualized. AD = right atrium; AI= left atrium; VD= right ventricle.
