Лекция
Пневмония – это острое инфекцион-ное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характери-зующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экс- судации.
По этиологии : Бактериальные ( Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus…) Вирусные Микоплазменные Хламидийные Легионеллезные ( Микроорганизмы рода Legionella) Грибковые Паразитарные Смешанные Пневмонии без уточненного возбудителя
Внегоспитальная (первичная, домаш-няя ), приобретенная пневмония Госпитальная (вторичная, внутриболь-ничная, нозокомиальная ) пневмония Аспирационная пневмония Пневмония у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция)
По клинико-морфологическим признакам : Плевропневмония (крупозная) пневмония Бронхопневмония (очаговая) пневмония
По распространенности и локализации Лобулярные Субсегментарные Сегментарные Долевые Односторонние Двусторонние
По степени тяжести Легкая Средней тяжести Тяжелая По характеру течения Острая Затяжная (более 1 месяца)
Пути проникновения в легкие возбудителей пневмонии Аспирация секрета ротоглотки Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы Гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции Непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей (например абсцесс печени)
Факторы защиты кашлевой рефлекс мукоцилиарный клиренс антибактериальная активность альвеолярных макровагов и секреторных иммуноглобулинов Повреждение механизмов “ самоочищения ” трахеобронхиального дерева : нарушается функция ресничек эпителия бронхов снижение фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов
Плевропневмония Боль в боковых отделах грудной клетки, усиливающийся при вдохе Выраженный озноб, с последующим повышением температуры до 39 ° С и выше Чувство заложенности в груди, общая слабость, одышка и сухой кашель Отделение мокроты слизисто-гнойного характера
Плевропневмония При объективном осмотре : бледное лицо с раздувающимися при дыхании крыльями носа, учащение дыхания отставание в акте дыхания одной половины грудной клетки из-за болей (иногда больной щадит ее, придерживая рукой, стараясь лежать на “ больном ” боку выраженное укорочение перкуторного звука (притупление) на стороне поражения усиленная бронхофония и голосовое дрожание бронхиальное дыхание и звучная крепитация на стороне вдоха, мелко - и среднепузырчатые хрипы
Бронхопневмония Повышение температуры до 38 ° -39 ° С Кашель с трудно отделяемой слизисто -гнойной мокротой Симптомы интоксикации (головная боль, общая слабость, исчезновение аппетита) Боли при глубоком вдохе, одышка, затруднение дыхания (чаще выдоха)
При объективном осмотре : Укорочение перкуторного тона в месте поражения Влажные мелко и средне-пузырчатые хрипы Жесткое дыхание и сухие хрипы (при появлении бронхообструктивного синдрома)
Госпитальная (нозокомиальная) пневмония Пневмония развившаяся через 48 и более часов после госпитализации (при условии отсутствия какой либо инфекции в инкубационном периоде на момент поступления больного в больницу). Механизм развития : аспирация в дыхательные пути колонизирующих патогенных микроорганизмов из ротоглотки и желудка. Выраженный интоксикационный синдром и дыхательная недостаточность, одышка, тахикардия, возможно коматозное состояние. Осложнения : пиопневмоторакс, эмпиема плевры, экссудативный плеврит, ателектаз.
Аспирационные пневмонии Чаще у лиц, страдающих алкоголизмом, наркоманией Протекают как деструктивные процессы, нередко имеют очаги распада легочной ткани, образование абсцессов.
Пневмония на фоне измененного иммунологического статуса. Возбудители : вирусы (герпеса, цитомегаловирусы ), грамположительные и грамотрицательные бактерии, микобактерии туберкулеза, пневмоцисты, грибы. У больных с острыми и хроническими миело - и лимфопролиферативными заболеваниями, лица, инфицированные вирусом СПИДа. Нередко протекает атипично с неяркой клинической картиной, что затрудняет ее диагностику.
Оценка степени тяжести течения и выбор места лечения Факторы риска летального конца : Основные : нарушение сознания ЧД > 30 в минуту ↓ АД (↓ 90мм рт. ст. – сист. и ↓60 мм рт. ст. – диаст.) азот мочевины 7 ммоль / л и более
2. Дополнительные : двустороннее или многодолевое поражение, полости распада, плевральный выпот гипоксемия ( SaO2 <90% или PaO2<60 мм рт. ст.) 3. Факторы, которые были до начала заболевания : возраст 50 лет и более сопутствующие заболевания (ХОЗЛ, бронхо-эктатическая болезнь, СД, ХПН, СН, алкоголизм, наркомания)
Выбор места лечения : Амбулаторно, если нет основных факторов или стационарно, если есть социальные факторы Стационарно, если есть один основной фактор Стационарно или амбулаторно, если есть дополнительные факторы
4. Стационарно (ПИТ), если два и более основных фактора (пневмония с тяжелым течением – это особая форма заболевания, которая проявляется тяжелым интоксикационным синдромом, гемодинамическими изменениями, вы-раженной дыхательной недостаточ-ностью, признаками сепсиса или септического шока. Характеризуется неблагоприятным прогнозом и требует проведения интенсивной терапии).
Критерии тяжелого течения пневмонии : Малые : 1. ЧД 30 в минуту и более 2. насыщенность крови О 2 < 90% и РаО 2 < 60 мм рт. ст. 3. ↓ систолического давления < 90 мм рт. ст двустороннее, многодолевое пораже-ние, полости распада, плевральный выпот
Большие : необходимость в ИВЛ увеличение инфильтрата на 50% за 2 суток септический шок или необходимость введения вазопрессоров острая почечная недостаточность ( ↓объема мочи < 80 мл за 4 часа, ↑ креатинина > 0,18 ммоль / л или азота мочевины > 7 ммоль / л) 2 малых критерия или 1 большой - госпитализация в палату интенсивной терапии, где производиться переоценка состояния каждые 12 часов до улучшения состояния
Пневмония легкого течения : общее состояние удовлетворительное ↑ температуры 38 ° -38,5 ° С ЧД не более 20 в минуту нерезко выраженная тахикардия (частота пульса соответствует температуре тела : увеличение примерно на 10 ударов в минуту при повышении температуры на 1 ° С выше нормы) при рентгене легких – наличие инфильтрации очагового или сливного характера в пределах 1-2х сегментов Лейкоциты крови не более 10×10 9 в 1 л, с незначительным палочкоядерным сдвигом Клиническая картина пневмоний средней степени тяжести является “ промежуточной ” между легким и тяжелым течением заболевания
Клинический анализ крови : лейкоцитоз (от 10 ×10 9 в 1 л до 20•×10 9 в 1 л и выше),реже лейкопения (менее 4×10 9 в 1 л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ↑СОЭ до 30-40 мм / ч 2. Биохимический анализ крови неспецифичен 3. Микробиологическое исследование (для уточнения этиологии пневмоний ) : Микроскопия (бактериоскопия) мазков мокроты, окрашенных по Грамму (для дифференциации грамположительной и грамотрицательной микрофлоры) Микроскопия мазков по Цилю-Нильсену (для исключения туберкулеза) Посев материала (бактериологический метод) на питательные среды (определение чувствительности к антибиотикам бактериальных возбудителей) Обнаружение специфических антител (и антигенов) в сыворотке крови серологическими методами
Материалами для исследования служат : мокрота, транстрахеальный аспират, лаважная жидкость, плевральный экссудат, пунктат инфильтрата (абсцесса) легкого, кровь (посев).
Рентгенологическое исследование Обзорная рентгенограмма в прямой и боковой проекции : Затенение без четких контуров, очаговое или сливное различной локализации Наиболее частая локализация нижние доли, средняя доля правого легкого, реже верхние доли Изменения в интерстициальной ткани проявляются нечеткостью легочного рисунка контуров бронхов и сосудов, корень легкого обычно расширен на стороне поражения, возможно определение жидкости в плевральной полости – экссудативный плеврит
Ультразвуковое исследование грудной клетки позволяет определить даже небольшое количество жидкости в плевральной полости (от 10 мл) КТ используется с целью детализации внутренней среды инфильтрата, характера изменений в корнях легких, дифференциальной диагностики с опухолью и другими заболеваниями
Показания к КТ : Локализация изменений в наружных отделах легких, на границе средостение – легкие Значительная протяженность воспалительного процесса с вовлечением плевры Дифференциация с параканкрозной пневмонией Поиск туберкулезных кальцинатов на фоне легочной инфильтрации Длительное (более 4 недель) сохранение инфильтрации Фибробронхоскопия с биопсией при обструктивной пневмонии
Критерии диагноза - пневмония : Очаговая инфильтрация легочной ткани плюс 2 признака : Острое начало с температурой более 38 ° С Кашель с мокротой Физикальные данные в пользу пневмонии Лейкоцитоз ( > 10 ×10 9 ) и палочкоядерный сдвиг ( > 10%)
Категории внебольничной пневмонии Модифицирующие факторы : возраст более 65 лет терапия β -лактамами последние 3 месяца, хронический алкоголизм, истощение, проживание в организованных коллективах, иммунодефицит, лечение ГКС, сопутствующая СН, другие заболевания бронхолегочной системы
Категории внебольничной пневмонии I категория – больные с нетяжелым течением, не требуют госпитализации, без сопутствующей патологии и других модифицирующих факторов II категория – больные с нетяжелым течением, не требуют госпитализации, при наличии сопутствующей патологии или других модифицирующих факторов (стрептококковая, стафилококковая инфекции, анаэробная инфекция…)
III категория – больные с нетяжелым течением, требующие госпитализации, по медицинским или социальным пока- заниям с сопутствующими заболеваниями и наличием неблагоприятных прогности-ческих и модифицирующих факторов (стрептококковая, атипичная, грамнега-тивные энтеробактерии ) IV категория – больные с тяжелым течением, требующие госпитализации (смешанная инфекция)
Внебольничные пневмонии Амбулаторно : I категория – Антибиотикотерапия для приема per os : амоксициллин или макролид ( азитромицин, эритромицин). Альтернативные препараты : респираторные фторхинолоны ( левофлоксацин, моксифлоксацин ), доксициклин II категория - Антибиотикотерапия для приема per os : защищенный аминопенициллин (амоксициллин + клавулоновая кислота) или цефалоспорин II поколения ( цефуроксим ) Альтернативные препараты : фторхинолоны III-IV поколения ( левофлоксацин, моксифлоксацин ) или парентерально цефалоспорин III поколения ( цефтриаксон )
Стационарно : III категория – в / в защищенный амино -пенициллин (амоксициллин + клавулоновая кислота) или цефалоспорин II - III поколения ( цефуроксим ) Альтернатива цефалоспоринам – макролид ( азитромицин ) или все заменить фторхинолонами III - IV поколения IV категория – в / в защищенный аминопенициллин (амоксициллин + клавулоновая кислота) или цефалоспорин III поколения ( цефуроксим ) + макролид Альтернативные препараты : фторхинолоны III-IV поколения + β -лактамы ( бензилпенициллин )
Госпитальная пневмония цефалоспорин III - IV поколения ( цефипим ) + аминогликозиды ( амикацин, гентамицин) Альтернативные препараты : карбопенемы ( тиенам, меронем ) Пневмония на фоне иммунодефицита цефалоспорин III - IV поколения, аминогликозиды, карбопенемы, гликопептиды ( ванкомицин ), при необходимости противогрибковые ( флюконазол )
Аспирационные пневмонии Антибиотики широкого спектра действия + анаэробные препараты ( метронидазол, карбопенемы ) Атипичные пневмонии макролиды, доксициклин
Длительность лечения внебольничные пневмонии от 5-10 дней (3-5 дней после ↓температуры тела) микоплазменная, хламидийная – 21 день легеонеллезная – 21 день госпитальная пневмония – стойкая нормальная температура 3-4 дня на фоне лечения Оценка эффективности через 48 часов от начала лечения
Критерии эффективности и достаточ-ности : Температура тела < 37,5 ° С Нет симптомов интоксикации Нет признаков дыхательной недостаточ-ности (ЧД < 20 в минуту) Нет гнойной мокроты Лейкоциты < 10×10 9, нейтрофилы < 80% Нет отрицательной рентгендинамики
Плевральный выпот Эмпиема плевры Деструкция / абсцедирование легочной ткани Острый респираторный дистресс -синдром Острая дыхательная недостаточность Септический шок Вторичная бактериемия, сепсис Перикардит, миокардит Нефрит
Абсцесс легкого – патологический процесс, характеризующийся форми-рованием ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного расплавления (анаэробные возбудители – Bacteroides spp …., возможно в сочетании с энтеробактериями или S. aureus )
На рентгенограммах легких обнаруживается одна или несколько полостей распада округлой формы с ровным внутренним контуром (в первую фазу развития деструкций) и горизонтальным уровнем жидкости (после опорожнения через бронх)
Амоксициллин / клавуланат, ампицил-лин / сульбактам или тетрацик-лин / клавуланат внутривенно К альтернативным препаратам относятся : линкозамиды + аминогликозиды или цефалоспорин III - IV поколения (цефипим), фторхинолоны + метрони-дазол, карбопенемы.
Длительность лечения 3-4 недели и более Антибактериальные препараты вводятся эндобронхиально и парентерально При неэффективности консервативного лечения решение вопроса об оперативном лечении.
Гангрена легкого - это заболевание, характеризующееся некрозом легочной ткани с последующим ее гнилостным распадом и не имеющая тенденции к ограничению. цефалоспорин III - IV поколения (цефипим), фторхинолоны + метронидазол, карбопенемы. Антибактериальные препараты вводятся эндобронхиально и парентерально, часто возникает необходимость в оперативном лечении.
Гангренозный абсцесс легкого – это заболевание легких, характеризующееся некрозом легочной ткани и ее гнойным распадом с формированием полости, содержащей участки легочной ткани. цефалоспорин III - IV поколения (цефипим), фторхинолоны + метронидазол, карбопенемы. Антибактериальные препараты вводятся эндобронхиально и парентерально, часто возникает необходимость в оперативном лечении.
Плеврит – воспаление плевральных листков с образованием на их поверхности фиброзных наложений и / или формированием в плевральной полости жидкостного экссудата (сухой или экссудативный плеврит) По этиологии : инфекционные и неинфекционные (асептические)
Причины плевритов : инфекционные заболевания, как правило, с первичным поражением легочной паренхимы (туберкулез, бактериальные, вирусные, грибковые инфекции) опухолевые болезни (мезотелиома плевры, метастатические опухоли) тромбоэмболия ветвей легочной артерии диффузные заболевания соединительной ткани и ревматизм постинфарктный синдром заболевания пищеварительного тракта (панкреатит, абсцесс печени, перфорация пищевода, поддиафрагмальный абсцесс) механическая травма, электроожоги редкие заболевания и причины (асбестоз, лучевая терапия)
Рентгенологическим признаком перенесенных сухих плевритов являются плевральные спайки различной локализации. При плевральных выпотах (экссудативный плеврит) отмечается равномерное затенение в нижних отделах легочного поля с косой верхней границей.
Этиотропное лечение экссудативного плеврита – лечение основного заболевания, осложнившегося выпотом в плевральную полость
Эмпиема плевры – патологический процесс, характеризующийся скоплением гноя в плевральной полости (основные возбудители анаэробы нередко в сочетании с аэробными грамотрицательными бактериями) Ц ефалоспорин II - IV поколения (цефипим), фторхинолоны + метронидазол, а моксицил-лин / клавуланат, ампициллин / сульбактам или тетрациклин / клавуланат внутривенно
