Треугольник Кало. 1 – пузырный проток; 2 – желчно-пузырная артерия; 3 – правая и левая печеночная артерии; 4 – печеночнопузырный треугольник; 5 – треугольник Кало (заштрихован); 6 – общий печеночный проток; 7 – общий желчный проток.
Термин "постхолецистэктомический синдром" (ПХЭС) - сложный симптомокомплекс, наблюдающийся у ряда больных, перенесших холецистэктомию, обусловленный не диагностированными до операции или развившимися после нее разнообразными заболеваниями желчных протоков, а также других органов и систем организма.
Клинически ПХЭС проявляет себя: Боли в верхнем этаже живота Диспептические расстройства (тяжесть в животе, отрыжка, тошнота, горечь во рту) Желтуха
ПХЭС встречается у 5-46 % больных, подвергнувшихся холецистэктомии. Соотношение болеющих мужчин и женщин составляет 1-5.
1) диагностические ошибки, допущенные в дооперационном периоде и (или) во время операции; 2) тактические ошибки, допущенные при проведении операции; 3) технические погрешности при проведении операции.
Наиболее распространенные тактические ошибки при проведении первичных операций на желчных путях: 1. Удаление желчного пузыря без учета состояния желчевыделительной системы. 2. Наложение глухого шва гепатикохоледоха при травме его стенки или травматичном удалении камня.
1. Отсутствие четкой визуализации элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. 2. Неправильная тактика при внезапно возникшем кровотечении. 3. Неправильная тактика при «свежем» повреждении гепатикохоледоха. 4. Оставление части желчного пузыря и излишне длинной культи пузырного протока. 5. Нарушение техники наложения глухого шва гепатикохоледоха. 6. Технические погрешности при наложении холедоходуоденоанастомоза. 7. Технические погрешности при проведении рассечения БДС.
I. Заболевания желчных путей (истинный ПХЭС): 1.Органические поражения желчных протоков: а) Не корригированные при первичной операции: холангиолитиаз стриктуры протоков кистозная трансформация желчных протоков стеноз БДС спазм БДС недостаточность или полипозные изменения БДС парафатериальные дивертикулы холангит
б) Возникшие после операции: рубцовые стриктуры желчных путей: остаточный желчный пузырь; избыточная культя пузырного протока; инородные тела желчных протоков; невриномы в области оставшейся шейки желчного пузыря или культи пузырного протока; холангит; желчные свищи; паразитарные инвазии 2. Функциональные заболевания желчных протоков: нарушение моторики желчевыводящих путей, БДС и др.
II. Заболевания других органов и систем (ложный ПХЭС): Эта группа отражает выполненную не по показаниям холецистэктомию. 1. Болезни органов желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки грыжи диафрагмы хронический дуоденит дуоденогастральный рефлюкс рефлюкс-эзофагит дуоденостаз колит опухоли желудочно-кишечного тракта и др.
II. Заболевания других органов и систем (ложный ПХЭС): Эта группа отражает выполненную не по показаниям холецистэктомию. 2. Болезни органов гепатопанкреатодуоденальной зоны: хронический гепатит цирроз печени поликистоз печени панкреатит перихоледохеальный лимфаденит внутрипеченочные и околопеченочные абсцессы опухоли печени и поджелудочной железы холангиогенный сепсис и др.
3. Болезни органов мочевыделительной системы: мочекаменная болезнь нефроптоз хронический пиелонефрит 4. Болезни опорно-двигательного аппарата: спондилез и остеохондроз грудного отдела позвоночника и др.; 5. Нарушения со стороны центральной нервной системы : гипоталамический синдром астеновегетативный синдром психопатия; истерия аггравация 6. Болезни сердца: абдоминальная форма стенокардии гипертоническая болезнь коронарокардиосклероз
В.М. Ситенко и А.И. Нечай (1972): I. Диспептические явления и боли в животе, не носящие характера приступа. II. Приступы, протекающие как желчная колика. А. Патологические состояния, непосредственно относящиеся к желчной системе: камни желчных протоков; стеноз дуоденального сосочка; стриктуры желчных протоков; большая культя пузырного протока или остаток желчного пузыря; киста общего желчного протока; недостаточность дуоденального сосочка; инородные тела желчных протоков; опухоли билиопанкреатической системы; холангит; паразитарные поражения желчных путей (аскаридоз, лямблиоз и др.); цирроз печени, хронический гепатит; подпеченочный абсцесс; дискинезии желчной системы (существование этого заболевания достоверно не доказано).
Б. Патологические состояния, относящиеся к другим органам и системам: хронический панкреатит; язва желудка или 12-перстной кишки; гастродуоденит, гастрит; хронический колит; гемолитическая анемия; диафрагмальная грыжа; почечно-каменная болезнь, нефроптоз; деформирующий спондилоартроз; диенцефальный синдром; опухоли желудка или кишечника; психопатия, истерия, наркомания, аггравация; функциональные нарушения моторики в верхних отделах желудочно-кишечного тракта; хронический дуоденальный стаз. В. Причина болевых приступов не установлена.
Методы обследования больных до и во время первичной операции как профилактика ПХЭС Мы должны ответить на два главных вопроса: Действительно ли боли вызваны калькулёзным холециститом? Есть ли патология магистральных желчных протоков?
Желтуха в анамнезе Желтуха в момент операции расширение холедоха мелкие конкременты в пузыре в сочетании с широким пузырным протоком. Наличие диагностированных конкрементов в желчных протоках на дооперационном этапе Пальпируемые в протоках конкременты
Мировой «золотой стандарт» - лапароскопическая холецистэктомия с обязательной интраоперационной холангиографией. При обнаружении холедохолитиаза выполняется РХПГ, ЭПСТ, литоэкстракция. Открытая холецистэктомия с холедохотомией повсеместно в цивилизованном мире оставлена и является т.н. альтернативным способом лечения.
I. Лабораторная диагностика. Определение уровня билирубина, трансаминаз, ЩФ. II. Инструментальная диагностика УЗИ ФГДС с осмотром БДС РХПГ ЧЧХГ КТГ, МРТ Интраоперационная холангиография Фистулохолангиография Пероральная, инфузионная, внутривенная холангиографии, дуоденальное зондирование – только исторический интерес УЗИ почек, колоноскопия, ФГДС и т.д. для диагностики патологии других органов.
Ультразвуковая сканограмма и схема. Хронический калькулезный холецистит. Множественные камни в желчном пузыре.
Расширение внутрипеченочных желчных протоков. 1) желчные протоки; 2) ветви воротной вены.
ЭРХПГ. Холедохолитиаз.
ЭРХПГ. Стеноз терминального отдела холедоха. Сужение его в виде «писчего» пера.
Рентгенограмма. ЧЧХГ больного с рубцовой стриктурой сегментарного желчного протока с милиарными абсцессами.
ЧЧХС. Рубцовая стриктура ОПП.
Интраоперационная холангиограмма. Камень в холедохе в сочетании со стенозом БДС.
Пероральная холецистография За 12 – 24 часа до рентгенологического исследования внутрь назначают 3-6 г. билимина. Утром 9 – 10 ч. проводится рентгенологическое исследование Затем через 45 – 60 мин. после приема желчегонного завтрака определяют эвакуаторную и сократительную функции желчного пузыря.
конкременты, не обнаруженные в ходе первичной операции (первичные, забытые, резидуальные) вновь образовавшиеся (вторичные, рецидивные). сочетание первичных и вторичных камней.
Причины резидуального холедохолитиаза Холедохолитиаз не распознаётся, ревизия протоков не проводится. Неполноценная ревизия протоков.
не распознанные и не устраненные во время операции или развившиеся после нее факторы, замедляющие отток желчи в двенадцатиперстную кишку (рубцовые стриктуры желчных путей и терминального отдела холедоха, стеноз БДС); инородные тела в протоках, которые являются матрицей для последующего камнеобразования; повышенная литогенность желчи.
Боль в правом подреберье, эпигастрии Механическая желтуха Холангит Особая форма – вентильный холедохолитиаз, характеризующийся перемежающейся желтухой
ЭРХПГ. Холедохолитиаз.
Холангиолитиаз устраняется с помощью эндоскопических методов после выполнения РХПГ. Выполняется эндоскопическая па пиллосфинктеротомия в сочетании с удалением камней из холедоха петлей Дормиа, катетером Фогарти Лапаротомия с холедохотомией – альтернативный метод лечения.
По этиологии: первичный, вторичный По распространённости: изолированный, протяжённый По степени сужения 1 степень диаметр БДС больше 3 мм 2 степень диаметр 1- 3 мм 3 степень диаметр меньше 1мм.
Клиника стеноза БДС: Боль в правом подреберье Механическая желтуха Холангит Возможно развитие панкреатита
ЭРХПГ. Стеноз терминального отдела холедоха. Сужение его в виде «писчего» пера.
Недостаточность БДС Функциональная Органическая Клиника Боль в правом подреберье Механическая желтуха Холангит
Спирт-новокаиновая блокада солнечного сплетения – введение 10 мл 0,5 % раствора новокаина и 3-4 мл 70 % спирта в область забрюшинного пространства и по ходу правого чревного нерва; Операции на чревных нервах – резекция или пересечение чревных нервов, двусторонняя симпатэктомия, удаление узлов солнечного сплетения.
Классификация холангита I. по этиологии: бактериальные, гельминтозные, токсикоаллергические, вирусные, аутоиммунные; II. по патогенезу: а) первичные (первично-склерозирующие, аутоиммунные) б) вторичные (бактериальные, гельминтозные и т. д.) III. по течению: а) острые б) хронические; IV. по характеру морфологических изменений: а) острый холангит: катаральный, флегмонозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный; б) хронический холангит: пролиферативный, фиброзирущий, стенозирующий;
V. по степени распространения воспалительного процесса в желчных путях: а) сегментарный (вне- и внутрипеченочный), б) распространенный в) тотальный; VI. по характеру имеющихся осложнений: а) холангиогеннные абсцессы печени б) септические осложнения в) некроз и перфорация гепатикохоледоха; г) поражение паренхимы печени в виде перихолангиолита, фиброза портальных трактов с формированием вторичного билиарного цирроза печени; д) острая печеночная недостаточность.
Боль в правом подреберье Желтуха Фебрильная гипертермия
Боль в правом подреберье Желтуха Фебрильная гипертермия Гипотензия Энцефалопатия
У больных с бактериальным холангитом, показана экстренная декомпрессия желчных путей: эндоскопическое назобилиарное дренирование через БДС эндоскопическая папиллосфинктеротомия в изолированном виде или в сочетании с назобилиарным дренированием чрескожная чреспеченочная холангиостомия. Альтернативный способ – лапаротомия, холедохотомия, холедохостомия.
Классификация I. По происхождению: 1. Воспалительные а) Первичные стриктуры, в т.ч. Болезнь Дельбе б) Вторичные воспалительные стриктуры 2. Травматические рубцовые стриктуры II. По протяженности: 1. ограниченные (до 2 см) 2. протяженные (свыше 2 см) III. По локализации: 1.высокие (выше места впадения пузырного протока) 0 уровень – бифуркация и выше 1 уровень – больше 1 см от бифуркации 2 уровень - больше 2 см от бифуркации 2. низкие (расположенные ниже этого уровня)
IV. По проходимости желчных протоков: 1. неполная стриктура 2. полная стриктура V. По характеру клинического течения: 1. первичные; 2. рецидивирующие.
Э.И. Гальпериным в 2002 году предложена модифицированная классификация стриктур желчных протоков: Выделяется шесть типов стриктур: тип стриктуры «+2» — культя измененного ОПП более 2 см; «+1» — культя ОПП 1-2 см; «0» — культя ОПП менее 1 см; «-1» — культи ОПП нет, сохранен верхнезадний свод конфлюенса ПП; «-2» — зона конфлюенса ПП разрушена, сохранены культи долевых протоков; «-3» — рубцово-воспалительное поражение сегментарных протоков.
Клиническая картина В раннем послеоперационном периоде 1. стойкий наружный желчный свищ 2. механическая желтуха 3. холангит В поздние сроки операционного наблюдения 1. чувство тяжести, распирания в правом подреберье, что связано с билиарной гипертензией в желчных протоках. 2. преходящая обтурационная желтуха 3. холангит
ЭРХПГ. Рубцовая стриктура холедоха.
I. Восстановительные операции (восстановление проходимости протоков) 1. Эндобилиарные вмешательства под УЗИ или R – контролем (бужирование, баллонная дилатация, стентирование протоков). 2. Пластика стриктуры 3. Иссечение стриктуры с наложением анастомоза. II. Реконструктивные операции (наложение билиодигестивных анастомозов) 1. Анастомозы внепеченочных желчных протоков: а) с двенадцатиперстной кишкой (ХДА) б) с тощей кишкой (гепатико-, холедохоеюноанастомозы по Ру или по Брауну). 2. Анастомозы внутрипеченочных желчных протоков с сегментом тощей кишки, выключенной по Ру или желудком при высоких стриктурах
Эндопротезирование желчных протоков при рубцовой стриктуре пластиковым стентом.
Билиарные стенты: металлические и пластиковые
Длинная культя пузырного протока Неполное удаление пузырного протока Билиарная гипертензия
оставленные в желчных протоках во время операции (скрытые, погружные дренажи, марлевые шарики и т. д.); образующиеся в желчных протоках на лигатурах в результате отложения на них желчных солей и пигментов; проникшие в желчные протоки через билиодигестивные соустья.
Классификация I. Наружные свищи 1. По происхождению: а) Травматические – травма протоков б) Операционные – наложенные с лечебной целью в) В результате послеоперационных осложнений 2. По форме сообщения с внешней средой: а) губовидные б) трубчатые (90 %) 3. По степени оттока желчи во внешнюю среду: а) полные б) неполные
4. По характеру клинического течения: нестойкие (рецидивирующие) и стойкие; осложненные (гемобилия и т. д.) и неосложненные; 5. По соединению со смежными органами: а)простые (сообщаются только с желчными путями) б)комбинированные (сочетаются со свищами других органов) II. Внутренние свищи
УЗИ. Киста холедоха. 1) Киста холедоха; 2) воротная вена; 3) нижняя полая вена; 4) правая почка.
