Язвенная болезнь
Язвенная болезнь, это хроническое рецидивирующее заболевание, основным морфологическим субстратом которого является наличие одного или нескольких хронических язвенных дефектов в СОЖ и/или 12 п/к приводящее к развитию осложнений, угрожающих зачастую жизни больного.
инфицирование СОЖ НР; повреждающее действие на СОЖ дуоденального содержимого при его рефлюксе. наследственность
0( I ) группа крови; врожденный дефицит £-1-антитрипсина; повышение содержания в сыворотке крови пепсиногена-1, 2 и ульцерогенной фракции пепсиногена в желудочном содержимом; увеличение количества обкладочных клеток в железах желудка и как следствие высокий уровень соляной кислоты в желудочном соке; повышение чувствительности обкладочных клеток к гастрину; увеличение высвобождения гастрина на еду; дефицит в желудочной слизи фукогликопротеинов; нарушение продукции секреторного IgA
Агрессивные факторы повышение кислотности и пептической активности желудочного сока; нарушение моторики Ж и 12 п/к; повреждающее действие на СО Ж и 12 п/к дуоденального содержимого при ДГР; ишемия СОЖ и 12 п/к; НР; алкоголь; НПВП; оральные кортикостероиды; дисбаланс холинергической, адренергической и нейроэндокринной системы Ж и 12 п/к Защитные факторы простагландин Е; простагландин I 2 ; энкефалины ; эндорфины ; слой слизи, покрывающий слизистую оболочку выработка бикарбонатов нейтрализующих кислоты; сурфактантоподобные вещества покрывающие СО; факторы регенерации СО.
Весы Шиайа
По нозологической самостоятельности А. Язвенная болезнь Б. Симптоматические гастродуоденальные язвы
1. Стрессовые » язвы: а) при распространенных ожогах (язвы Курлинга ) б) при черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях (язвы Кушинга ) в) при других инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях и полостных операциях. 2. Лекарственные язвы 3. Эндокринные язвы: а) синдром Золлингера – Элисона б) гастродуоденальные язвы при гиперпаратиреозе 4. Гастродуоденальные при заболеваниях внутренних органов: а) при хронических неспецифических заболеваниях легких б) при ревматизме, гипертонической болезни и атеросклерозе в) «гепатогенные язвы», « панкреатогенные язвы » г) при ХПН, сахарном диабете, эритремии, карциноидном синдроме, болезни Крона д) при ревматоидном артрите
Язвы желудка а) кардиального и субкардиального отделов б) тела и угла желудка в) антрального отдела г) пилорического канала Язвы 12 п/кишки а) луковицы б) постбульбарного отдела (внелуковичные язвы)
Малая кривизна Большая кривизна Передняя стенка Задняя стенка
Малая кривизна Большая кривизна Передняя стенка Задняя стенка
Повышенный Нормальный Пониженный
Стадия обострения Стадия рубцевания: а ) стадия «красного рубца»; б ) стадия «белого рубца» Стадия ремиссии
Острое (впервые выявленная язва) Хроническое : а) с редкими обострениями (1 раз в 2-3 года и реже) б) с ежегодными обострениями в) с частыми обострениями (2 раза в год и чаще)
Кровотечение Прободение Пенетрация Перигастрит, перидуоденит Рубцово-язвенный стеноз привратника Малигнизация
Учитывая главенствующую роль НР в развитии язвенной блезни, нами представляется необходимым дополнить данную классификацию указанием на наличие или отсутствие НР, следующим образом: 1). НР + 2). НР -
Ранние боли, характеризуются тем, что появляются спустя ½-1ч. после еды, длятся 1,5-2 часа. Ранние боли являются характерным симптомом язв расположенных в средней и н/трети тела желудка. При локализации язвы в кардиальном и субкардиальном отделах желудка боль возникает сразу или через 15 мин после приема пищи. Боли возникающие через 1,5-2 часа после еды относятся к поздним и появляются при локализации язвы в 12 п/к и пилорическом канале. Боли появляющиеся через 6-7 часов после еды и исчезающие после приема пищи относятся к голодным болям и также появляются при локализации язвы в 12 п/к и пилорическом канале. Ночные боли, само название говорит о том, что они возникают ночью и чаще всего в первую ее половину. Ночные боли характерны дуоденальной локализации язв.
Локализация язвы Локализация боли и его иррадиация Малая кривизна Эпигастральная область, справа от средней линии Кардиальный отдел Зона мечевидного отростка Пилоробульбарная язва Правее передней срединной линии и на 5-7 см выше пупка Верхний отдел желудка Иррадиация на высоте боли вверх и влево Выходной отдел желудка и луковица 12п/к Иррадиация в правое подреберье
Боль. Изжога. Отрыжка кислым, изредка - тухлым. Тошнота Рвота, приносящее облегчение. Нередки нарушения стула, чаще в виде запоров, вследствие раздражения толстой кишки. Аппетит обычно сохранен и нередко возрастает из-за чувства голода у больных с дуоденальными язвами. При осмотре: признаки ваготонии (холодные и влажные ладони, мраморность кожи, кистей и стоп, брадикардия) Пальпаторно - болезненность в эпигастрии (при язве Ж по средней линии или слева от нее, при дуоденальной больше справа) Перкуторно - положительный симптом Менделя.
Исследование кислотопродуктивной функции желудка : исследование желудочного сока и РН-метрия. О/а крови Кал на скрытую кровь Рентгеноскопия желудка Эзофагогастродуоденоскопия Гистологическое исследование гастробиоптата Исследование НР
Показатели Секреция Натощак Базальная Субмаксимальная Максимальная Объем желудочного содержимого, мл/час 50 50-100 100-140 180-220 Общая кислотность, титр.единицы 40 40-60 80-100 100-120 Свободная HCL, титр.единицы 20 20-40 65-85 90-110 Дебит свободной HCL, ммоль/ч - 1-4 6,5-12 16-24 Дебит связанной HCL, ммоль/ч - 1,5-5,5 8-14 18-26 Дебит пепсина, мг/ч - 20-35 40-50 60-80
Характер кислотопродукции PH Нормацидная 1,3-1,7 Гипацидная 1,7-3,0 Анацидная >3 Гиперацидная <1,3
«Целующиеся» язвы 12 п/кишки Множественные язвы тела желудка. Пилоростеноз
Язва луковицы 12 п/кишки. Эндофото Язва 12 п/кишки. Эндофото. Эндоскопическая картина при язвенной болезни
полная эрадикации НР (при ее наличии), раннее устранение клинических проявлений болезни, репарация язвы, сокращение продолжительности обострения, удлинение фазы ремиссии, предупреждение последующих рецидивов и осложнений язвенной болезни.
Обострение 1 1а 1б Ремиссия 2 15
1. Де- нол – по 120мг 3 раза в день внутрь за 30 минут до еды и н/ночь, 2. Метронидазол ( трихопол ) – по 500мг 2 раза в день внутрь п/еды 3. Тетрациклин – по 500мг 4 раза в день внутрь п/еды, 4. Амоксициллин ( флемоксин-солютаб ) – по 1г 2 раза в день внутрь п/еды, 5. Кларитромицин ( клацид ) – по 500мг 2 раза в день внутрь п/еды, Гастростат, комбинированный препарат, содержащий: 108мг калиевой соли двузамещенного цитрата висмута+250мг тетрациклина гидрохлорид+ 200мг метронидазола По 1тб 5 раз в день с едой. Пилобакт, в каждом комплекте содержится суточная доза лекарств, которая принимается в 2 приема – утром и вечером (2 капсулы омепразола по 20 мг, 2 тб клацида по 250 мг, 2 тб тинидазола по 500 мг). Пилорид 400 мг ( ранитидин + висмута цитрат ) По 1тб внутрь 2раза в день
Ингибиторы протоновой помпы - «золотой стандарт» в лечении Омепразол (омез, омепрол, лосек, зероцид) по 20 мг 2 раза Ланзопразол по 30 мг 2 раза Пантопразол (контролок) по 40 мг 2 раза Рабепразол (париет) по 20 мг 2 раза Эзомепразол (нексиум) по 40 мг 1раз/сутки Н2-блокаторы Ранитидин (зантак, ранисан) по 150 мг 2 раза Фамотидин (ульфамид, гастросидин, пепсид, лецидил, квамател) по 20 и 40 мг 2 раза Низатидин (аксид) по 150 мг 2 раза Роксатидин по 150 мг 2 раза
Натрия гидрокарбонат, применяется по 0,5-1г через 1 или 3 часа после еды и н/ночь, Магния окись (жженая магнезия), применяется по 0,5-1г через 1 или 3 часа после еды и н/ночь, Кальция карбонат осажденный (мел осажденный), применяется по 0,5-1г через 1 или 3 часа после еды и н/ночь, Ренни (кальция карбонат с магнием карбонатом), применяется по 1-2тб 3 раза в день через 1час после еды и н/ночь.
Алмагель по 5-10 мл суспензии после еды и на ночь, Алгелдрат/магния гидроксид по 1-2 таблетке, или по 5-10 мл суспензии Маалокс по 1-2 таблетке или по 1-2 пакетика после еды и на ночь Фосфалюгель по 1-2 пакетика после еды и на ночь Гастал по 1-2 таблетке после еды и на ночь, Гелюсил-лак по 1 тб или по 1 пакетику после еды и на ночь.
Гастроцитопротекторы 1. Мизопростол (сайтотек), по 200 мкг 3 раза в день сразу после еды и н/ночь, 2. Де-нол, по 120 мг за ½-1час до еды 3 разав день и на ночь 3. Вентер (сукралфат), по 0,5-1г 3 раза в день за ½-1час до еды и перед сном Прокинетики 1. Церукал, внутрь по 5-10 мг 3 раза до еды 2. Мотилиум (домперидон), внутрь по 10 мг 3-4 раза в день до еды или по 30 мг в свечах. 3. Координакс (цизаприд), ), внутрь по 5-10 мг 3-4 раза в день до еды или по 30 мг в свечах.
Трехкомпонентая схема антихеликобактерной терапии (терапия первой линии) антихеликобактерных препарата + 1 антисекреторный препарат Четырехкомпонентая схема антихеликобактерной терапии (терапия второй линии) антихеликобактерных препарата + 1 антисекреторный препарат Длительность терапии Недельный курс Двухнедельный курс
Кларитромицин+метронидазол (или тинидазол)+любой АП Де-нол+амоксициллин+ АП Пилорид+кларитромицин Пилорид+метронидазол (или тинидазол) Любой АП+клацид+амоксициллин Любой АП +клацид+метронидазол (или тинидазол) Пилобакт или пилобакт МА
Де-нол+тетрациклин+метронидазол (или тинидазол)+ любой Н 2 -блокатор Де-нол+кларитромицин+метронидазол (или тинидазол)+ любой Н 2 -блокатор Пилорид+кларитромицин+метронидазол (или тинидазол) Гастростат+ любой Н 2 -блокатор Гастростат + любой ингибитор протонной помпы Любой ингибитор протонной помпы+де-нол+метронидазол +тетрациклин Пилобакт или пилобакт МА+ амоксициллин Пилобакт или пилобакт МА+тетрациклин
Кровотечение Прободение Пенетрация Перигастрит, перидуоденит Рубцово-язвенный стеноз привратника Малигнизация
Рвота «кофейной» гущей Мелена Постгеморрагическая гипохромная железодефицитная анемия и симптомы кровопотери Положительная реакция Грегерсена Эндоскопически-источник кровотечения
Легкая Средняя Тяжелая Крайне тяжелая >100г/л 70-100 г/л 50-70 <50
У 34-летнего пациента при поступлении рвота "кофейной гущей", мелена. Анализы показали серьезную анемию. При эндоскопии выявлена кровоточащая язва луковицы 12-п. кишки
Ко дну язвы (к источнику кровотечения) подведен зонд для электрокоагуляции
Дефект на язвенном кратере представляет собой участок коагуляции. Кровотечение остановлено (фото снизу).
77-летний мужчина с острым гематомезисом. В положении на 9 часов видна язва с дном, покрытым фибрином.
У 72-летней женщины обнаружена язва с кровотечением из краев слизистой
Эндоскопия у 71-летнего мужчины. Обнаружена язва до 2,0 см. с пульсирующим артериальным кровотечением. Кровотечение было остановлено введением адреналина и биполярной электрокоагуляцией.
внезапная острая «кинжальная» боль; отсутствие участия живота в акте дыхания; отсутствие кишечных шумов; определение при рентгенологическом исследовании газов под диафрагмой ; лейкоцитоз со сдвигом влево и > СОЭ
Эндоскопически в центре язвы определяется «чёрная дыра» или сероза прилежащих органов, сальника. Просвет органа плохо расправляется из-за сброса воздуха через перфоративное отверстие в брюшную полость.
Язвы задней и боковой стенок луковицы, и постбульбарные язвы пенетрируют чаще всего в головку поджелудочной железы, желчные пути, печень, печеночно-желудочную связку, дуоденальную связку, в толстую кишку и ее брыжейку. Язвы Ж чаще всего пенетрируют в малый сальник и тело поджелудочной железы.
Изменение характера боли (боль принимает интенсивный и постоянный характер), отсутствие связи с приемом пищи и суточного ритма, отсутствие уменьшения боли от приема антацидов. Локальная болезненность в проекции пенетрации. Появление признаков воспаления: субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенологически - глубокая «ниша», малая подвижность язвенной зоны. Эндоскопически – глубокая язва, обрывистый кратер, края высокие в виде вала.
Проекция пенетрации Локализация боли и ее иррадиация Поджелудочная железа Боль из эпигастрия распространяется в спину, в проекцию остистых позвонков, принимает упорный характер, усиливается после еды и ночью, не купируется антацидами и спазмолитиками, боль может носить опоясывающий характер Малый сальник Боль из эпигастрия распространяется под правую реберную дугу Диафрагма Боль из эпигастрия иррадиирует в загрудинное пространство, шею, плечелопаточную область, нередко имитирует боль при стенокардии, может появляться френикус-синдром. Брыжейка кишечника Боль распространяется вниз к пупку, может локализоваться и в гипогастрии. Желудочно-селезеночная связка Вверх и влево
Воспаление достигает серозы. Боль. Теряется связь с приемом пищи, боль становится постоянной, усиливается в вертикальном положении, при тряске, езде и уменьшается в горизонтальном положении. Пальпаторно – локальное мышечное напряжением и + с-м Менделя. При наличии спаек 12 п/к с желчным пузырем появляется клиника холецистита. Перивисцерит выходного отдела Ж и луковицы 12 п/к сопровождается нарушением проходимости в пилорическом отделе, а при длительном течении заболевания-спаечной деформацией этих отделов. При локализации процесса на малой кривизне Ж отмечается пальпаторная болезненность в эпигастрии, нередко с иррадиацией в правое подреберье. В крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенологически могут выявляться деформации Ж и/или 12 п/к. Эндоскопически наряду с язвой находят выраженную гиперемию и отек СО, деформацию стенки и нарушение подвижности в зоне перивисцерита.
Чувство переполнения в животе после еды. Изжога, отрыжка кислым, в редких случаях рвота. Рентгенологически-усиленная перистальтика Ж, без существенного замедления его эвакуации. Эндоскопически – сужение просвета пилородуоденального канала до 2 см.
Чувство распирания в животе после приема небольшого количества пищи. Интенсивные боли. Отрыжка тухлым, рвота приносящее облегчение Прогрессирующее похудание. Шум плеска через несколько часов после еды или натощак, при пальпации верхней половины живота. Расширение Ж (нижняя ее граница значительно ниже пупка). Рентгенологически - расширение Ж и замедление ее эвакуации (барий задерживается в Ж от 6 до 24 часов). Эндоскопически - сужение привратника 5-8мм
Задержка эвакуации желудочного содержимого на 24 и более часов. Чувство переполнения Ж, частая рвота не приносящее облегчение, отрыжка тухлым. Мышечные подергивания и даже судорожные припадки. Прогрессирующее похудание. Жажда. Снижение тургора и эластичности кожи. Заострившиеся черты лица. Шум плеска. Резкое расширение Ж и очень низкое расположение нижней ее границы. Потребность в регулярных промываниях Ж, приносящих облегчение больному. При частой рвоте может развиться гипохлоремическая кома. Рентгенологически Ж растянут, барий в Ж определяется и через 24 часа. Эндоскопически - расширение Ж, диаметр просвета пилоробульбарной зоны составляет 1-5 мм
Рубцовый стеноз привратника
здоровый образ жизни (отказ от курения и употребления крепких алкогольных напитков), правильное и рациональное питание, по возможности исключение приема ульцерогенных лекарственных препаратов (НПВП, кортикостероиды и др.), а при необходимости применения – их правильный прием (после еды, с молоком или с щелочными минеральными водами) и/или одновременный прием вместе с ними Н 2 -блокаторов и и/или гастроцитопротекторов, своевременное лечение НР-ассоциированных гастритов и дуоденитов.
при часто рецидивирующем течении ЯБ (3 и более раза в год), наличие в анамнезе язвенных кровотечений и прободений, при наличии осложнений ЯБ (пенетрация, субкомпенсированные стенозы и язвенные кровотечения) и отказе больного от оперативного вмешательства или невозможности его своевременного оказания, отсутствие эффекта от антихеликобактерной терапии, наличие рефлюкс-эзофагита, необходимость приема ульцерогенных препаратов, возраст старше 60-лет.
Больной В., 24 лет поступил в терапевтическое отделение с жалобами на боли в эпигастрии, возникающие через 1,5-2 часа после приема пищи, ночные боли, изжогу, отрыжку кислым, кислый привкус во рту, тошноту, рвоту, возникающую на высоте болей и приносящую облегчение, запоры.
Впервые подобные жалобы возникли год назад. По совету соседа начал самостоятельно принимать омез после чего в течение 1 недели боли купировались. Две недели назад после алкоголя и шашлыков появились вышеуказанные симптомы. Начал принимать омез, однако прием омеза был не достаточно эффективен, сохранялись диспепсические проявления. В связи, с чем больной обратился в поликлинику по месту жительства и был госпитализирован для обследования и лечения в портовскую больницу.
Работает на стройках. Нормально не питается. Еда в основном всухомятку. Курит. У отца язвенная болезнь желудка.
Состояние удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 18/минуту. Сердце – тоны ясные, ритмичные. Пульс-ЧСС – 60/минуту. АД-120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезнен в эпигастрии и правом подреберье. Здесь же отмечается резистентность мышц брюшного пресса. Положительный симптом Менделя. Размеры печени по Курлову: 9-8-7. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Какие заболевания можно предположить у данного пациента?
У больного можно предположить: 1. Хронический неатрофический гастрит. 2. Рак желудка. 3. Язвенную болезнь. 4. Хр.холецистит 5. Хр.панкреатит. 6. Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.
Больному дополнительно проведены исследования: Внутрижелудочковая рН-метрия. Рентгеноскопия желудка. ЭФГДС с биопсией Цитологическое исследование гастробиоптата на НР
Показатели рН в желудке < 1,3
На передней стенке луковицы 12 п/кишки, по малой кривизне определяется язвенная ниша, деформация луковицы 12 п/кишки.
Слизистая пищевода отечна и гиперемирована в н/3, линейные сливающиеся эрозии пищевода, слизистая желудка отечна и гиперемирована, множественные эрозии желудка, на передней стенке луковицы 12 п/кишки по малой кривизне выявляется язвенный дефект размерами 1 х 1,5 см, рубцово-язвенная деформация луковицы 12 п/кишки. Взята биопсия с антрального отдела желудка для цитологического и гистологического исследований. В мазке из гастробиоптата, выявлено высокая степень обсемененности НР( > 40 микробных тел в поле зрения).
Ваш диагноз.
Язвенная болезнь луковицы 12 п/кишки, с локализацией язвенного дефекта, размерами 1 х 1,5 см на передней стенке луковицы, по малой кривизне, фаза обострения. НР+. Рубцово-язвенная деформация луковицы 12 к/кишки. Хронический эрозивный хеликобактерный гастрит, с повышенной кислотопродукцией, фаза обострения. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь II степени.
На основании чего выставлен диагноз?
Жалоб больного на боли в эпигастрии, возникающие через 1,5-2 часа после приема пищи, ночные боли, изжогу, отрыжку кислым, кислый привкус во рту, тошноту, рвоту, возникающую на высоте болей и приносящую облегчение, запоры. Из an. morbi. Болен в течение года, года впервые появились подобные жалобы. Очередной рецидив развился после шашлыков и алкоголя. Прием омеза был не достаточно эффективен. Из а n. vitae. Работает на стройках. Нормально не питается. Еда в основном всухомятку. Курит. У отца язвенная болезнь желудка. Объективно: Живот мягкий, умеренно болезнен в эпигастрии и правом подреберье. Здесь же отмечается резистентность мышц брюшного пресса. Положительный симптом Менделя. Из результатов исследования: на ФГДС слизистая пищевода гиперемирована в н/3, слизистая желудка отечна и гиперемирована. В мазке из гастробиоптата, выявлено умеренное обсеменение (до 20 микробных тел) НР.
Показатели рН в желудке < 1,3 На рентгеноскопии на передней стенке луковицы 12 п/кишки, по малой кривизне определяется язвенная ниша, деформация луковицы 12 п/кишки. На ЭФГДС слизистая пищевода отечна и гиперемирована в н/3, линейные сливающиеся эрозии пищевода, слизистая желудка отечна и гиперемирована, множественные эрозии желудка, на передней стенке луковицы 12 п/кишки по малой кривизне выявляется язвенный дефект размерами 1 х 1,5 см, рубцово-язвенная деформация луковицы 12 п/кишки. Цитологическое исследование гастробиоптата: в мазке выявляется высокая степень обсемененности НР ( > 40 микробных тел в поле зрения).
Дать план исследования данному больному
О/а крови О/а мочи О/а кала Кал на скрытую кровь Исследование желудочного сока или рН-метрия. ЭКГ Рентгеноскопия легких и желудка. Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией со слизистой пищевода, желудка и 12 п/кишки Исследование гастробиоптата на НР Неинвазивные методы исследования на наличие НР Гистологическое исследование дуоденобиптата, гастробиптата и эзофагобиптата.
Дать план лечения данному больному
Стол № 1а. Ингибиторы протонной помпы Антихеликобактерные препараты Прокинетики Репаранты.
Дать примерные схемы лечения.
2-х недельный курс четырехкомпонентной антихеликобактерной схемы лечения Ингибиторы протонной помпы до 3 месяцев в полной суточной дозировке, затем в поддерживающей. Прокинетики в полной дозировке до 6-8 недель Репаранты (Актовегин 10мл в/в №10).
Де-нол+тетрациклин+метронидазол (или тинидазол)+ любой Н 2 -блокатор Де-нол+кларитромицин+метронидазол (или тинидазол)+ любой Н 2 -блокатор Пилорид+кларитромицин+метронидазол (или тинидазол) Гастростат+ любой Н 2 -блокатор Гастростат + любой ингибитор протонной помпы Любой ингибитор протонной помпы+де-нол+метронидазол +тетрациклин Пилобакт или пилобакт МА+ амоксициллин Пилобакт или пилобакт МА+тетрациклин
