Кавернозный, Фиброзно-кавернозный, Цирротический туберкулез
характеризуется наличием тонкостенной каверны, без перифокального воспаления, при отсутствии выраженных инфильтративных и фиброзных изменений
1) у больных с инфильтративным в результате высвобождения казеозных масс из очага инфильтративно-пневмонического туберкулеза легких (пневмониогенная острая каверна); 2) из туберкулемы, путем отторжения казеозных масс; 3)при диссеминированном, очаговом туберкулезе.
внутренний слой –казеозно-некротический; средний слой – эпителиоидные клетки и гиганские клетки П-Л наружный -фиброзный слой
протекает бессимптомно или со слабовыраженным нарушением самочувствия в виде повышенной утомляемости, снижения аппетита, неустойчивого настроения.
отсутствуют. только при покашливании на высоте вдоха выслушиваются отдельные мелкопузырчатые влажные хрипы. Катаральные явления возникают позднее, при появлении перифокальных воспалительных изменений вокруг каверны, утолщения ее стенки.
ОАК: количество лейкоцитов в норме, СОЭ чаще ускоренная (20-40 мм/ч). В мокроте или промывных водах бронхов МБТ (+) и эластические волокна Туберкулиновые пробы –умеренно выражены Рентген ( КТ, прицельная томография, рентгеноскопия)
Основной признак: определяется кольцевидная тень округлой формы. Косвенный признак – тень наличие дренирующих бронхов в виде двух параллельных линейных теней идущих к корню легкого. Каверна обычно : Локализуется в подключичной области. Количество: чаще одиночные, Форма - округлой или овальной, Диаметр- обычно 2-4 см. Стенки 2-3 мм, внутренний слой четкий, наружный чаще неровный, размытый. Вокруг каверны нет инфильтративных и фиброзных изменений, а также бронхогенной диссеменации и смещения органов средостения в сторону пораженного туберкулезом легкого.
Кавернозный туберкулез
комплексное, с включением методов противотуберкулезной терапии (4-6 месяцев) коллапсотерапии хирургического вмешательства (торакопластика, дренирование каверны, каверноэктомия. Кавернотомия). санаторно-курортное лечение Хирургическое удаление каверны — это важный этап в лечении больных с кавернозными формами. Сочетание химиотерапии с хирургическими методами лечения дает клиническое излечение больных с кавернозными формами.
хроническое заболевание, протекающее длительно и волнообразно, с интервалами затихания воспалительных явлений. Для него характерно наличие одной или нескольких каверн большой давности с резко выраженным склерозом окружающих тканей, фиброзных перерождений легких и плевры.
чаще из: инфильтративного, диссеминированного, очагового туберкулеза.
1. Наличие каверны, имеющей плотную фиброзную капсулу. 2. Наличие значительного фиброза как в зоне поражения, так и в отдельных участках легкого 3. Наличие бронхогенных метастазов.
неправильное и несвоевременное использование туберкулостатических препаратов, неиспользование колапссотерапии неиспользование хирургических методов, неполноценная химиопрофилактика.
внутренний слой (пиогенный) содержит казеозно-некротические массы, средний (грануляционный) содержит клетки типа Пирогова-Лангханса, наружный (наиболее толстый фиброзный) представлен соединительной тканью.
Развитие фиброза происходит по ходу бронхов, сосудов и межальвеолярных перегородок. Перебронхиальный фиброз вызывает в различной степени нарушения проходимости бронхов, в легких, соответственно развивается гиповентиляция, эмфизема или ателектаз. Стенки бронхов приобретают регидность и деформируются. Дыхательная функция снижается. Периваскулярный фиброз приводит к регидности стенок мелких сосудов, сужению их просвета, что затрудняет кровообращение в малом круге кровообращения. Перелобулярный фиброз приводит к утолщению межальвеолярных перегородок, снижению их эластичности и тем самым снижению вентиляционной и диффузной способности легких. Изменяется и плевра. Она утолщается, теряет эластичность, становится регидной.
- развивается дыхательная недостаточность, - наслаивается сердечная недостаточность. - изменения со стороны ЖКТ (подавление функции желез ЖКТ, нарушение функции печени, понижение секреции желудочного и кишечного сока.); стороны нервной системы (вегетососудистая дистония), снижение функции щитовидной железы.
характеризуется указаниями на длительное и волнообразное течение болезни часто диагностируется как хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких.
1) ограниченный и относительно стабильный, когда благодаря химиотерапии наступает определенная стабилизация процесса и обострение может отсутствовать в течение нескольких лет; 2) прогрессирующий, характеризующийся сменой обострений и ремиссий, с разными периодами между ними.
кашель, боли в груди, кровохарканье одышка похудание, плохой сон и аппетит, повышение температуры, ночной пот. У каждого больного могут быть те или иные симптомы, и разные периоды болезни степень выраженности их может быть различна.
Незначительный -может быть в стабильный период болезни; болезненный, приступообразный (вследствие наличия туберкулеза бронхов). длительный, тягостный - в следствие большого количества трудноотделяемой мокроты. Мокрота слизистая, тягучая, отделяется с трудом. Больной вынужден многократно и длительно откашливать чтобы выделить 100 – 200 мл мокроты.
наблюдаются на стороне поражения при вовлечении в процесс париетальной плевры
Нормальная или субфебрильная- часто; Высокая – редко, повышается у больных с большими и гигантскими кавернами, содержащими большое количество гноя, фибрина, казеозных масс и обильную гноеродную флору.
1. значительная потеря массы тела; 2. морщинистое лицо, 3. тускулый взгляд, 4. сухая шелушащаяся кожа, 5. слабо выраженная мускулатура, 6. асимметричность грудной клетки вследствие более выраженного западения, уплощения одной половины грудной клетки, 7. западение над- и подключичных пространств, 8. втянутые межреберья, 9. острый надчревный угол, 10. отставание при дыхании одной ее половины, 11. усиление голосового дрожания и бронхофонии над пораженными отделами легких – преимущественно в верхних отделах;
укорочение- в местах утолщения плевры и обширного развития фиброза в легких, при массивных инфильтративных и пневмонических очагах; с тимпаническим оттенком- над большими кавернами.
ослабленное дыхание - над участками фиброзного уплотнения и плевральных утолщений; везикулобронхиальное – над массивными инфильтративно пневмоническими очагами; бронхиальное – над большими кавернами с широким дренирующим бронхом; амфорическое дыхание - над гладкостенной гигантской каверной, диаметром более 6 см; а также над каверной выслушивают влажные хрипы разного калибра с превалированием среднего калибра.
хрипы исчезают - при очищении и эпителизации стенок каверны. грубые хрипы по типу «писк», «скрип» - над старой каверной с цирротической капсулой. «немая каверна»- прекращение прослушивания всех перечисленных признаков каверны (при закрытием просвета бронха).
1) кровохарканье; 2) легочные кровотечения, вызванные перфорацией крупных сосудов вследствие казеозно-некротического процесса. 3) специфические изменения гортани, 4) бронхогенное обсеменение, 5) легочно-сердечная недостаточность, 6) кахексия,
фиброза и сморщивания легкого чаще всего обнаруживается в верхних долях с преимущественным поражением одной из них, деформация со стороны костного скелета грудной клетки. дугообразные тени ребер располагаются асимметрично, более наклонно на стороне поражения, межреберные промежутки становятся более узкими, средостение и трахея смещены в сторону локализации ФК процесса,
верхние доли уменьшены в объеме, прозрачность их резко понижена за счет гиповентиляции, плевра утолщена, сращение плевральных листков, ограничение подвижности диафрагмы. на фоне выраженной за счет фиброзно-цирротических изменений деформации легочного рисунка и плевральных наслоений выявляется одна или несколько каверн неправильной формы с толстыми ригидными стенками. Превалируют каверны от 2 до 4 мм в диаметре (бывают гигантские до 7 см). у большинства больных процесс двусторонний, распространенный, с наличием бронхогенной диссеминации.
ОАК: анемия, СОЭ до 30-40-50 мм в час, лейкоцитоз при обострении до 10-12 тыс., сдвиг формулы влево; ОАМ: при осложенении амилоидоза почек- пат.изменения в моче снижение альбуминов, нарастание глобулинов; в мокроте, промывных водах бронхов выявляют МБТ и эластические волокна. ФБС
Бронхоэктатическая болезнь Полостная форма рака Абсцесс легкого Пневмосклерозы различной этиологии Актиномикоз
Признак Кавернозный туберкулез Фиброзно-кавернозный туберкулез Абсцесса легкого Полостная форма рака Возраст, пол Чаще взрослые, мужчины Чаще взрослые, мужчины Чаще взрослые, мужчины, социально неблагополучные Чаще мужчины старше 40 лет – курильщики Периферические лимфатические узлы Не увеличены Не увеличены, Не изменены Увеличены при метастазировании Начало и течение заболевания Чаще постепенно, без выраженных клинических проявлений, прогрессирующее Чаще постепенное, прогрессирующее, волнообразное Острое, с выраженными симптомами поражения легких и интоксикацией Постепенное, прогрессирующее, с выраженными симптомами поражения легких и интоксикацией Дифференциальная диагностика кавернозного, фиброзно-кавернозного туберкулеза, абсцесса, полостной формы рака
Рентгенологические признаки Тонкостенная кольцевидная тень чаще в I, II или VI сегментах; бронхогенные очаги, небольшой локальный пневмофиброз Тонкостенная кольцевидная тень чаще в I, II, VI сегментах; перифокальный грубый пневмофиброз; полиморфные бронхогенные очаги Кольцевидная тень с широкой неравномерной стенкой чаще в III, VI и X сегментах; нередко горизонтальный уровень жидкости; усиление сосудистого рисунка Кольцевидная тень с бугристой стенкой чаще в III, IV, V сегментах; перифокальные лучистые тени, тяжистая «дорожка» корню; участки апневмотоза; увеличение региональных лимфатических узлов при метастазировании Бронхоскопия Норма. Иногда небольшие фиброзные изменения Ограниченный катаральный или гнойный эндобронхит, иногда рубцовые изменения Диффузный эндобронхит, гнойный секрет в просвете бронхов Деформация бронхов; иногда при метастазировании в лимфатические узлы выбухание стенки бронха Бактериологическое и цитологическое исследование мокроты Иногда МБТ +, эластические волокна МБТ+ триада Эрлиха, иногда неспецифическая микрофлора МБТ-, неспецифическая микрофлора, эластические волокна, эритроциты Эритроциты, иногда неспецифическая микрофлора, МБТ- Чувствительность к туберкулину Нормергическая Нормергическая или слабоположительная Слабоположительная или отрицательная Слабоположительная или отрицательная
комплексное, непрерывное длительное. антибактериальные препараты 1-го и 2-го ряда. при необходимости хирургические методы (резекция легкого)
Цирротический туберкулез легких
представляет собой массивное, диффузного характера разрастание соединительной ткани в сочетании с деформацией легочной ткани и развитием бронхоэктазов.
Выделяют: Односторонний Двухстороний Сегментарный Лобарный Долевой
прогрессирующая одышка кашель с мокротой. Если в начале заболевания одышка появляется при физической нагрузке, то в дальнейшем она возникает даже в состоянии покоя. Кровохарканья и легочные кровотечения возникают при разрыве ангиоэктазий. Повышение температуры связано с обострением хронической пневмонии или бронхоэктатической болезни
деформация грудной клетки: она уплощена, ребра скошены, межреберья сужены. отмечается западание над- и подключичных ямок, нижние отделы грудной клетки эмфизематозно расширены. у больных с односторонним циррозом определяется смещение трахеи в сторону пораженного легкого.
Перкуторно над областью цирроза легочный звук укорочен. Над участками эмфизематозно измененной легочной ткани определяется коробочный оттенок звука.
ослабленное жесткое или бронхиальное дыхание и сухие, рассеянные, свистящие хрипы. над бронхоэктатическими полостями выслушиваются звучные влажные хрипы с характерным для циррозов «скрипучим» оттенком. При одностороннем циррозе границы относительной сердечной тупости смещены в сторону пораженного легкого.
При одностороннем циррозе характерно наличие массивного затемнения, занимающего целую долю легкого. Цирротически сморщенная доля легкого уменьшена в объеме, нижняя граница ее определяется на 1-2 межреберья выше. Корень на стороне поражения подтянут кверху и смещен кнаружи. На стороне поражения отмечаются сужение легочного поля, косой ход ребер. Органы средостения смещаются в пораженную сторону
При двусторонних циррозах рентгенологически определяется диффузное понижение прозрачности легочных полей; затемнение представляется в виде переплетающихся, четко очерченных линей легочные корни подтянуты кверху, и подвешенное на них сердце имеет «капельную/висячую» форму.
Туберкулиновые пробы – неинформативны МБТ в мокроте (только в период вспышки) ОАК: воспалительная реакция только в период обострения ФБС: рубцовые и воспалительные стенозы, нарушение дренажной функции бронхов
При распространенной форме: Саркоидоз органов дыхания III степени Фиброзирующий альвеолит. Пневмосклероз.
симптоматическая терапия, противотуберкулезная терапия – при обострении, химиопрофилактика 1-2 месяца в год, хирургическое лечение – при повторных кровотечениях
