Искусственное и смешанное вскармливание. Классификация молочных смесей для искусственного вскармливания и докорма при смешанном вскармливании Лекция для студентов Специальность – 31.05.02 – Педиатрия Дисциплина – Пропедевтика детских болезней Доцент Салимова Л.Я. 2016 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра пропедевтики детских болезней
Гвидо Е. Моро – доктор медицинских наук, профессор неонатологии школы повышения квалификации педиатров при Миланском университете, Италия. Моро Гвидо
1985 г. Гвидо Е. Моро основал банк грудного молока в Милане, самый технологически продвинутый банк. С 2010 г. он - Президент Европейской Ассоциации Банков донорского грудного молока (ЕМВА). Целями ассоциации являются увеличение донорства грудного молока в Европе, поощрение создания банков молока, учреждение новых банков грудного молока, стандартизация операционного подхода к деятельности банков молока в различных европейских странах и улучшение качества конечного продукта этих банков: грудного молока, которое, в первую очередь, используется для кормления недоношенных детей.
Введение докорма или полный перевод ребёнка на искусственное вскармливание должны быть строго обоснованными и могут осуществляться только в том случае, когда весь арсенал средств, направленных на профилактику гипогалактии и стимуляцию лактации, оказывается неэффективным. Под смешанным вскармливанием в нашей стране понимают кормление ребенка первого года жизни грудным молоком в количестве не менее 1/5 суточного объема (150–200 мл) в сочетании с детскими молочными смесями.
Основные функции питания: 1) питательная – обеспечение ребёнка белками, жирами, углеводами, витаминами, минералами и микроэлементами; 2) сенсорная – воздействие на вкусовые, обонятельные, зрительные и другие рецепторы; 3) регулирующая – влияние на иммунитет, желудочно-кишечный тракт, эндокринную, нервную системы и др.
Показатели грудного вскармливания в России остаются низкими – только около 40% детей в возрасте 3-х месяцев вскармливаются грудью.
Искусственное вскармливание – это вид вскармливания ребёнка I полугодия, когда он совсем не получает женского молока или получает его менее 1/5 объёма суточной потребности, а в качестве женского молока используются его заменители (ЗЖМ).
Нерациональное искусственное вскармливание способствует: 1) формированию алиментарно-зависимых состояний; 2) увеличению частоты острых и хронических заболеваний ЖКТ; 3) снижению иммунитета; 4) аллергической патологии; 5) нарушению физического и интеллектуального развития.
Заселение кишечника условно-патогенной и патогенной микрофлорой происходит легче у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Это связано с тем, что при искусственном вскармливании в ЖКТ не поступают защитные факторы, которые находятся в грудном молоке.
Условно-патогенная микрофлора может оказывать повреждающее действие на эпителий кишечника, что: - приводит к нарушению процессов пищеварения и всасывания; - способствует формированию белково-энергетической недостаточности. При дисбактериозе кишечника возможно повышение поступления пищевых антигенов и токсинов во внутреннюю среду организма.
Причины перевода ребёнка на искусственное вскармливание (ИВ): 1) гипо - (менее 1/5 суточного объёма) или агалактия у матери; 2) самовольный перевод матерью ребёнка на ИВ; 3) противопоказания со стороны матери для лактации: любые хронические заболевания, сопровождающиеся декомпенсацией (сердце, почки, печень и др.); злокачественные новообразования; острые психические заболевания; активная форма туберкулёза; заражение сифилисом после 6-7 месяца беременности; ВИЧ-инфекция у матери; применение матерью некоторых лекарственных средств (ряда антибиотиков, цитостатиков, гормональных, седативных препаратов);
Причины перевода ребёнка на искусственное вскармливание (ИВ) (продолжение): 4) противопоказания со стороны ребёнка (врождённые нарушения обмена веществ): - галактоземия ; - фенилкетонурия ; - болезнь "моча с запахом кленового сиропа" – нарушение обмена валина, лейцина, изолейцина; 5) отсутствие у ребёнка матери;
Перевод ребенка на искусственное вскармливание, особенно в первые месяцы жизни для него далеко не безразличен, являясь своеобразным «метаболическим стрессом». Поэтому п еревод на искусственное вскармливание в случае отсутствия грудного молока должен осуществляться, по возможности, бережно, постепенно, так как ребёнок при этом лишается большинства важных биологически активных факторов. При невозможности сохранения грудного вскармливания важное значение имеет правильный выбор искусственных смесей, максимально приближенных к нему не только по составу, но и по функциям.
Сухие жидкие Кислые пресные Кислые пресные Адаптированные, содержащие сывороточный белок и обогащенные таурином и карнитином Адаптированные с добавлением сывороточного белка Адаптированные казеиновые формы Частично адаптированные смеси Последующие формы
В соответствии с Федеральным законом РФ от 12 июня 2008 г. № 88-ФЗ «Технический регламент на молоко и молоч ную продукцию» адаптированными молочными смесями (заме нителями женского молока) — называют пищевые продукты в жидкой или порошкообразной форме, изготовленные на основе коровьего молока, молока других сельскохозяйственных животных, предназначенные для использования в качестве заменителей женского молока и максимально приближенные к нему по химическому составу с целью удовлетворения физиологических потребностей детей первого года жизни в пищевых веществах и энергии.
Основные требования к рецептуре молочных смесей для вскармливания здорового ребёнка 1. Адаптация белкового компонента смесей: снижение содержания белка; обогащение смеси сывороточными белками; добавление нуклеотидов; коррекция аминокислотного состава (добавление таурина ). 2. Адаптация углеводного компонента: восполнение недостающего количества лактозы; добавление одигосахаридов.
Основные требования к рецептуре молочных смесей для вскармливания здорового ребёнка 3. Адаптация жирового компонента: обогащение жирами растительного происхождения, являющихся источниками полиненасыщенных жирных кислот (омега-6 и омега-3). 4. Адаптация витаминного и макро- и микроэлементного состава смеси: обогащение витаминами; коррекция микроэлементного состава с добавлением эссенциальных микроэлементов ( I, Zn, Fe, Cu, Se) ; оптимизация уровня кальция и фосфора.
В последние годы прослеживается отчётливая тенденция к снижению уровня белка в детских молочных смесях, что позволяет уменьшить метаболическую нагру зку на функционально незрелые почки и ферментативные системы у грудных детей. Самое минимальное содержание белка в настоящее время представлено в смеси НАН 1 (1,2 г/100 мл), которая специально обогащена альфа-лактоальбумином.
Смеси с преобладанием сывороточного белка более целесообразны в питании здоровых, недоношенных и маловесных детей. Смеси казеин-доминантные рекомендуются детям с минимальными пищеварительными дисфункциями ( срыгиваниями ), так как казеин образует более плотный сгусток, что препятствует регургитации смеси.
Оптимальное количество загустителя: - препятствует развитию рефлюкса ; - нормализует эвакуацию желудочного и кишечного содержимого.
Пониженное содержание жиров в Нутрилон Антирефлюкс : - способствует быстрому прохождению пищи через желудок; - снижает возникновение рефлюкса.
Смеси для детей первого полугодия жизни обязательно должны быть обогащены таурином – серосодержащей аминокислотой (+ NH 3- CH2-CH2-SO3H ˉ), присутствующей в грудном молоке. Таурин необходим детям первых месяцев жизни, особенно недоношенным, родившимся с признаками морфофункциональной незрелости, детям с постгипоксическим повреждением ЦНС.
Биологическая функция таурина : 1) стимулирует рост, развитие и дифференцировку сетчатки глаза, нервной ткани, надпочечников, эпифиза, гипофиза, слухового нерва; 2) участвует в конъюгации желчных кислот, улучшает всасывание липидов; 3) обладает мембраностабилизирующим и антитоксическим действием за счёт стабилизации нейрональных и синаптических мембран, связывания свободных радикалов;
Биологическая функция таурина : 4) участвует в осморегуляции, препятствует гипо - и гипернатриемии ; 5) повышает фагоцитарную активность нейтрофилов; 6) оптимизирует сократительную функцию миокарда за счёт влияния на распределение внутриклеточных потоков ионов кальция.
В питании ребёнка первого года жизни большое значение придаётся нуклеотидам ( цитидинмонофосфату, уридинмонофосфату, аденозинмонофосфату, гуанинмонофосфату, инозинмонофосфату ). У детей раннего возраста эндогенный синтез нуклеотидов затруднён вследствие незрелости органов и систем, поэтому ребёнок должен получать нуклеотиды с пищей.
Нуклеотиды: - способствуют росту и делению клеток у быстро растущего ребёнка; - являются универсальным источником энергии; - способствуют созреванию иммунной системы; - участвуют в формировании иммунного ответа; - оказывают важное влияние на желудочно-кишечный тракт, ускоряя его рост и созревание.
Для полноценного роста и развития ребёнку нужно много энергии. Значительную её часть организм получает в результате обмена жиров. В последние годы молочный жир в детских молочных смесях всё чаще заменяют на растительный.
Растительный жир: - лучше усваивается и всасывается; - стимулирует перистальтику кишечника; - создаёт необходимый профиль полиненасыщенных жирных кислот. В последние годы особое значение придаётся длинноцепочечным полиненасыщенным жирным кислотам (ДЦ ПНЖК) ( арахидоновой и докозогексаеновой ).
Арахидоновая кислота является предшественником эйкозаноидов – простагладинов, лейкотриенов, тромбоксанов, которые играют роль в регуляции иммунного ответа, воспалении. Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты : - участвуют в формировании биологических мембран; - участвуют в синтезе простагладинов, лейкотриенов, тромбоксанов, которые регулируют важные функции организма (АД, сокращение гладких мышц, температуру тела, агрегацию тромбоцитов, воспаление).
Полиненасыщенные жирные кислоты семейства омега-6 и омега-3, обнаруживаемые в липидной фракции женского молока, являются основными структурными компонентами: - фосфолипидов головного мозга; - фоторецепторов сетчатки; - биологических мембран.
Наиболее «физиологичным» углеводным компонентом для здорового ребёнка первого полугодия жизни является лактоза. В последние годы на рынке детского питания появились молочные смеси с олигосахаридами. Олигосахариды – это углеводы, состоящие из 3-10 связанных мономеров. Олигосахариды являются растворимыми волокнами, обладающими пребиотическими свойствами. Употребление смесей, содержащих олигосахариды : - способствует более мягкому стулу, сходному со стулом младенцев на грудном вскармливании; - влияют на формирование иммунитета грудного ребёнка; - способствуют преобладанию полезной бифидофлоры в кишечнике.
Профилактические Лечебно- профилактические Лечебные Нанни Агуша-1, Агуша-2 Нан кисломолочный Галлия Лактофидус Безмолочные: а)на основе изолята соевого белка: Нан-соя Нутрисоя, Нутрилак-соя Туттели-соя, Фрисо-соя Хайнц-соевая смесь, Соя-семп Хумана-СЛ,Энфамил-соя б)на основе гидролизата молочного белка с низкой степенью гидролиза: Нан ГА1 Фрисо-пеп 1 и 2 Хумана ГА 1 и 2 Хипп ГА 1 и 2 Смеси на основе высокой степени гидролизата : Алфаре Нутрилон - Пепти СЦТ Прегестимил Нутрамиген Пептиди-Туттели
Аллергия к белку коровьего молока, нулевая или сниженная активность фермента лактазы, диарея, непереносимость глютена Регулярные срыгивания Сниженная активность фермента лактазы, диарея различной этиологии Сниженная активность фермента лактазы, диарея различной этиологии Поливалентная пищевая аллергия, синдром мальабсорбции, трудноизлечимая диарея, муковисцидоз, питание после операции на ЖКТ, глубокая недоношенностъ Недоношенность, низкий вес при рождении Nutrilon Соя Nutrilon Антирефлюкс Nutrilon Низколактозный Nutrilon Пепти ТСЦ Рге- Nutrilon
« Нан безлактозный » Швейцария « Бебелак-ЛФ » Голландия « Эльдолак-Ф » Голландия « Мамеус безлактозный » Дания « Портаген » США
«Низколактозное молоко» Россия «Нутрилон низколактозный» Голландия «Хумана-ЛП» Германия «Хумана-ЛП+СЦТ» Германия Трехсуточный кефир Россия
Самое большое количество олигосахаридов (0,8 г/100 мл) присутствует в смесях: - Нутрилон 1; - Нутрилон 2; - Нутрилон 3; - Нутрилон Комфорт 1; - Нутрилон Комфорт 2; - Нутрилон Гипоаллергенный 1; - Нутрилон Гипоаллергенный 2.
Полноценной считается молочная смесь, сбалансированная по основным минеральным веществам. Постоянное поступление в организм макро- и микроэлементов требуется из-за: - высокой интенсивности обменных процессов, обеспечивающих процессы роста и развития грудного ребёнка; - анаболической направленности обменных процессов. Среди микроэлементов особую группу составляют незаменимые, минимальные количества которых должны поступать в организм для нормального его роста, развития и поддержания жизнедеятельности (железо, йод, медь, марганец, цинк, кобальт, молибден, селен, хром, фтор).
Наилучшим соотношением между кальцием и фосфором в молочной смеси является – Са : Р = 2 : 1, что обеспечивает оптимальное всасывание кальция и способствует минерализации костей ( Нутрилон 1, Нан 1).
Для детей первого полугодия жизни молочные смеси обычно содержат от 3 до 8 мг железа в 1 литре готовой смеси (в смеси Нутрилон 1 – 5 мг/л). Существуют специальные молочные смеси, обогащённые железом до 12 мг/л готовой смеси и предназначенные для вскармливания детей с рождения и до 12 месяцев.
«Семилак с железом» «Энфамил с железом» «Семпер-Беби-1» «N utrilon -1» «N utrilon Omneo 1» «НАН» «Хумана-1»
Дефицит пищевых нутриентов может: - оказывать существенное влияние на рост и дифференцировку тканей; - привести к нарушению функции головного мозга, иммунной, эндокринной систем, органов ЖКТ, репродукции; - привести к повышенному риску заболеваемости, смертности; - привести к снижению памяти, « обучаемости », познавательных способностей ребёнка.
Смеси для искусственного вскармливания: 1) адаптированные ( гуманизированные ): - сладкие; - кисло-молочные ; 2) неадаптированные: - сладкие; - кисло-молочные. Адаптированные смеси: а) по составу белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ приближаются к грудному молоку; б) адаптированы к особенностям пищеварения и метаболизма детей раннего возраста.
При раннем введении неадаптированных молочных продуктов повышается: - частота почечной патологии; - частота микродиапедезных кровотечений из желудочно-кишечного тракта, способствующих развитию железодефицитной анемии (неадаптированные кисло-молочные смеси и цельное коровье молоко).
«Нутрилак-1 (Россия); «Алеся-1 »(Беларусь); «Нан» (Швейцария); «Нутрилон» (Голландия); «Бебелак 1 (Россия-Голландия); «Фрисолак» (Голландия); «Пре-ХиПП» (Австрия) «ХиПП-1» ( Австрия); «Энфамил-1 »(США); «Хумана 1»(Германия); «Сэмпер Бэби-1» (Швеция); «Нутрилон Омнео- 1 » (Голландия)
«Агу-1» стерилизованная (пресная) и кисломолочная; «Бэбимилк» (Россия).
В них нет молочной сыворотки, не сбаланасирован жирнокислотный состав, в коррекции углеводов используется не только лактоза, но также сахароза и крахмал. «Малыш»; «Малышка»
Адаптированные сладкие молочные смеси: 1) «Малютка», « Малятко-М », «Малыш», « Виталакт », « Детолакт », «Ф i тов i т», « Дн i прянка » (Украина); 2) « Нутрилон », «Топ-топ» (Голландия); 3) « Бебипапа » (Хорватия); 4) «Бона», « Туттели » (Финляндия); 5) « Нан », « Нестожен », « Пеларгон » (Швейцария); 6) « SMA », « Симилак » (США); 7) « Премиум », « Остермилк », « Бебимисек » (Англия); 8) « ХиПП Пре » (Австрия); 9) « Мейджи » (Япония).
Преимущества и отличия адаптированных кисло-молочных смесей по сравнению со сладкими: 1) белок в них находится в створоженном состоянии; 2) легче перевариваются; 3) способствуют всасыванию пищи в кишечнике; 4) медленно эвакуируются из желудка, что способствует повышению секреторной функции ЖКТ ; 5) в толстой кишке имеют антибиотическую активность на патогенную микрофлору, формируют нормальный биоценоз;
Преимущества и отличия адаптированных кисло-молочных смесей по сравнению со сладкими: 6) способствуют секреции поджелудочной железы (трипсин) и кишечных ферментов (энтерокиназы); 7) усиливают желчевыделение; 8) нормализуют обмен веществ; 9) стимулируют гемопоэз ; 10) благоприятно воздействуют на неспецифический иммунитет; 11) способствуют физическому развитию ребёнка. Применяют кислые смеси в среднем 1-3 раза в сутки, чередуя их со сладкими.
Сладкие неадаптированные молочные смеси – обычное молоко животных. Перед употреблением разводят водой, но лучше крупяным отваром. Первые 2 недели жизни получает смесь в соотношении коровьего молока к отвару 1:1. С 2 недель до 3 месяцев – смесь 2:1. После 3 месяцев применяется цельное коровье молоко. Все эти смеси обогащают 5% сахара.
Избыток белка в питании детей при искусственном вскармливании: - оказывает влияние на функциональное состояние печени, почек, ряда ферментных систем: - способствует росту аллергических заболеваний; - способствует ускорению созревания и старения организма.
При выборе смеси, наиболее адекватной для вскармливания конкретного ребёнка, следует учитывать: возраст ребёнка; степень адаптированности смеси; индивидуальную непереносимость смеси;
Смеси для вскармливания детей II полугодия жизни, меньшая степень адаптации, готовятся из сухого коровьего молока, без добавления молочной сыворотки, содержат крахмал и сахарозу. «Агу-2» «Нутрилон-2» (Голландия); « Фрисомел » (Голландия); «Алеся-2»(Беларусь); « Бебелак 2»(Россия- Голландия); «Галлия-2»(Франция); « Нан с 6 до 12 месяцев» (Голландия)
Примерная схема искусственного вскармливания детей первого года жизни Наименование продуктов и блюд Возраст, мес 0-1 2 3 4 5 6 7 8 9 9-12 Адаптированная молочная смесь 700-800 800-900 800-900 800-900 700 400 300-400 300-350 200 200 Фруктовые соки, мл* По показаниям 5-30 40-50 50-60 60 70 80 90-100 Фруктовые пюре, г ** По показаниям 5-30 40-50 50-60 60 70 80 90-100 Творог, г * 40 40 40 40 50 Желток, шт. 0,25 0,5 0,5 0,5 Овощное пюре, г ** 10-150 150 150 170 180 200 Молочная каша, г 50-150 150 170 180 200
Наименование продуктов и блюд Возраст, мес 0-1 2 3 4 5 6 7 8 9 9-12 Мясное пюре, г 5-30 50 50 60-70 Кефир и другие кисломолочные продукты или цел. молоко, мл *** 200 200 400 400 Хлеб (пшеничный высшего сорта), г 5 5 10 Сухари, печенье, г 3-5 5 5 10 10-15 Растительное масло (подсолн,, кукурузное), г 3 3 3 5 5 6 Сливочное масло, г 4 4 5 5 6
* - в зависимости от состояния здоровья ребёнка и степени адаптации используемого в его питании заменителя женского молока. ** - через 2 недели после введения сока. *** - при необходимости возможно более раннее введение (с 6-7 месяца).
Смешанное вскармливание (СВ) – это вариант " дополненного " или " частичного" грудного кормления, при котором наряду с женским молоком (более 100-150 мл женского молока в день) грудной ребёнок получает в качестве докорма заменители женского молока (ВОЗ).
По степени дополненности смешанного вскармливания различают: " умеренно дополненное " – ЗЖМ и прикорм в суммарном объёме составляют до 300 мл в сутки (примерно 1/3 от общего объёма питания); " значимо дополненное " - ЗЖМ и прикорм в суммарном объёме составляют до 600 мл в сутки (примерно от 1/3 до 2/3 от общего объёма питания); " максимально дополненное " - ЗЖМ и прикорм в суммарном объёме составляют более 600 мл в сутки (примерно более 2/3 от общего объёма питания).
Основные причины смешанного вскармливания 1. Гипогалактия. 2. Отсутствие у матери доминанты лактации, самовольный перевод матерью ребёнка на СВ. 3. Болезни матери, при которых следует ограничить лактацию: пороки сердца, тяжёлые заболевания других органов и систем. 4. Выход матери на работу или учёбу, на время отсутствия мать не может обеспечить ребёнка сцеженным ЖМ. 5. Лактационные кризы (периодичность ~ 1,5 месяца, продолжительность от 3-4 до 6-8 дней).
Основные правила питания здоровых детей Разнообразие. Свежеедение (свежеотжатые соки, натуральные фрукты и овощи и т.д.). Регулярность (но с ориентацией на чувство голода). Учет вкусовых привычек. Исключение и ограничение консервированных ненатуральных продуктов (колбасы, «взрослые» консервы, суповые концентраты), содержащих пищевые добавки ( глутаматы, нитриты).
