I. Характеристика огнестрельного оружия. 1.Раненвая баллистика. 2.Морфологические и функциональные изменения в тканях при ОР. 3.Особенности поражающего действия современного ОО. 4.Зоны повреждения тканей при ОР. II. Медицинская помощь при ОР на этапах медицинской эвакуации (МЭ). III. Хирургическая обработка ран. IY. Роль, значение и возможности ВПХГ в оказании помощи раненым общехирургического профиля.
Повреждение тканей и органов с нарушением целостности их покрова (кожи, слизистой или серозной оболочки), вызванное ОРС и характеризующееся зоной первичного некроза и изменений обуславливающих образование в окружающих тканях очагов вторичного некроза, а также неизбежным первичным микробным загрязнением, что значительно увеличивает риск развития раневой инфекции.
Первое международное соглашение о неприменении против людей разрывных пуль и других снарядов, причиняющих им страдания и превышающие по своему действию решение главной задачи – выведение из строя максимального числа бойцов противника.
I. По характеру ранящих снарядов: 1.Пулевые. 2.Осколочные. а)осколки неправильной формы; б)стандартными осколочными элементами (стреловидными, шариковыми, и др.) II. По характеру ранения: 1.Слепые. 2.Сквозные. 3.Касательные.
III. По отношению к полостям тела: 1.Проникающие. 2.Непроникающие. IY. По количественной характеристике: 1.Одиночные. 2.Множественные. Y. По локализации: 1.Изолированные (головы, шеи, груди, живота, таза, позвоночника, конечностей). 2.Сочетанные (2 анатомических областей и более).
YI. По отягощающим последствиям, сопровождающиеся: -массивным кровотечением (в т.ч. с повреждением крупных сосудов); -острой регионарной ишемией тканей; -повреждением жизненно важных органов, анатомических структур: -повреждением костей и суставов; -травматическим шоком. YII. По клиническому течению раневого процесса: 1.Осложненные. 2.Неосложненные.
Тяжесть ранений современными высокоскоростными пулями связана с их высокой начальной скоростью и неустойчивым движением в тканях. Сочетание скорости, массы, калибра, формы и поведения в тканях с различными свойствами поврежденных тканей (плотность, эластичность, консистенция) создает большое разнообразие структурных особенностей ОР, объединяемых общим феноменом – возникновением в тканях временной пульсирующей полости в момент ранения.
Большая часть энергии пули затрачивается на разрушение тканей, а временная пульсирующая полость возникает в основном за счет силы бокового удара – энергии пули, направленной в стороны от раневого канала. Размеры ВПП существенно превосходят калибр ранящего снаряда, а длительность ее существования в 500 раз превышает время прохождения снаряда через объект ранения. Различают постоянную полость, т.е. собственно раневой канал, и временную как определенную фазу в образовании огнестрельной раны.
I – раневой канал. II – зона контузии, или первичного травматического некроза тканей вокруг раневого канала. III – зона коммоции, или зона вторичных некрозов. Две последние зоны возникают в результате бокового действия ранящего снаряда в процессе образования ВПП.
При сквозных ранениях имеет входное и выходное отверстия, при слепых – только входное. При ранениях высокоскоростными малокалиберными пулями объем поврежденных тканей нарастает к выходному отверстию, а при ранениях др. видами снарядов наибольшие повреждения наблюдаются в области входного отверстия.
Центральным компонентом лечебного воздействия является хирургическая обработка огнестрельной раны. В зависимости от показаний различают первичную и вторичную хирургическую обработку ран. Первичная ХО выполняется по поводу прямых и непосредственных последствий огнестрельной травмы. Вторичная ХО выполняется всегда по вторичным показаниям, т.е. по поводу осложнений. Как первичная, так и вторичная ХО может быть повторной. О повторной первичной ХО можно говорить, если первое вмешательство было заведомо нерадикальным. Показания к повторению вторичной ХО могут возникать многократно.
1. Ранняя – в первые сутки. 2. Отсроченная – 24-48 ч. 3. Поздняя – после 48 ч. Под радикальной ПХО понимается полноценное выполнение всех задач вмешательства.
1.Рассечение раны. 2.Удаление всех мертвых и явно нежизнеспособных тканей. 3.Обеспечение тщательного гемостаза с удалением обширных гематом. 4.Удаление крупных инфицированных инородных тел и свободных костных отломков, лишенных питания и способных причинить дополнительную травму тканям. 5.Создание оптимальных условий дренирования всех ответвлений раневого канала и межтканевых «карманов».
- тщательно изучают характер раны для определения объема операции и способа анестезии, - кожу рассекают через рану, экономно иссекают ушибленные участки кожи, - рассекают апоневроз вдоль и поперек, - иссекают нежизнеспособные мышцы с очагами некроза, - удаляют из раны инородные тела, свободно лежащие костные отломки, - фрагменты поврежденной кости не обрабатывают, за исключением острых, - мышцами прикрывают сосуды, нервы и кости и накладывают редкие швы, - дренируют; наложение первичного шва допускается на раны лица, ВЧГ, НПО. - инфильтрируют ткани вокруг обработанной раны растворами антибиотиков.
В соответствии с действующей военно-полевой хирургической доктриной глухой первичный шов после обработки ОР не накладывается. Наложение первичных швов на рану с постоянным активным дренированием следует расценивать как исключение, допустимое лишь при уверенности в полноценности хирургической обработки. Первичные отсроченные швы накладывают через 4-5 дней после операции, когда рана очищена. Поздние вторичные швы накладывают через 15-30 дней, когда в ране образуется не только грануляционная, но и рубцовая ткань, которую перед наложением швов необходимо иссечь. Для закрытия обширных ран приходится прибегать к различным методам свободной и несвободной кожной пластики.
Первичным натяжением заживают «точечные», чаще сквозные ОП, не сопровождающиеся обширным разрушением тканей, их выраженным отеком и кровотечением. Такие раны обычно не требуют ХО
Подобным образом заживают обширные ОР. Это связано с наличием некротических тканей, при которых самоочищение раны происходит через нагноение. Заживление раны происходит от краевой эпителизации и завершается формированием грубого рубца.
1.Раненые, нуждающиеся в ХО в первую очередь: - с продолжающимся кровотечением, - с наложенными жгутами, - с отрывами и обширными разрушениями конечностей, - с признаками гнойной или анаэробной инфекции. Всем остальным раненым с показаниями к ХО первичное пособие оказывают в ограниченном объеме. Основным мероприятием в этом случае становиться блокада («консервация») раны и ее окружности.
1. Применение лекарственных средств с помощью повязок в строгом соответствии с фазой раневого процесса. 2. Сочетание медикаментозного воздействия с физическими свойствами перевязочных материалов. 3. Соответствие частоты смены повязок задачам, выполняемым ими в каждой биологической фазе раневого процесса.
Первая медицинская помощь на поле боя: - наложение первичной повязки (ППИ), - введение обезболивающих средств (ИА), - временная остановка кровотечения из раны.
- исправление повязки на ране, - временная остановка кровотечения и транспортная иммобилизация табельными средствами. По показаниям вводят обезболивающие препараты.
- устранение дефектов оказания МП на предыдущих ЭМЭ, - инфузионная терапия при сочетанных ранениях и травматическом шоке, - трансфузионная терапия по особым показаниям. - при множественных ранениях конечностей делают проводниковые новокаиновые блокады. Вводят АБ и АС.
- ПХО по показаниям. В случае массового поступления обеспечивают сортировку и выполнение превентивных мероприятий (блокады, дренирование) раненым, которым вынужденно откладывается ПХО при показаниях к ней. - противошоковое лечение в полном объеме.
- оказывается в полном объеме в тыловых госпиталях (нейрохирургические, травматологические, ожоговые и т.д.)
- предназначен для оказания квалифицированной хирургической помощи раненым, обожженным и больным, - помощь оказывается сформированными врачебными бригадами.
