Подготовила студентка 502 группы Капустина П.А. Маринова Л.А. Холедохолитиаз // endoexpert.ru
Эпидемиология: 10–15% в странах с западным стилем жизни; В Африке, странах Азии и Японии - 3,5–5%; 45–80% - у мексиканцев и чилийцев; ЖКБ занимает 3 место после заболеваний сердечно-сосудистой системы и сахарного диабета
Возникает в результате либо образования камней в общем желчном протоке, либо прохождения желчных камней, которые образуются в желчном пузыре; Менее распространенными источниками холедохолитиаза являются осложненный синдром Мирицци или гепатолитиаз; Осложнения: Механическая желтуха; Бактобилия и восходящий холангит; Биллиарный цирроз печени; Желчекаменный панкреатит (острый и хронический); Стеноз БДС; Септические осложнения;
ХЛ у 8–20% больных ЖКБ вследствие вторичной миграции камня; Первичный ХЛ у 15% всех пациентов; Частота встречаемости ХЛ выше у пожилых людей и увеличивается в 80% после 90 лет; 5-10% - у пациентов, перенесших ЛХЭ, 18-33% - у пациентов с острым панкреатитом; В 60–70% случаев развивается механическая желтуха различной степени выраженности. Резидуальный холедохолитиаз – 18-30% (отсутствием тактильной чувствительности хирурга и ограничением визуализации оперативного поля);
Колики, расположенные в правом верхнем квадранте живота и средней тяжести. Боль носит прерывистый и повторяющийся характер; Признаки механической желтухи : зуд кожи, ахолический стул, пожелетение слизистых и кожных покровов и тёмная моча; Восходящий холангит: триада Шарко - триада Шарко: сильная напоминающая колику, боль в правой подреберной или эпигастральной области, лихорадка с ознобом и желтуха ( пентада Рейнольдса – присоединение клиники шока, нарушение сознания) Симптом Курвуазье Гипертермия, тахикардия, гипотензия
У величение активности АЛТ и АСТ в сыворотке крови на ранней стадии (<72 ч от возникновения непроходимости желчных путей); В случае персистирующей непроходимости постепенные повышение активности ЩФ, ГТП и концентрации билирубина (с преимуществом связанного билирубина) в сыворотке.
В 20-25% случаев достоверно оценить дистальные отделы холедоха, его интрапанкреатическую или ретродуоденальную части вплоть до стенки двенадцатиперстной кишки не представляется возможным; Ошибки метода возникают при определении конкрементов малого диаметра (до 5 мм); Роль магнитно-резонансной холангиопанкреатографии в предоперационной диагностике холедохолитиаза у пациентов, готовящихся к лапароскопической холецистэктомии В.А. КАЩЕНКО, А.А. ЛОЙТ, Е.Г. СОЛОНИЦЫН, Р.И. ЛУКИЧЕВ, С.К. СКУЛЬСКИЙ, Н.Н. ЛЕБЕДЕВА
Мелкие камни до 2 мм; МРХПГ позволяет уточнить варианты строения желчевыводящих путей, в частности, впадение долевого протока в общий печеночный проток рядом с пузырным протоком Возможность оценки желчных протоков как ниже, так и выше зоны стеноза, обструкции; Чувствительность МРХПГ колеблется в пределах от 81 до 100%, а специфичность – от 85 до 100%; Недостатками МРХПГ в диагностике холедохолитиаза являются трудности оценки состояния холедоха, полностью заполненного камнями, при пневмобилии, сгустках крови, металлических стентах Применение МРХПГ в качестве скрининга нерентабельно и должно быть рекомендовано пациентам группы риска Васильев А.Ю., Ратников В.А. Диагностические возможности магнитно-резонансной холангиографии в выявлении заболеваний желчного пузыря и желчных протоков. Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и учреждениях стоматологического профиля. под ред. В. И. Амосова. СПб.: Изд.-во СПбГМУ, 2005; 43-45
Дифференциация структур стенки пищеводно-желудочного двенадцатиперстного отдела и органов, прилегающих к нему на расстоянии до 6 см; Выявляются патологические образования малых размеров (до 2 мм); Доступен для визуализации дистальный отдел ОЖП и БДС; Дифференциациальная диагностика патологических образований.
Метод, комбинирующий эндоскопию с одновременным рентгеноскопическим обследованием ; Общая точность ЭРХПГ в диагностике холедохолитиаза составляет 89 - 93%; Возможность проведения таких важных лечебных манипуляций;
Гастроскоп (для сравнения) Оптика дуоденоскопа Дуоденоскоп
Проведение инструмента (струна-проводник, катетер, папиллотом ) через устье БДС
Отсутствие четкой визуализации устья БДС; Движение катетера по касательной; Движение катетера не соответствует оси выбранного для канюляции протока; Несоответствие диаметра инструмента просвету протока; Увеличение изгиба инструмента; Недостаточная глубина канюляции (менее 20мм). Выскальзывание инструмента из БДС; Попадание контраста в ПП - > острый панкреатит
Аспирационная проба: после канюляции аспирируется содержимое протока шприцом малого размера (2мл); Введение струны-проводника Если ЭРХПГ проводится в плановом порядке, при многократной (более 5 раз) непреднамеренной канюляции ГПП от продолжения манипуляции следует отказаться. Мандриков В.В. Транспапиллярная эндоскопическая хирургия билиарной и панкреатической гипертензии (технические и тактические аспекты), 2016
Размер БДС и протяженность продольной складки, а также расстояние от видимого конца продольной складки до первой поперечной; Размер конкремента, форма и направление дистального отдела холедоха по отношению к стенке кишки по данным рентгенографии; Возможность натяжения тканей в виде «шатра» или «паруса» на режущей струне папиллотома ; Активность отхождения желчи после рассечения; Скорость эвакуации контрастного вещества из протока по данным рентгеноскопии; Возможность свободного введения в устье холедоха и выведения из него папиллотома с частично натянутой режущей струной; Появление пузырьков воздуха из устья холедоха при адекватном рассечении Мандриков В.В. Транспапиллярная эндоскопическая хирургия билиарной и панкреатической гипертензии (технические и тактические аспекты), 2016
Не визуализируется продольная складка; Отсутствует натяжение тканей на режущей струне в виде свода; Отмечается быстрое поступление желчи из устья холедоха и быстрая эвакуация контраста при рентгеноскопии (в течение 10-15 мин полностью); Становится возможным введение папиллотома с частично натянутой струной в устье холедоха ; Отмечается появление пузырьков воздуха из устья холедоха ; Мандриков В.В. Транспапиллярная эндоскопическая хирургия билиарной и панкреатической гипертензии (технические и тактические аспекты), 2016
Диаметр баллона может быть 6, 8 и 10 мм; Использование для экстракции конкрементов баллонных катетеров оправдано: 1. при наличии небольших конкрементов (менее 8мм); 2. при нерасширенном желчном протоке. Идеальным пациентом для БД с целью удаления конкрементов печеночных протоков является больной с не более чем 3-мя конкрементами размером не более 1 см и с минимальным расширением холедоха. Мандриков В.В. Транспапиллярная эндоскопическая хирургия билиарной и панкреатической гипертензии (технические и тактические аспекты), 2016
Кровотечение чаще наблюдалось при применении ПСТ, чем БД (2 % и 0 %, соответственно) = > БД является предпочтительной при наличии у пациента нарушений свертывающей системы крови Панкреатит при ПСТ развивался реже, чем при БД (4,3 % и 7,4 %, соответственно); Достоверной разницы в частоте перфораций и уровнем летальности между двумя методиками не наблюдалось. Агапов М.Ю. Баллонная дилатация сфинктера Одди, 2004
Использование для экстракции конкрементов корзин Дормиа предпочтительнее: при наличии крупных (более 10мм) конкрементов; при выраженной холангиоэктазии или деформации желчных протоков.
Фотографии из архива отд. эндоскопии НМИЦ В.А. Алмазова
Достигают 7–15%; Летальность — 0,4–1,5%;
