Кафедра факультетской хирургии СГМУ Лекция для студентов IV курса медико-профилактического факультета д.м.н. профессор Дыньков Сергей Михайлович
Острый аппендицит - неспецифическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки больные с подозрением на острый аппендицит составляют 20-50% всех госпитализируемых в хирургический стационар количество аппендэктомий - 28% всех экстренных операций летальность при данной нозологии составляет 0,1-0,5% диагностические ошибки составляют 15-25% количество удаляемых неизмененных отростков в некоторых клиниках достигает 30%
Заболевание присуще людям обоего пола Возраст заболевших мможет быть от новорожденного до глубокой старости
Deilafoy (1900) - от острого аппендицита никто не должен умирать Греков И.И.(1926) - «хамелеоноподобное заболевание, которое не находят там, где предполагают, и, наоборот, находят там, где о нем совсем не думают» Mc-К arty (1971) - диагностика аппендицита как никакого другого заболевания требует от врача не только опыта и знаний, но и большого интеллекта и интуиции
до 1884 года - вскрытие гнойников в правой подвздошной области, не удаляя отростка 1884 года – аппендэктомия Кронлейном (Германия), Махомедом (Англия), в 1886 г. введен термин «аппендицит» ( США, R.Fitz)
1890 г. А.А. Троянов (СПб) первая аппендэктомия в России 1900 г. П.К. Большесольский первая аппендэктомия в Архангельске
Физиология: - лимфоидный аппарат - секреторный орган (перистальтический гормон)
Узкая трубка со слабо развитым мышечным аппаратом, способствующим застою и затрудняющим отток. Наличие лимфоидной ткани, способствующей генерализации и распространению инфекции. Слабость артериальной системы. Особенности расположения. Особенности иннервации.
- составная часть илеоцекального угла. Баугиниева заслонка : регулирует порционное поступление полужидкого гумуса в толстую кишку. Слепая кишка: создает условия для оседания порции гумуса на некоторое время, происходит всасывание части жидкости и начинается формирование и превращение пищевых отходов в экскременты. Червеобразный отросток: функционально активный орган, представляющий интересы иммунокомпетентной системы. Поддерживает среду в толстой кишке, необходимую для жизнедеятельности микробов, и регулирует моторику за счет щелочного секрета, содержащего органические кислоты и пигменты, типа меланина. Рефлекторное влияние на другие органы.
1. Теория застоя ( Talamon, 1882; Reclus, 1897) с повышением вирулентности микрофлоры 2. Инфекционная теория первичного аффекта Ашоффа ( Aschoff, 1908) 3. Нервно-сосудистая теория Риккера(Ricker, 1927) 4. Кортико-висцеральная теория (Русаков А.В, 1952, Давыдовский И.В., 1958) 5. Аллергическая теория (Захарова Г.Н. 1952, Шехов В.П., 1969); 6. Алиментарная теория
1. Изменение реактивности организма после перенесенных заболеваний (ОРЗ, ангина, кишечные инфекции) 2. Условия питания - обильное питание с преобладанием мясной и жирной пищи 3. Застой - большая длина при узком просвете, вялая перистальтика, физиологические и патологические изгибы, инородные тела 4. Барьерная функция - большое количество лимфоидной ткани 5. Нарушение кровообращения в отростке, в частности тромбоз сосудов
Ведущим компонентом является поражение лимфоидного аппарата, первичным звеном патогенеза является деструкция лимфоидного фолликула, вследствие иммуноаллергического конфликта, снижение местного иммунитета слизистой и проникновение в последующем инфекции.
1. Простой (катаральный) 2. Деструктивный - флегманозный - гангренозный - перфоративный. 3. Осложненный - перитонит, - сепсис - инфильтрат - абсцесс - пилефлебит
Типичное - в центре подвздошной ямки на подвздошно-поясничной мышцы (40-50%) медиальное расположение - 17-20% тазовое расположение - 20 - 25% подпеченочное расположение ретроцекальное и ретроперитонеальное расположение левостороннее расположение при situs viscerus inversus NB! Расположение аппендикса существенно отражается на клинической картине и сложности диагностики острого аппендицита
1. 40-50% 2. 20-25% 3. 17-20%.
Болевой синдром Диспептический синдром Нарушение отхождения газов и стула у 86% больных Вынужденное положение Тахикардия с симптомом «ножниц» Синдром пальпируемой опухоли Объективное обследование осмотр пальпация + определение симптомов перкуссия аускультация ректальное исследование
См Щеткина Блюмберга - симптом раздражения брюшины, при быстром отнятии руки боль усиливается См Ровзинга - усиление болей справа при толчкообразных движениях слева См «рубашки» См Ситковского - усиление болей справа при повороте больного на левый бок См Раздольского - перкуторная болезненность в правой подвздошной области См Батомье-Мехельсона - усиление болезненности при пальпации в положении на левом боку См покашливания Черемского - усиление болей в правой подвздошной области при покашливании См Ленандера - разность температур подмышечной и ректальной более 1 градуса См Образцова - усиление болей во время пальпации и поднятии выпрямленной правой ноги больного
Инфекционные заболевания - острый гастроэнтероколит, пищевая токсикоинфекция Острые заболевания органов брюшной полости - острый холецистит, острый панкреатит, перфоративная язва желудка и ДПК, острая кишечная непроходимость, воспаление дивертикула Меккеля Заболевания мочевыделительной системы - острый пиелонефрит, цистит, МКБ. Почечная колика, простатит, перкрут яичка, острый эпидидимит.. Заболевания женских внутренних половых органов - острые воспалительные заболевания органов таза, апоплексия яичника (разрыв Граафова пузырька), перекрут кисты или опухоли яичника, нарушенная внематочная беременность Заболевания других органов и тканей - инфаркт миокарда (абдоминальная форма), плевропневмония справа, опоясывающий лишай
Общеклиническое обследование ( лейкоцитоз 10-18*10 9 /л, не имеют лейкоцитоза 10% больных острым аппендицитом, ОАМ ) Ультразвуковое исследование Острый флегманозный аппендицит
Ультразвуковое исследование Эмпиема червеобразного отростка Острый гангренозный аппендицит
Лапароскопическое исследование Типичное расположение червеобразного отростка
Прямые Гиперемия серозного покрова с геморрагиями Наложение фибрина Инфильтрация брыжейки отростка Ригидность отростка Косвенные Мутный выпот Гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной области Гиперемия и инфильтрация стенки купола слепой кишки Наличие мутного выпота за слепой кишкой при ретроцекальном аппендиците
Острый аппендицит: метод контактного осмотра. 1- червеобразный отросток, 2- брыжеечка, 3- полоска фибрина по брыжеечному краю отростка.
Косвенные признаки острого аппендицита при забрюшинном расположении отростка: 1-сосудистая инъекция париетальной брюшины, 2-выпот в подпеченочном пространстве, 3-контур червеобразного отростка, 4 -переходная складка брюшины ("симптом поперечной исчерченности") с явлениями забрюшинного отека, 5-край печени, 6-наложения фибрина в проекции отростка, 7-восходящая кишка.
Острый аппендицит. 12 часов от начала заболевания.
Напряжение и утолщение отростка Гиперемия и очаговые геморрагии серозы Наложение фибрина Инфильтрация и гиперемия брыжеечки Мутный выпот в правой подвздошной области
Значительное утолщение отростка Четкое сужение у основания Серозная оболочка мало изменена
Резкое утолщение Зеленовато – черный цвет Множественные и сливные геморрагии Наложения фибрина Инфильтрация брыжейки Мутный выпот с хлопьями
Особенности острого аппендицита у беременных локализация болей носит менее постоянный характер и зависит от срока беременности; тошнота и рвота не имеют большого значения, т.к. нередко сопутствуют беременности симптомы раздражения брюшины, напряжения мышц живота наблюдаются редко; симптом Брейдо - усиление боли при движении беременной матки вправо в положении на спине симптом обратный Ситковского - усиление боли на правом боку лейкоцитоз в пределах 10-12 * 10 9 /л может быть физиологическим явлением; при дифференциальной диагностике на первом месте стоят заболевания мочевыделительной системы, второе воспалительные заболевания придатков и третье место - преждевременное прерывание беременности
Особенности острого аппендицита у детей Анатомия до 2х летнего возраста аппендикс имеет воронкообразное сообщение со слепой кишкой, он относительно длиннее и шире, чем у взрослых, слизистая оболочка аппендикса относительно тонкая и не образует складок и крипт; число фолликулов увеличивается постепенно к 10-12 годам иннервация всего илеоцекального угла и червеобразного отростка характеризуется незрелостью вплоть до полового созревания большой сальник развит слабо
Особенности клиники и диагностики аппендицита у детей превалируют общие симптомы над местными трудности в сборе анамнеза, в исследовании ребенка симптом «подтягивания правой ножки» при пальпации правой подвздошной области, симптом «отталкивания руки врача» высокий лейкоцитоз до 15- 20 *10 9 /л осмотр и пальпация в условиях естественного или медикаментозного сна (микроклизма 3% раствором хлоралгидрата) дифференциальный диагноз с ОРВИ, плевропневмонией, копростазом, заболеваниями МВС, отитом, кишечными инфекциями, ОКН возможно выполнение аппендэктомии лигатурным способом
Особенности клиники и диагностики аппендицита у больных пожилого и старческого возраста частота в возрасте старше 60 лет 1,1-8,9% чаще некроз всех стенок аппендикса вследствие склероза сосудов и атрофии фолликулярного аппарата снижение реактивности организма ведет к слабой выраженности болевого синдрома, снижению температурной реакции, симптомов перитонита повышение лейкоцитов в крови может быть не выражено дифференциальный диагноз необходимо проводить с инфарктом миокарда, нарушением мезентериального кровообращения, опухолевыми заболеваниями
1-й период – XIX век – консервативное лечение. Вскрытие периаппендикулярных абсцессов. 2-й период – 80-90-е гг XIX в – возможность оперативного лечения. «Оперировать нужно быстро, но не на 1-й день, т.к. в это время диагностика трудна и есть случаи, которые излечиваются без операции: если через 36 ч не получили улучшения, то надо оперировать … возможно, что при этом удаляем отросток у тех больных, которые выздоровели бы без операции, но операцией мы уничтожаем возможность рецидива и общего перитонита.» McBurney (1891)
3-й период – начало XX века 1909г – IX съезд Российских хирургов. Г.Ф.Цейдлер обосновал преимущества ранней операции. 4-й период – 20-50-е гг XX в. Выполнялись экстренные операции при остром аппендиците. Рост числа неоправданных аппендэктомий. 1955г – XXVI Всесоюзный съезд хирургов 1956г – Всероссийская конференция хирургов Д.А.Арапов «патогенез, клиника и лечение острого аппендицита»
5-й период – уточненной дооперационной диагностики острого аппендицита. Наиболее достоверным и информативным методом диагностики является лапароскопия. Чувствительность метода составляет 99,5 % Специфичность метода составляет 95,7 % Точность метода составляет 98,3 % Внедряется метод и ультразвуковой диагностики острого аппендицита.
Ясна Операция Сомнения: - У женщин - У детей -В пожилом и старческом возр. -Атипичное расположение отростка Динамическое Наблюдение Другой диагноз Лапароскопия
Лигатурный метод 1886г – Кронлейн – Рутье (1888) Джанелидзе, Юдин, Брайцев, Лобачев Погружной метод 1889 – Тревес (кисет и Z- образный шов) 1898 – Бобров (перевязка кетгутом, кисет, Z- образный шов) 1891 – Добарн (раздавливающий инверсионный, без перевязки)
Аппендэктомия Субсерозный метод 1899 – Понсе Экстирпационный метод 1913 – Дивер – иссечение отростка и ушивание раны слепой кишки 2-х рядным швом Ретроградный метод Эндоскопический метод 80-е годы XX столетия лапароскопическая аппендэктомия
