Эхокардиография ( ЭхоКГ ) — метод УЗИ, направленный на исследование морфологических и функциональных изменений сердца и его клапанного аппарата.
Наличие патологических шумов при аускультации. Признаки лево- или правожелудочковой недостаточности (отек легких, отеки ног, увеличение печени и т.п.) ИБС, АГ. Нарушения ритма сердца. Боль за грудиной и в области сердца. Септические состояния. Травмы грудной клетки.
Врожденные пороки, кардиомиопатии. Контроль после перенесенных операций на сердце и магистральных сосудах Тромбоз магистральных глубоких вен. Проведение химиотерапии в онкологии. Подозрение на аневризму аорты. Хроническая головная боль. Наличие наследственных заболеваний у родственников первой линии. Исследование сердца плода…
Секторный датчик с фазированной решеткой. Взрослая кардиология, транскраниальные исследования, периферические сосуды.
Трансторакальная эхокардиография Чреспищеводная эхокардиография
Систола – период сокращения камеры сердца (желудочков). Диастола – период расслабления и наполнения желудочков. Систола предсердий.
Расположение датчика во втором-четвертом межреберьях у левого края грудины Для получение наилучшего изображения следует попробовать визуализировать сердце во всех указанных межреберьях Маркер датчика должен быть обращен в сторону правого плеча
Средняя часть правого желудочка Базальный и средний сегменты левого желудочка Митральный клапан Аортальный клапан Левое предсердие
Апикальная 4-х камерная позиция Апикальная 5-ти камерная позиция
Двухмерная визуализация Визуализация в М-режиме Допплер -эхокардиография Импульсно-волновая допплерография Постоянно-волновая допплерография Цветовое (допплеровское) картирование потока Тканевая допплерография 3 D -эхокардиография
для оценки размеров и сократительной функции сердца, работы клапанного аппарата в период как систолы, так и в период диастолы. С помощью этого режима можно рассчитать сократительную способность левого и правого желудочков, оценить кинетику их стенок. дает возможность проводить измерения даже при плохом качестве визуализации, например, при плохом "ультразвуковом окне". Еще одним плюсом использования данного режима эхокардиографии является тот факт, что для его осуществления не требуется дорогостоящего оборудования.
23 мм 9 мм 9 мм
КДО = 7,0/ (2,4 + КДР) х КДР3 КСО = 7,0/ (2,4 + КСР) х КСР3 УО (ударный объем) = КДО — КСО ФВ (фракция выброса) = [(КДО — КСО) / КДО] х 100 МО (минутный объем) = УО х ЧСС Масса ЛЖ ( ASE) = 1,04 х (КДР + ТМЖПд + ТЗСд )3 — КДР3 Масса ЛЖ ( Penn ) = 0,8 х Масса ЛЖ ( ASE ) + 0,6 ASE — рекомендации Американской ассоциации эхокардиографистов Penn — рекомендации Пенсильванской конвенции
Движение створок разнонаправленное >25 мм
epss
Расстояние от Е-пика движения передней створки митрального клапана до межжелудочковой перегородки – это расстояние между точкой наибольшего раскрытия митрального клапана (в фазу ранней диастолы) и ближайшим участком межжелудочковой перегородки (во время систолы). В норме это расстояние не превышает 5 мм.
>15 мм
Наиболее распространенным методом оценки глобальной систолической функции левого желудочка является определение фракции выброса (ФВ ), который представляет собой выбрасываемый в систолу процент объема крови, заполняющий левый желудочек в диастолу (в норме 55-65 %). Фракция выброса - обладает самостоятельным прогностическим значением независимо от клинических характеристик больных. Однако он не всегда коррелирует с симптомами заболевания и толерантностью к физической нагрузке.
ФВ = КДО-КСО/КДОх100 % КДО = 7,0/ (2,4 + КДР) х КДР3 КСО = 7,0/ (2,4 + КСР) х КСР3
Диастола: Толщина МЖП ЗСЛЖ В норме толщина стенок ЛЖ в диастолу не превышает 1,1 см. Диаметр ПЖ
КДР – конечно-диастолический размер
Систола КСР – конечно-систолический размер
Корень аорты
Систола – Диаметр LVOT Диаметр ЛП
Объем левого предсердия
Оценка размеров ПЖ
Степени гипертрофии стенок левого желудочка: – незначительная – 1,2 – 1,4 см, – умеренная – 1,4 – 1,8 см, – значительная – 1,8 – 2,0 см, – выраженная – более 2,0 см.
Отношение толщины межжелудочковой перегородки к толщине задней стенки ЛЖ используется в качестве диагностического критерия асимметрической гипертрофии миокарда. В норме это соотношение должно быть менее 1,3.
Американское эхокардиографическое общество (ASE) ММЛЖ = 0,8 * (1,04 * [(КДР + ТЗСд + ТМЖПд ) 3 – (КДР) 3 ]) + 0.6 грамм
ОТС=( 2* ТЗСд )/КДР
Фракция укорочения ФУ ЛЖ (%)= (КДР-КСР)/КДР×100 В норме ФУ ЛЖ 26-44% Данная модель основана на предположении, что функция базальных сегментов ЛЖ соответствует сократимости других участков ЛЖ. Справедлива, когда функция ЛЖ не нарушена или при наличии равномерной дисфункции всего миокарда ЛЖ.
Фракция выброса (ФВ) – процент крови, покидающий камеру сердца (желудочек) за период ее сокращения. ФВ=УО/КДО×100% ФВ=(КДО-КСО)/КДО×100%
Модифицированный алгоритм Симпсона – метод дисков. В основе метода лежит реконструкция ЛЖ из 20 дисков – срезов ЛЖ на разных уровнях. Метод предполагает получение взаимно перпендикулярных изображений ЛЖ в двух- и четырехкамерной позициях.
Для лиц старше 20 лет ФВ ЛЖ должна быть в диапазоне 53-73% (для мужчин более 52%, для женщин – более 54%)
Диапазон значений фракции выброса, % Систолическая функция ЛЖ 55-85 Нормальная 45-54 Незначительно снижена 30-44 Умеренно снижена <30 Резко снижена
Аорта 1) фиброзное кольцо - 1,8-2,6 см; 2) восходящий отдел-2,0-3,7 см; 3) открытие клапана - 1,5 - 2,6 см; 4) площадь отверстия > 2,0 см2 . Размер левого предсердия - 1,9-4,0 см. Митральный клапан 1) фиброзное кольцо - 2,3-3,0 см; 2) площадь открытия - 2,5-6,0 см2.
Левый желудочек 1) КДР-3,7-5,6 см; 2) КДО-58-154 мл ( Teicholz ); 3) КСР-2,5-3,6 см; 4) КСО - 25-54 мл ( Teicholz ); 5) толщина МЖП = ЗСЛЖ - 0,6-1,1 см.
Правый желудочек 1) переднезадний размер - до 3,2 см. 2) фиброзное кольцо трикуспидального клапана - 2,7-3,4 см. Легочная артерия 1) фиброзное кольцо - 1,8-2,5 см; 2) диаметр ствола - до 3,0 см.
ЛЖ – до 56-40 мм ЛП – до 40×48 мм МЖП – до 12 мм ПП – до 38×46 мм ПЖ – до 36 мм
Эффект Допплера заключается в изменении частоты ультразвукового сигнала при отражении от движущихся предметов по сравнению с первоначальной частотой посланного сигнала (допплеровский сдвиг частот).
Допплеровский сдвиг частот ( Δf ) зависит от скорости движения (ν) элементов крови, угла между вектором скорости отражателя и вектором ультразвукового луча (a), скорости распространения звука в среде (с) и первичной частоты излучения (f0.).
Преимущество метода - Оценка потока в определенной точке. Графическая развертка отражает характер кровотока в данной точке. По вертикали на графике откладывается скорость потока, по горизонтали – время. Ограничением метода является невозможность регистрации высокоскоростного потока. Скоростной предел (не более 2,5 м/с).
Преимуществом метода является возможность регистрации высокоскоростных потоков. Недостаток метода - отсутствие дифференцировки сигнала по глубине сканирования. На графике регистрируются все потоки по ходу луча.
В норме скорость потока в ВТЛЖ у взрослых 0,7-1,2 м/с Скорость на АК у взрослых 1,0-1,7 м/с
у некоторых пациентов трансаортальный поток может быть низким вследствие систолической дисфункции ЛЖ и его низкой фракции выброса (ФВ) либо вследствие небольшой гипертрофии ЛЖ с низким ударным объемом.
прогноз ухудшается при увеличении пиковой скорости кровотока >4,0 м/с и среднего градиента давления на аортальном клапане (АК) >40 мм рт.ст. У пациентов с низким трансаортальным потоком тяжелый АС может характеризоваться и более низкими показателями пиковой скорости и градиента давления на клапане, поэтому у таких больных следует рассчитывать также площадь его отверстия.
Анализируемые параметры Легкий Умеренный Тяжелый Площадь отверстия, см2 2,5-1,5 1,5-1,0 <1,0 Пиковая скорость кровотока, м/с 2,0-3,0 3,0-3,9 >4,0 Пиковый градиент давления, мм рт. ст. 16-36 37-64 >64 Средний градиент давления, мм рт. ст. <25 25-40 >40
В норме скорость пика Е у взрослых 0,6-1,3 м/с Е/А в норме 0,9-1,9 Е А
Нарушение диастолических свойств негипертрофированного миокарда, возможно, обусловлено развитием в нем интерстициального фиброза и наблюдается после 45 лет, как вариант возрастной нормы. Этот тип изменения диастолы характерен для стареющего сердца (даже при отсутствии какого-либо сердечнососудистого заболевания) в связи с закономерно возникающими при нормальном старении нарушениями растяжимости, жесткости и податливости миокарда левого желудочка, обусловленными изменениями, происходящими в тканях (прежде всего увеличением содержания коллагена), пониженной рецепторной функцией, эндотелиальной дисфункцией и пр.
Факторы, приводящие к развитию диастолической дисфункции, ухудшают процесс расслабления, уменьшают эластичность стенок левого желудочка, главным образом, вследствие развития гипертрофии (утолщения) миокарда. При артериальной гипертонии нарушение релаксации выявляется у 90% больных с гипертрофией левого желудочка и у 25% - без таковой. Значительная диастолическая дисфункция иногда наблюдается у больных с весьма умеренным и локализованным утолщением стенки желудочка и без обструкции.
Диастолическая дисфункция ЛЖ способствует гемодинамической перегрузке левого предсердия, его растяжению, проявлению аритмической активности в виде наджелудочковых нарушений ритма – экстрасистолии, фибрилляции предсердий Нарастание предсердной постнагрузки обладает проаритмогенным эффектом, и было выявлено, что предсердия более склонны к развитию фиброза, чем к гипертрофии при повышенной постнагрузке. объем левого предсердия коррелирует со степенью предсердного фиброза
скорость активного диастолического расслабления желудочка (длительность изоволюмического расслабления); структура диастолического наполнения желудочка ( оценивается по результатам допплеровского исследования : кровотока через атриовентрикулярные клапаны – митральный или трикуспидальный ); уровень КДД в желудочке уровень среднего давления в предсердии; эффективность сокращений предсердий ЧСС Состояние перикарда
1. Фаза изоволюмического расслабления. 2. Фаза быстрого раннего наполнения. 3. Фаза медленного наполнения (диастаз). 4. Фаза позднего наполнения.
АТ ( АссТ ) – acceleration time, время ускорения потока. DT ( DecT ) – deceleration time, время замедления потока. ET – ejection time, время изгнания. IVRT – время изоволюмического расслабления.
Нормальный. Объем и скорость раннего наполнения преобладает над таковыми во время систолы предсердия (Е>А)
Нарушение расслабления. Объем и скорость раннего пассивного наполнения уменьшаются, и максимальная скорость пика Е снижается. На кривой трансмитрального потока начинает доминировать пик А (Е<А).
Псевдонормальный тип наполнения. Снова преобладает пик Е (Е>А).
Рестриктивный тип наполнения. Наполнение ЛЖ почти полностью происходит в раннюю фазу, а во время других фаз диастола практически отсутствует (Е>>А).
Поток крови, двигающийся в сторону от датчика, обозначаются синим цветом Поток крови, направленный к датчику – красным Турбулентный кровоток кодируется сине-зелено-желтым цветом. Преимуществами метода является возможность быстрой оценки кровотока в камерах сердца и магистральных сосудах, выявление патологического кровотока через клапаны, регистрация шунтов и т.д. Ограничением метода могут служить плохая визуализация в В-режиме и пристеночные турбулентные потоки.
Аортальная регургитация
Митральная регургитация
Критерии оценки степени митральной регургитации по величине vena contracta : v.с. < 3 мм – незначительная v.с. 3-7 мм – умеренная v.с. > 7 мм – значительная Важным диагностическим критерием тяжести регургитации является диаметр проксимальной струи: чем он больше, тем больше значимость регургитации.
Наиболее распространенными причинами хронической аортальной регургитации (АР) в развитых странах являются двустворчатый АК и кальцинирующая болезнь клапанов. вследствие первичных заболеваний, вызывающих расширение восходящей аорты или синусов Вальсальвы. ревматическая болезнь сердца (основная причина во многих развивающихся странах). У большинства пациентов с АР заболевание имеет хроническое течение и прогрессирует медленно с увеличением объемной нагрузки на ЛЖ и его адаптацией за счет расширения камеры и гипертрофии.
Ретроградный ток крови через АК в диастолу.
Vena contracta – наиболее узкая часть струи регургитации после прохождения ею клапанного отверстия Предел Найквиста – 50-60 см/с При тяжелой АР – превышает 0,6 см, при легкой – меньше 0,3 см.
В парастернальном сечении по длинной оси ЛЖ <25% ВТЛЖ – легкая степень 25-60% - умеренная >60% - тяжелая АР
S – систолическая волна, Em – ранняя диастола, Am – систола предсердий В норме Sm больше 8 см/с St больше 11,5 см/с
Метод тканевой допплерэхокардиографии относится к наиболее информативным способам диагностики диастолических нарушений ЛЖ и позволяет регистрировать раннюю диастолическую дисфункцию левого желудочка у всех больных гипертонической болезнью 1-2 ст.
Методика основана на выявлении и вычислении скорости движения определенного участка стенки миокарда. В апикальном 4х-камерном сечении измеряется пиковая скорость раннего расслабления миокарда ( Еа ) в области латеральной части митрального кольца.
Еа <10 м/с – нарушение диастолической функции миокарда. Показатель Е/ Еа коррелирует с величиной давления в ЛП. В норме до 10. >10-15 – повышение давления в ЛП
В одном из последних исследований, Hogg и др. провели 10 «поперечных» исследований населения США и нескольких стран Европы и выявили высокую вариабельность сердечной недостаточности с высокой фракцией выброса ( Hogg и соавт, 2004). Поперечное исследование выявило, что около 50% пациентов с хронической сердечной недостаточностью имели нормальную фракцию выброса. Этот тип сердечной недостаточности особенно характерен для пожилых людей, чаще встречается у женщин и намного чаще ассоциируется с артериальной гипертонией и фибрилляцией предсердий, чем с ишемической болезнью сердца.
отношение пиков трансмитрального кровотока Е/А< 0,6 (признак нарушения расслабления ЛЖ) ассоциировалось с увеличением смертности в два раза, несмотря на отсутствие зависимости от других показателей, а также было выявлено, что отношение Е/А >1,5 ассоциировалось с повышением сердечно-сосудистой смертности в 3 раза, что не зависело от других показателей, в том числе и от гипертрофии левого желудочка.
Легочная гипертензия (ЛГ) — это синдром, который развивается вследствие затрудненного кровотока в легочных артериях и приводит к прогрессирующему увеличению сосудистой резистентности в легких и обусловливает правожелудочковую сердечную недостаточность
Легочная гипертензия – патофизиологическое и гемодинамическое состояние, а не клинический диагноз. ЭХОКГ как метод скрининга для верификации ЛГ (Американский консенсус и Европейские рекомендации по диагностике и лечению ЛГ)
Среднее давление в легочной артерии (ЛА) превышает 25 мм рт. ст. в покое. Давление заклинивания в легочных капиллярах меньше или равно 15 мм рт. ст., измеренных с помощью катетеризации ЛА.
Легочная артериальная гипертензия ЛГ вследствие патологии левых отделов сердца ЛГ вследствие заболеваний легких и/или гипоксии Хроническая тромбоэмболическая ЛГ ЛГ вследствие невыясненных многофакторных механизмов
Симптомы ЛГ неспецифичны и чаще встречаются при других заболеваниях. Самые частые симптомы ЛГ включают инспираторную одышку, боли в грудной клетке, слабость, повышенную утомляемость, отеки нижних конечностей, сердцебиение, синкопальные состояния.
увеличение размеров правых камер, расширение ствола ЛА, увеличение толщины стенки ПЖ, патологическая форма и функция межжелудочковой перегородки (МЖП), расширение нижней полой вены (НПВ) и уменьшение степени ее коллабирования, трикуспидальная регургитация, правожелудочковая недостаточность, выпот в перикарде
Дилатация полости ПЖ>2,6 см Гипертрофия свободной стенки ПЖ >0,5 см Вдавливание базального сегмента МЖП в полость ЛЖ в диастолу Увеличение соотношения медиально-латеральных размеров правого и левого желудочков сердца, измеренных из апикальной 4х-камерной позиции >0,6 Дилатация правого предсердия Дилатация ствола ЛА >3 см Дилатация нижней полой вены >2 см с коллабированием ее на вдохе менее, чем на 50%
СДЛА (мм рт. ст.)=СДПЖ (мм рт. ст.)+ДПП (мм рт. ст.) СДЛА – систолическое давление в ЛА СДПЖ – систолическое давление в ПЖ ДПП – давление в ПП СДПЖ равняется градиенту давления ( Δ Р) между ПЖ и ПП: Δ Р=4 V ², где V – максимальная скорость трикуспидальной регургитации (м/с)
Размеры нижней полой вены (НПВ) приблизительно на расстоянии 2 см от места ее впадения в правое предсердие Уровень коллабирования НПВ (%) на вдохе! НПВ, см Уровень спадения НПВ, % ДПП, мм рт. ст. ≤2,1 ≥50 0-5 >2,1 ≥50 5-10 >2,1 <50 10-15 >2,1 отсутствует >15
Следует отметить, что у здоровых, молодых спортсменов НПВ может быть дилатирована при нормальном давлении в ПП. Нижняя полая вена обычно дилатирована и не коллабирует на вдохе у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких и, следовательно, в таких случаях не используется при оценке давления в ПП.
САД в ЛА= 65 мм рт. ст.+15 мм рт. ст.=80 мм рт. ст.
Категории ДЛА Давление в легочной артерии, мм рт. ст. Нормальное <30 Начальная ЛГ <45 Умеренная ЛГ <60 Выраженная ЛГ ≥60
Незначительное количество – до 100 мл Умеренное – 100-500 мл Большое – 500 мл и более
Сепарация листков перикарда за задней стенкой ЛЖ менее 10 мм – небольшое количество (менее 100 мл) Сепарация листков перикарда 10-20 мм – умеренное количество (100-500 мл) Сепарация более 20 мм – значительное кол-во (более 500 мл)
Острый перикардит (менее 1 мес.) Перикард не утолщен Характер жидкости гомогенный Хронический перикардит )более 1 мес ) Перикард утолщен Наличие наложений фибрина на стенке ПЖ, верхушке ЛЖ Наличие спаек
Физиологическая перикардиальная жидкость (в норме 20-80 мл) Эпикардиальный жир Жидкость в левой плевральной полости Тень от кальцината левого фиброзного А-В кольца Грудная нисходящая аорта
Дилатированный коронарный синус у больных с сердечной недостаточностью ЛП с высокой степенью дилатации Ложная аневризма в области базальной стенки ЛЖ Киста перикарда
Коллабирование стенки правого желудочка в конце диастолы «Качающееся» сердце Парадоксальное движение МЖП при дыхании (увеличение объема ПЖ на вдохе) Коллапс стенки ПП вследствие выравнивания давления в ПП и в перикарде Дилатация НПВ и ПВ и отсутствие ее реакции на вдох Коллапс стенки ЛП
a) мобильная, эхо-плотная масса, прикрепленная к эндокарду клапана или стенки, или имплантированная в материал протеза; b) наличие абсцессов или фистул; c) новый тип движения протеза клапана при раскрытии, особенно в позднем периоде после имплантации.
Наблюдаются в 90% случаев
Встречаются до 85% случаев
Встречается в 2% случаев. Начинается возле места впадения НПВ, заканчивается возле места впадения коронарного синуса
Модераторный тяж ПЖ
