Работу выполнила: студентка группы №ОП-504 Вострокнутова О.О.
Признак Дети младшего возраста Дети старшей возрастной группы Ведущий симптом: Общие симптомы ( высокая температура, беспокойство, капризность, нарушение сна, отказ от пищи) Боль в правой подвздошной области Тошнота, рвота: Рвота (многократная) Тошнота, рвота (в основном однократная, не приносящая облегчения) Симптомы интоксикации: Более выраженные + Дисфункция кишечника: В виде жидкого стула Функция кишечника может быть сохранена, м.б. копростаз, м.б. разжиженный стул Локальная болезненность Трудно выявить (из-за двигательного возбуждения и беспокойства ребенка при осмотре) + Пассивное мышечное напряжение Трудно выявить (из-за двигательного возбуждения и беспокойства ребенка при осмотре) + Лейкоцитоз: + +
Предоперационная подготовка: промывание желудка 1 % раствором соляной кислоты до чистых вод; инфузионная терапия (растворы гемодинамического и дезинтоксикаиионного действия: гемодез, реополиглюкин, полиглюкин, альбумин, раствор Рингера, плазма крови ); За 30 мин до начала операции внутривенно - антибиотик широкого спектра действия (предпочтительно амоксициллин/ клавуланат ).
Обезболивание общее (наркоз интубационный с искусственной вентиляцией легких). В качестве премедикации за 30-40 мин до операции внутримышечно вводится: 0,1% раствор атропина из расчета 0,01 мг на/кг, реланиум 0,5%: 0,35 мг/кг (детям в возрасте 1-3 лет), 0,3 мг/кг (детям в возрасте 4-8 лет) и 0,2-0,3 мг/кг (более старшим пациентам). Широко в детских клиниках применяется ингаляционный наркоз с использованием фторотана ( галотан, наркотан ).
Оперативные доступы к червеобразному отростку: а) доступ Мак- Бурнея -Волковича-Дьяконова у детей раннего возраста; б) доступ Мак- Бурнея -Волковича-Дьяконова у детей старшего возраста; в) доступ Ленандера ; г) поперечный доступ Шпренгеля При тяжелых запущенных перитонитах у детей старше 3х лет применяется и срединная лапаротомия.
У детей предпочтительна аппендэктомия лигатурным способом: (без погружения культи в кисетный шов) + наиболее простой, технически легко выполнимый и не травмирующий слепую кишку способ. ускоряет время операции и уменьшает опасность перфорации стенки слепой кишки при наложении кисетного шва. важно избежать опасности деформации баугиниевой заслонки, которая у маленьких детей расположен близко к основанию отростка: при наложении кисетного шва может возникнуть ее недостаточность или стенозирование.
Лигатурный метод аппендэктомии : а) проведение лигатуры подоснование червеобразного отростка; б)перевязка и пересечение брыжеечки ; в) перевязка и отсечение червеобразного отростка; г ) обработка культи отростка 5% раствором йода.
Противопоказания к лигатурному способу: Выраженные воспалительные изменения в основании отростка. При запущенных формах гангренозноперфоративного аппендицита с перитонитом. считаем более целесообразным погружной метод (культя червеобразного отростка погружается только в кисетный шов).
После аппендэктомии брюшная полость зашивается наглухо. Исключение составляют: а) периаппендикулярный гнойник; б) опасность несостоятельности культи отростка вследствие воспалительных изменений купола слепой кишки; в) кровотечение из спаек, разрушенных во время операции, которое не удалось остановить лигированием.
Дренирование брюшной полости Аппендэктомия санации (осуществляется промывание изотоническим раствором хлорида натрия или раствором фурациллина ) брюшная полость ушивается наглухо при всех формах перитонита с оставлением в малом тазу силиконового дренажа или полиэтиленовой трубки Дренаж вводится через дополнительный разрез-прокол в правой подвздошной области несколько выше и латеральнее "аппендикулярного" разреза.
Лапароскопическая аппендэктомия : При неосложненном аппендиците Показания: все формы острого и хронического аппендицита, включая атипичные локализации (ретроградная, подпеченочная, ретроперитонеальная ) Противопоказания: карциноид червеобразного отростка.
При осложненном аппендиците Показания: все формы местного и распростр. гнойного перитонита. Противопоказания: 1. Плотный аппендикулярный инфильтрат. 2. Периаппендикулярный абсцесс III (по С.Я. Долецкому ). 3. Запущенные формы разлитого гнойного перитонитаются.
Аппендикулярный отросток захватывают зажимом брыжейка натягивается аппендикс выводят в плоскость, удобную для дальнейших манипуляций стандартными биполярными щипцами производят коагуляцию брыжейки отростка от верхушки к основанию с пос - ледующим ее пересечением ножницами а — коагуляция брыжейки; б — пересечение брыжейки.
у основания отростка в его брыжейке формируют окно аппендикс у основания лигируют, отсекают от основания и захватывают зажимом производят его ретроградное выделение от основания к верхушке с коагуляцией и пересечением брыжейки и спаек а — создание «окна» в бессосудистой зоне брыжейки основания червеобразного отростка; б — наложение лигатуры на основание червеобразного отростка;
в — биполярная коагуляция червеобразного отростка; г — пересечение червеобразного отростка ; д — коагуляция брыжейки червеобразного отростка; е — пересечение брыжейки.
формирование окна в том месте брыжейки, где она доступна для манипуляций после его формирования брыжейку коа - гулируют и пересекают снача - ла ретроградно до верхушки, а затем антеградно до основания. наиболее безопасный, поскольку не требует формирования окна у основания аппендикса, где это не всегда удобно и к тому же небезопасно; кроме того, она позволяет не вскрывать просвет червеобразного отростка до момента его перевязки у основания. Операционные доступы для лапароскопической аппендэктомии у детей старшего возраста. Место введения троакаров: 1 — троакар 35,5 мм; 2 — троакар 5,5 мм ; 3 — троакар 5,511 мм.
Перевязка основания отростка петлей Редера : а — набрасывание петли; б — затягивание петли.
Операционные доступы для лапароскопии у детей раннего возраста. Места введения троакаров: 1 — троакар 35,5 мм ; 2 — троакар 5,5 мм; 3 — троакар 35,5 мм.
Послеоперационное лечение: В течение 6—8 ч после операции назначают стол № 0, постельный режим. Далее – стол № 1а, больные могут вставать, ходить. Анальгин 50% - 0,1 мл/год жизни (не более 1 мл). Димедрол 1% - 0,1 мл/год. Промедол 1% - 0,1 мл/год; 2% - 0,05 мл/год. Комбинированная антибиотикотерапия (цефалоспорин III покаления + аминогликозид + метронидазол или амоксициллин+клавулановая кислота + аминогликозид ). Инфузионная терапия (коррекция гемодинамических изменений и метаболического ацидоза достигается в/в введением плазмы, декстранов, 4% раствора бикарбоната натрия; метаболический алкалоз коррегируется путем в/в введения 7,5% раствора хлорида калия в среднем от 8 до 10 мл (0,5 мл/кг) в разведении). Физиотерапия (3—5 процедур УВЧ на правую подвздошную область ). Снятие швов на 5-7 сутки.
Список литературы: Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Д75 Эндоскопическая хирургия у детей / Под ред. Ю.Ф. Исакою, АФ. Дронова. —М : ГЭОТАРМЕД, 2002. — 440 с: ил. — (Серия «Высокие технологии в медицине»). Перевод и издание на русском языке, осуществленное силами Европейского регионального бюро ВОЗ с любезного разрешения штаб-квартиры ВОЗ, Pocket book of Hospital care for children. Geneva, WHO, 2005. Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов http://medbe.ru/materials/appenditsit/laparoskopicheskaya-appendektomiya-pri-lechenii-appenditsita-u-detey / http:// nature.web.ru/db/msg.html?mid=1172588&uri=index.html
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
