Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки - это хроническое, рецидивирующее циклическое заболевание, характерным признаком которого является образование язвы в гастродуоденальной зоне в период обострения.
Распространенность язвенной болезни среди взрослого населения составляет в разных странах от 5 до 15% (в среднем 7-10%). Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 4 раза чаще, чем язвы желудка. Среди больных с дуоденальными язвами мужчины значительно преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с язвами желудка соотношение мужчин и женщин оказывается примерно одинаковым. Несмотря на то что отмечается тенденция к устойчивому снижению частоты язвенной болезни, в США ежегодно регистрируется примерно 500 000 первичных случаев и 4 млн рецидивов заболевания.
Helicobacter pylori (HP) 70–80% дуоденальных язв и 50–60% ЯЖ. Прием НПВП. Редкие причины образования гастродуоденальных язв - 1% (синдром Золлингера-Элисона, гиперпаратиреоз, болезнь Крона и др.)
Высокая кислотность желудочного сока. Повышенная секреция пепсина. Поражение слизистой микроорганизмами (H. Pylori). Экзогенные химические вещества (НПВП, этанол, никотин и составляющие табачного дыма). Нарушение кровообращения в слизистой желудка. Нарушение моторики желудка.
Неактивный слой слизи и бикарбонатов. Слой эпителиальных клеток желудка, энтероцитов и гобелтовских клеток 12-ти перстной кишки, активно продуцирующий слизь и бикарбонаты, (и полноценное восстановление эпителия). Микроциркуляторное русло гастродуоденальной слизистой. Наличие в слизистой оболочке желудка веществ, обеспечивающих защитные свойства (например, простогландинов, глутатион, окись азота и др.).
Механизм язвообразования сводится к нарушению взаимодействия между факторами агрессии желудочного сока и защиты СО гастродуоденальной зоны, со сдвигом в сторону усиления факторов агрессии или ослабления факторов защиты.
В основе развития язв 12-п кишки лежит преоболадание факторов агрессии При развитии язв желудка происходит угнетение защитных факторов.
Основные факторы ульцерогенеза, обусловленные НР инфекцией: Стойкое повышение кислотопродукции Полдиморфноядерная инфильтрация СОЖ, вызывающеее повреждение эпителиоцитов Повреждение эндотелия микрососудов желудка, из-за чего нарушается микроциркуляция и трофика СО Качественные и количественные изменения слизи, уменьшение ее гидрофобоиости, снижение вязкости, ументшение толщины слоя слизи, увеличение содержания метаболитов О 2, повышение обратной диффузии ионов Н + в СОЖ Замедление заживления эрозий и язв в гастродуоденальной зоне Нарушение моторно-эвакуаторной функции
По МКБ-10 выделяют: Язва желудка Язва 12-п кишки Гастроэюнальная язва По этиологии: Нр-ассоциированная ЯБ Нр-негативная ЯБ Стероссовые язвы (при ожогах, ИМ, полостных операциях) Лекарственные язвы Эндокринные язвы (синдром Золингера-Элисона, гиперпаратиреоз) Гастродуоденальные язвы при заболеваниях ПЖ, почек, сосудов, сердца
По локализации: 1. Язва желудка -кардиального отдела -субкардиального отдела -тела и угла желудка -антрального отдела -пилорического отдела 2. Язва 12-п кишки: Лукоцивы -постбульбарного отдела Сочетание язвы желудка и 12-п кишки
По проекции поражения желудка и 12-п кишки: Малая кривизна Большая кривизна Передняя стенка Задняя стенка По числу язвенных поражений: Одиночные Множественные По размеру язвенного дефекта: Малых размеров до 0,5 см в диаметре Средних размеров 0,6-1,9 см в диаметре Больших размеров 2-3 см в диаметре Гигантские язвы свыше 3,0 см в диаметре
По клинической форме заболевания: Типичная Атипичная А) с атипичным болевым синдромом Б) безболевая В) бессимптомная По характеру течения: Впервые выявленная Острое Хроническое По стадии течения: Обострение Рубцевание (стадия красного или белого рубца) Ремиссия
По наличию или отсутствию рубцовых деформаций: Рубцово-язвенная деформация желудка Рубцово-язвенная деформация луковицы 12-п кишки По наличию или отсутствию осложнений: Неосложненная Осложненная: Кровотечение Прободение Пенетрация Рубцово-язвенный стеноз привратника Малигнизация Перигастрит, перидуоденит
Болевой синдром – зависит от локализации язвы: Язва субкардиального отдела : боли локализуются за грудиной и могут иррадиировать в левое плечо, левую руку, пища- ранние боли (15-30 минут после приема пищи – рвота – облегчение Язва средней и нижней трети желудка : боль локализуется в подложечной области, пища- облегчение (30-60 минут до полной эвакуации пищи) – облегчение Язва пилорического отдела : боли локализуются в подложечной области справа от средней линии на 5-7 см выше пупка, иррадиируют в правое подреберье, в спину, голодные боли –прием пищи- облегчение (1,0-1,5 ч до полной эвакуации пищи) – поздние боли.
Диспепсические симптомы: изжога, отрыжка кислым, воздухом, тошнота, рвота, не приносящая облегчение, иногда рвота в виде "кофейной гущи"), срыгивание, саливация, снижение аппетита, похудание, цитофобия
Болевой синдром: боли локализуются в подложечной области справа от средней линии на 5-7 см выше пупка, иррадиируют в правое подреберье, в спину, Ритмичность: облегчение (1,0-1,5 ч до полной эвакуации пищи) – поздние боли, ночные голодные боли-прием пищи - облегчение. Диспепсические симптомы (изжога, отрыжка кислым, металлический вкус во рту, аппетит повышен, тошнота, рвота на высоте болей, приносящая облегчение, иногда рвота в виде "кофейной гущи", наклонность к запорам, "дегтеобразный" стул).
Диспепсические симптомы Постоянная изжога, отрыжка кислым, Тошнота, рвота на высоте болей, приносящая облегчение, иногда рвота в виде "кофейной гущи", Аппетит сохранен или повышен Астено-вегетативные проявления: повышенная утомляемость, потливость, раздражительность, нарушение сна Наклонность к запорам, "дегтеобразный" стул).
Общее состояние не изменено Определяются признаки вегетативной дисфункции: повышенная потливость, красный дермографизм При поверхностоной пальпации – резистентность или напряжение, при глубокой – локальная болезненность Симптом Менделя : боль, возникающая при легком покалачивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке (признак раздражения брюшины) Симптом Опенховского (точки): болезненность при надавливании на область оститсых отростков VIII - IX грудных позвоночнков
ОА крови. Кал на скрытую кровь. Суточная РН-метрия. Рентген исследование желудка и 12-ти перстной кишки. ЭГДС с биопсией c лизистой оболочки.
ОАК: при неосложенных язвах без изменений, при осложненных (кровотечение)- анемия Кал на скрытую кровь- реакция Грегерсена положительная В сыворотки крови повышенная концентрация гастрина При серологическом исследовании выявляют АТ к НР
Интрагастральная рН метрия:
Визуально, язва желудка представляет собой дефект слизистой оболочки различного размера, формы и глубины. Слизистая оболочка желудка вокруг язвы воспалена, отечна, гиперемирована, ее сосуды расширены. На дне язвы образуется пленка из белка - фибрина (на фотографии - белое пятно), можно обнаружить кровоточащий сосуд. Может даже произойти разрыв стенки желудка.
а - фаза обострения (вокруг язвы выраженный воспалительный вал); б - фаза заживления (по периферии язвы заметна грануляционная ткань); в - фаза рубцевания (образование грубого рубца с нарушением рельефа слизистой и деформацией органа)
Рентгенологическое обследование в настоящее время носит вспомогательный характер. Используется для диагностики: Моторно-эвакуаторных нарушений Дуоденостаза. Рубцово-язвенных деформаций желудка и ДПК. При абсолютных противопоказаниях к эндоскопии Рентгенологические критерии язвы: симптом "ниши" конвергенция складок симптом «указующего перста» (симптом де Кервена) симптом местной гипермобильности наличие большого количества жидкости в желудке натощак
Серологический 90% Микробиологический 80-95% Морфологический 90% Быстрый уреазный тест 90% Дыхательный уреазный тест 95-100% ПЦР
Кровотечения из язвы Перфорация язвы Пенетрация язвы Стеноз привратника и 12-перстной кишки Малигнизация язвы желудка
Осложняется в 10-15% больных. Механизм развития кровотечения заключается в том, что в области язвы происходит повреждение сосуда, т он начинает кровоточить. Если повреждается мелкий сосуд, то кровотечение очень незначительное, без клинических проявлений и выявляется лишь с помощью реакции Грегерсена. Явные кровотечения из язвы характеризуются термя основными синдромами: Кровавой рвотой Дегтеобразным стулом Симптомами острой кровопотери
Кровавая рвота – наиболее характерна для кровотечения из язвы желудка и реже наблюдается при язве 12-перстной кишки. Желудочное содержимое имеет вид кофейной гущи, что обусловлено превращением Н b под влиянием Н CI в соляно-кислый гематин, имеющий темный цвет. Дегтеобразный стул ( melena ) важный признак кровотечения из дуоденальной язвы, наблюдается после потери более 80-200 мл крови. Мелена – это жидкий или кашицеобразной консистенции кал черного цвета. Под влиянием кишечной флоры происходит образование из Hb сернистого железа черного цвета.
Выраженность симптомов зависит от величины и скорости кровотечения: Изменение сознания Прогрессирующая бледность кожных покровов. Нарушения гемодинамики: снижение АД, тахикардия. Олигурия или анурия. В тяжелых случаях клиника геморагического шока (больной без сознания, одышка, нитевидный пульс, ЧСС более 140 уд / мин, АД не определяется, олигоанурия)
Общий анализ крови -постгеморрагическая анемия. ЭКГ - синусовая тахикардия, э / систолия,снижение сегмента ST книзу от изолинии и значительное уменьшение амплитуды з.Т в грудных отведениях. ФГДС - проводится обязательно с диагностической и лечебной целью. Срочная консультация хирурга.
Чаще протекает типично, в свободную брюшную полость. В клинической картине выделяют 3 периода: Период болевого шока Мнимого (ложного) благополучия Перитонита
Внезапно появляется сильная, жестокая, «кинжальная боль в животе» в верхних отделах живота, далее становится разлитой. При поколачивании или покашливании боль резко усиливается. Больной принимает вынужденное положение на спине или боку с приведенными к животу ногами. Появляется «доскообразное» напряжение передней брюшной стенки. Живот вздут, не учавствует в акте дыхания Характерен с. Щеткина-Блюмберга. С. Жобера- тимпанит над областью печени. Лицо бледное, испарина на лбу, руки и ноги холодные, пульс редкий, дыхание поверхностное, прерывистое.
Развивается через несколько часов от момента перфорации и длится около 8-12 часов. Боли в животе уменьшаются (паралич нервных окончаний). Появляется состояние эйфории различной степени выраженности. Сохраняется напряжение передней брюшной стенки, появляется парез кишечника (метеоризм), исчезает кишечная перистальтика. Язык и губы сухие. Брадикардия сменяется тахикардией, пульс плохого наполнения, аритмии, АД снижается, тоны сердца глухие.
Протекает тяжело. Появляется тошнота, резко выраженная сухость во рту, жажда, рвота. Кожа влажная, липкая, землистого цвета, температура тела высокая. Черты лица заостряются, глаза запавшие – «лицо Гиппократа», язык сухой, шершавый, губы сухие. Живот напряжен, отсутствуют перистальтические шумы. Пульс нитевидный, АД значительно снижено, может быть коллапс, дыхание частое, поверхностное, анурия.
ОА крови- лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ. ОА мочи- возможно появление белка. ЭКГ - снижение сегмента ST книзу от изолинии и значительное уменьшение амплитуды з.Т в грудных отведениях, э / систолия. Обзорная рентгеноскопия брюшной полости –наличие газа а виде серпа справа под диафрагмой.
Это проникновение язвы в смежные органы и ткани. Язвы задней стенки луковицы 12-перстной кишки и постбульбарные язвы пенетрируют в головку поджелудочной железы, реже в печень.
Частая рвота, не приносящая облегчения Постоянная отрыжка тухлым Тягостное ощущение постоянного переполнения желудка Полное отсутствие аппетита Прогрессирующее истощение больного Проступающий контур растянутого желудка в подложечной области Постоянно определяющийся шум плеска
Боль в подложечной области становится постоянной, иррадиирует в спину, особенно становиться интенсивной ночью Исчезает симптом локальности боли при пальпации, боль в эпигастрии становится диффузной Отмечается прогрессирующее падение массы тела Исчезает аппетит Появляется немотивированная слабость Характерны прогерссирующая анемия, постоянно (+) реакция Грегерсена, стойкое увеличение СОЭ. При Р-скопии признаки малигнезации язвы : Широкий вход в язвенный кратер Вал инфильтрации вокруг язвы превышает диамерт кратера язвы При ЭФГДС: Язвы неправильной формы, неровные, нечеткие, бугристые Дно язвы покрыто серовытым налетом Диффузная инфильтрация и деформация стенок желудка в зоне язвы Регидность язвы и повышенная кровоточивость.
Цели терапии: Непосредственная цель: заживление язвы (при ЭГДС - постязвенный белый рубец), подавить активное воспаление слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, эрадикация Helicobacter pylori. Промежуточная цель: достижение стойкой ремиссии заболевания. Конечная цель: предотвращения осложнений у больных с язвенной болезнью, снижение количества хирургических вмешательств и летальности.
Немедикаментозные методы лечения: Диета предусматривает механическое, термическое и химическое щажение слизистой оболочки желудка с исключением острых, маринованных и копченых продуктов. Принимать пищу 4-5 раз в день в небольших количествах. Отказ от курения и употребления алкоголя. Противопоказаны ульцерогенные лекарственные препараты: аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероиды.
Медикаментозная терапия: Антациды ( алмагель, маалокс и т.д.) М-холинолитики ( гастроцепин, пирензепин) Блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов - Цимметидин - Ранитидин - Фамотидин - Низатидин - Роксатидин
Ингибиторы протонной помпы - Омепразол - Лансопразол - Пантопразол - Рабепразол - Эзомепразол Цитопротекторы - Субсалицилат/субцитрат висмута - Сукральфат Ранитидин –висмут цитрат (пилорид)
Антибактериальные препараты применяемые при эрадикационной терапии НР. - Метронидозол - Амоксициллин - Кларитромицин - Азитромицин - Рокситромицин - Тетрациклин - Фурозолидон
Терапия 1ой линии (тройная терапия) Омепразол 20 мг х2 р/д Кларитромицин 500мгх2р/д } 14 дней Метронидазол 250мгх4р/д или Омепразол Амоксициллин 500 мг х4 р/д } 14 дней Метронидазол или Омепразол Кларитромицин 500мгх2р/д Амоксициллин 500 мг х4 р/д } 14 дней
Терапия 2-й линии ( квадротерапия) назначается при неэффективности лечением 1 линии черех 4-6 недель : 1. омепразол 2. де-нол 120 мг х4 р/д 3. амоксациллин } 14 дней или (кларитромицин) 4. метронидазол
После окончания эрадикационной терапии для достижения индукции ремиссии продолжить лечение еще в течение 3-5 недель при дуоденальной и 5-7 недель при желудочной локализации с использованием одного из следующих препаратов: Ранитидин по 300мг в 20 часов. Фамотидин по 40 мг в 20 часов. Омепразол по 20мг 2 раза в день (8 и 20 часов). Контроль эрадикации осуществляется через 8 недель от окончания приема любых антибактериальных и антисекреторных препаратов
При язвенной болезни, неассоциированной с Helicobacter p y lori проводят монотерапию одним из антисекреторных препаротов: Блокаторами протонной помпы ( омепрозол). Н2 –блокаторами гистаминновых рецепторов (фамотидин, ранитидин) в течение 4-8 недель.
Полное исчезновение всех симптомов заболевания. Появление постязвенного белого рубца по данным ЭГДС. Отсутствие рецидивов болезни. Снижение количества хирургических вмешательств. Предотвращение развития осложнений и повышение качества жизни пациента.
Для профилактики обострений язвенной болезни и ее осложнении рекомендуется два вида терапии: Проводить длительную (месяцами и даже годами) поддерживающую терапию антисекреторными препаратами в половинной дозе, например ранитидин 150мг на ночь, 20мг на ночь. Показанием к назначению данной терапии является: в анамнезе кровотечение или перфорация. При наличии сопутствующих заболеваний, требующих применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Терапия по "требованию": т.е. При появлении характерных для обострения язвенной болезни симптомов возобновить противоязвенную терапию одним из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин) в течение 3-5 дней в полной суточной дозе, последующие 2 недели в половинной суточной дозе.
Избегать стрессов, эмоциональных и физических перегрузок, соблюдать режим дня, достаточно спать. Отказаться от курения. Отказаться от приема алкоголя, особенно пива и сухих вин. Частое (5-6 раз в день), дробное питание. Исключить из рациона продукты, раздражающие слизистую желудка и стимулирующие секрецию соляной кислоты (мясные, рыбные и грибные бульоны, приправы и специи, маринады и соленья, газированную воду, кофе и крепкий чай, цитрусовые). Рекомендуется включить в рацион отварное мясо и рыбу, яйца, молоко и молочные продукты, тушеные овощи, каши, кисели, минеральную щелочную воду (Боржоми, Ессентуки).
Перфорация. Пенетрация. Массивное кровотечение, которое не прекращается консервативным путем. Рубцовый декомпенсированный дуоденальний стеноз.
