Операции на нервных стволах
1. Повреждения нервных стволов. 2. Органические и функциональные заболе-вания различных отделов НС. 3. Опухоли нерва. 4. Необходимость выключения проведения импульсов по нервному стволу.
Открытое (нарушение целостности мягких тканей) Закрытое (без нарушения целостности мягких тканей) Полный анатомический перерыв (полное выпадение функции нерва) Частичное повреждение (м.б. спонтанное восстановление функции нерва) Контузия (сотрясение) нерва (восстановление функции нерва через 2-3 недели)
Наиболее распространенными операциями являются : Невротрипсия (раздавливание нерва) Невротомия (пересечение нерва). 3. Невролиз (освобождение от рубцов). 4. Нейроррафия (шов нерва). 5. Резекция невромы и шов. 6. Пластика при больших диастазах пери-ферических нервов. При операциях на нервах предпочтение отдается непроекционным доступам. При этом разрез кожи и фасции, не совпадающий с проекцией нерва, позволяет избежать образования общего рубца между оболочками нерва и покровами.
Невротомия пересечение нерва. Н ервный ствол, выделенный на протяжении 2 см и взятый на влажные марлевые полоски, пересека ют лезвием безопасной бритвы. Из невротомий, которые производят в настоящее время, наибольшее распространение получила ваготомия при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Невролиз — это операция, направленная на освобождение нерва от рубцовых ущемлений, возника ющих после тупого воздействия на нерв или после перелома кости, расположенного вблизи от прохождения нерва. И ссе кают патологически измененны е ткан и. С озда ют анатомически е услови я, способствующих регенерации нерва. Под микроскопом т кани, сдавливающие нерв, рассекают скальпелем соответственно проекции нерва, стараясь не нарушать целости его ветвей.
Ц ель - создани е наиболее благоприятных условий для регенерации поврежденных осевых цилиндров. О перацию проводят через 6-8 недель после заживления первично нанесенной раны. О бнажение нерва. Н евролиз. О смотр и определение границ резекции поврежденного нерва. М обилизация концов нерва и подготовка ложа. Р езекция поврежденных участков нервного ствола. Н аложение эпиневральных швов. Закрытие раны и иммобилизация конечности. Основные этапы операции
Эпиневральный Периневральный Пери-эпиневральный
В ыделение начинают со стороны неизмененного участка проксимального конца нерва в направлении зоны повреждения. Концы нерва (или неврому) иссекают на уровне нормально выраженных пучков очень острым лезвием бритвы, чтобы линия среза была предельно ровной.
М обилизую т э пиневрий и сопоставляют концы нерва. На расстоянии 1 мм от края нерва перпендикулярно к его поверхности вкалывают иглу, проводя ее через эпиневрий. Иглу перехватывают и вводят в противоположенный конец нерва изнутри (под эпиневрий).
З авязывают узел, оставляя конец нити длиной 3 см. Аналогично накладывают второй, направляющий шов под углом 180 град. по отношению к первому. Растягивают эпиневрий и накладывают еще 1-2 шва на переднюю полуокружность нерва. Между швами-держалками накладывают промежуточные эпиневральные швы, не допуская заворачивания эпиневрия внутрь. Сшитый нерв помещают в ложе, подготовленное в пределах неизмененных тканей.
В ыдел яют нерв. У дал яют эпиневрий на участке 5-8 мм на обоих концах нерва, чтобы открыть доступ к пучкам.
3. Нитью на режущей игле за периневрий отдельно прошивают каждую группу пучков. 4. Восстановление целости пучков начинают с наиболее глубоко расположенных (задних) пучков, постепенно поднимаясь вверх, сшивают остальные пучки. На каждый пучок накладывают 2-3 шва.
При наличии невромы проксимального конца эпиневрий рассекают выше невромы.
Сшивание в положении сгибания-разгибания конечности Перемещение нерва в новое, более короткое ложе Резекция кости Вытяжение нерва (в один или два этапа)
Лоскутная пластика (периферическим расщепленным лоскутом) Пластика его ветвями отходящими выше дефекта Тубуляция (желатиновые трубки, вены) Свободная аутопластика (кожными нервами конечностей, пучком этих нервов)
Операции на сухожилиях
Особенности строения сухожилия: 1. Сухожилие состоит из прочных продольных волокон, слабо связанных между собой 2. Сухожильное влагалище образуют вместе с сухожилием замкнутую камеру 3. Обильное кровоснабжение 4. Функциональная сложность сухожильного аппарата
1. Желательно внепроекционный доступ к сухожилию – предотвращает сращение сухожилия с кожей в послеоперационном периоде. 2. Строгая асептичность - синовиальные оболочки очень неустойчивы к инфицированию, а замкнутая камера сухожилия создает хорошие условия для развития бактериальных инфекций. 3. Осторожное манипулирование на сухожилии - сильные послеоперационные отеки приводят к сращению синовиальной оболочки с окружающими тканями и нарушает функцию сухожилия. 4. Предупреждение высыхания сухожилия. 5. Иммобилизация конечности после операции – в противном случае наложенные швы расходятся.
Травма и ее последствия Деформации опорно-двигательного аппарата (врожденные и приобретенные)
Закрытые Открытые -ушибы -вывихи -подкожные разрывы - ранения острыми предметами с нарушением целостности мягких тканей
Теноррафия (шов сухожилия). Тенотомия (перерезка сухожилия). Тенолиз (освобождение от рубца). Тенодез (фиксация сухожилия для ограничения движения в суставе). Пластические операции (удлинение, укорочение, пересадка, перемеще-ние)
1. Первичный шов – накладывают в течение 15-16 часов. Условия наложения – это отсутствие размозжения ткани и инфицирования. 2. Ранний вторичный шов – от 20 дней до 2 месяцев. Условия – не был сделан первичный шов, но рана заживала без осложнений 3. Поздний вторичный шов – от 2 месяцев после травмы.
Требования к сухожильному шву: 1.Простота и техническая легкость исполнения шва 2.Гладкая и скользящая поверхности шва после его наложения (применение минимального количества нитей). 3.Шов не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилия (применение минимального количества нитей). 4.Прочность - шов должен крепко удерживать концы без разволокнения Суть сухожильного шва заключается в сшивании обрывков сухожилий по всей ширине разрыва, и удержании их фиксированными в этом положении 3-4 недели для срастания.
Швы с узелками и нитями на поверхности сухожилия. Швы с узелками на поверхности сухожилия, а нитями внутри Швы с нитями внутри сухожилия, и узелками между концами сухожилий Прочие швы
Швы с узелками и нитями на поверхности сухожилия. П–образный шов Брауна Шов Фриша
2. Швы с узелками на поверхности сухожилия, а нитями внутри Шов Ланге! Шов Дрейера
3. Внутриствольные швы с узелками погруженными между концами сухожилия Шов Кюнео!
Суть операции : пересечение сухожилия с цель устранения чрезмерной тяги мышц. Виды: Открытая – через кожный разрез Закрытая – специальным тонким ланцетообразным ножом через прокол кожи Показания : при контрактуре стопы (ахилловое сухожилие) и бедра (на внутренних приводящих мышцах), при кривошее (вн. ножка грудино-ключично-сосцевидной мышцы)
Суть операции: заключается в освобождении сухожилий от рубцовых спаек с окружающими тканями Осторожно отпрепарированное от спаек сухожилие укрывается фасциальной пластинкой (взятой, например, из широкой фасции бедра в нижней трети) с целью предотвращения повторного образования рубцов с окружающими тканями
Суть операции заключается в поднадкостичном или параоссальном закреплении периферических отрезков сухожилий парализованных мышц Показания : оперативное лечение свисающих стоп после повреждения спинного мозга, седалищного или малоберцового нервов.
1. Обнажают и пересекают сухожилия длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев стопы. 2. Фиксируют их в канале, просверленном в большеберцовой кости, проводя их во взаимопротивоположном направлении и сшивая друг с другом при функционально выгодном положении стопы.
В ыдел яют сухожили я передней большеберцовой мышцы, длинных разгибателей пальцев и I пальца в нижней трети голени. Ф ормир уют на кости дв а поперечных костных канала, через которые проводят дистальные концы сухожилий бол ьшеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев. Тенодез по А.Д.Чаклину
Удлинение сухожилия Укорочение сухожилия Осуществляется с помощью продольного Z -образного рассечения сухожилия с последующим его сшиванием Производится путем резекции его на протяжении или образования дупликатуры
Метод свободной пересадки фасции для обертывания и соединения сухожилий по способу Киршнера Используется при сшивании тонких разволокненных сухожилий
