Диагностика пневмоний и нагноительных заболеваний легких
Пневмония - острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением паренхимы легких с внутриальвеолярной экссудацией
Классификация I. Учитывающая условия развития, особенности инфицирования, состояние иммунологической реактивности больного. Госпитальная пневмония (ГП). Синонимы : нозокомиальная, внутрибольничная, внутригоспитальная. Диагностируется в том случае, если признаки легочного воспаления появляются спустя 48 часов пребывания больного в стационаре.
Внегоспитальная пневмония Синонимы : домашняя, амбулаторная, внебольничная (ВБП) если признаки легочного воспаления диагностируются: во внебольничных условиях, или в первые 48 часов от момента госпитализации, или у пациента, не находившегося ≥ 14 суток в домах для престарелых, отделениях длительного медицинского наблюдения.
Аспирационная пневмония (при эпилепсии, алкоголизме, нарушениях глотания, рвоте и т. д.). Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, лекарствнная иммуносупрессия )
II. По этиологии: бактериальные; вирусные; микоплазменные ; прочие III. По распространенности: - очаговая (бронхопневмония); - долевая ( крупозная, плевропневмония)
IV. По течению: остротекущие (до 4-х нед.) ; затяжные (свыше 4-х недель.). V. По наличию осложнений: неосложненные; осложненные: • легочные осложнения (плеврит, абсцедирование и др.), • внелегочные осложнения ( инфекционно токсический шок, коллапс, миокардит и др.)
При ВП у лиц до 60 лет наиболее частыми возбудителями являются: Streptococcus pneumoniae (30-50%); Mycoplasma pneumoniae (15-30%); Chlamydophila pneumoniae (3-20%); Haemophilus influenzae (5-18%) Legionella pneumophila Этиология ВБП Атипичные возбудители
К значимым возбудителям ВП у лиц старше 60 лет (возникают чаще на фоне сопутствующей патологии: ХОБЛ, сахарного диабета, алкоголизма и т.д.) наряду с пневмококком и гемофильной палочкой также относятся: Staphylococcus aureus ; Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae.
Долевые пневмонии пневмококки в 94 - 96 % случаев, клебсиелла, гемофильная и кишечная палочки Очаговые пневмонии стрептококки, стафилококки, синегнойная палочка
• Новые возбудители SARS -ассоциированный короновирус - Вирус птичьего гриппа - Метапневмовирус
Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС) термин, предложенный ВОЗ «атипичная пневмония» Т яжелый — так как у болезни плохой прогноз; О стрый — потому что начинается, как грипп; Р еспираторный — потому что затронуты дыхательные пути; С индром, так как человек умирает не от пневмонии, а от отека легких. Вызвается коронавирусом.
Пути проникновения инфекции Аэрогенный и бронхогенный – по дыхательным путям вместе с вдыхаемым воздухом. Контактный – из очага инфекции в органах, контактирующих с легкими (перикард, плевра). Гематогенный – с кровью при сепсисе. Лимфогенный – по лимфатическим сосудам.
проникновение возбудителя пневмонии в легочную ткань (ингаляционным, бронхогенным путем, или аспирация ротоглоточной инфекции, гематогенным – при сепсисе, непосредственное распространение инфекции в легкие из соседних органов (абсцесс печени, почек лимфогенным путем) изменение системы местной бронхолегочной защиты – состояние мукоцилиарного транспорта, бронхолегочной иммунной системы, факторы неспецифической резистентности ( IgA, интерферон, система сурфактанта ) развитие локального воспалительного процесса и его распространение по легочной ткани, что зависит от вида возбудителя
Факторы риска развития ВБП ОРВИ, в первую очередь, грипп, являются ведущим фактором риска пневмоний, облегчая активизацию бактериальной инфекции. Курение Нарушения иммунитета Наличие в анамнезе некоторых профессиональных факторов Пациенты, получающие внутривенные инъекции, инъекционные наркоманы
КЛИНИКА Симптомы пневмонии складывается из легочных проявлений - жалобы, данные осмотра симптомов интоксикации Признаков ДН (одышка, цианоз, тахикардия) Зависит от этиологии, характера и фазы течения, морфологического субстрата болезни и его распространенности в легких, а также осложнений (легочное нагноение, плеврит и др.).
Клинические проявления пневмонии Начало - острое. Лихорадка, как правило с ознобом. Может отсутствовать у ослабленных больных и пожилых. Кашель. Появляется с первых часов болезни. В начале сухой, затем продуктивный. Имеют значение цвет и объем мокроты. Боль в груди. Связана с дыханием, результат вовлечением в процесс плевры.
5. Симптомы общей интоксикации : миалгии (боли в мышцах); немотивированная слабость, утомляемость, головная боль, - анорексия, тошнота, рвота, - сильное потоотделение по ночам.
6. Внелегочные проявления пневмонии: ц ианоз ( особенно носогубного треугольника); тахикардия; herpes labialis ; конъюнктивит
7. Возможны сопутствующие нереспираторные симптомы: спутанность сознания, боли в верхних отделах живота, диарея.
1. Начало заболевания – острое, внезапное. Жалобы Озноб. Лихорадка – 39-40 о C. Сухой кашель. Симптомы интоксикации. Клиника долевой (крупозной) пневмонии
2. Разгар болезни. Лихорадка постоянного типа с критическим снижением. Боли в грудной клетке (плевральные). Кашель с отделением мокроты. Особенности мокроты: вязкая, коричневого или красного цвета («ржавая»), без запаха. Одышка инспираторного или смешанного типов. Симптомы интоксикации. Диффузный цианоз, гиперемия лица. Herpes labialis. Учащенное поверхностное дыхание. Отставание половины грудной клетки на пораженной стороне в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки : боль и усиление голосового дрожания над очагом пневмонии. Перкуссия легких: стадия микробного отека – притупленно-тимпанический звук; стадия опеченения – притупленный или тупой звук; стадия разрешения – притупленно-тимпанический звук. Аускультация легких: стадия прилива – ослабленное везикулярное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы, незвучная крепитация; стадия опеченения – бронхиальное дыхание; стадия разрешения – жесткое дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы, звучная крепитация.
Клиника очаговой пневмонии Начало заболевания – постепенное, в течение 3-4 дней, часто предшествует клиника острого бронхита. Лихорадка – 38-39 о C. Сухой кашель. Симптомы интоксикации.
2. Разгар болезни. Лихорадка с литическим снижением. Боли в грудной клетке тупые, ноющие, не интенсивные. Кашель с отделением слизисто -гнойной мокроты, без запаха. Одышка инспираторного или смешанного типов – редкий симптом. Симптомы интоксикации. Диффузный цианоз (редко), гиперемия лица. Учащенное дыхание. Отставание половины грудной клетки на пораженной стороне в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки: незначительное усиление голосового дрожания над очагом пневмонии Перкуссия легких: притупленный звук Аускультация легких: ослабленное везикулярное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы.
Особенности пневмонии у пожилых пациентов Частое отсутствие острого начала, болевого синдрома Лихорадка не достигает высоких цифр Скудная аускультативная симптоматика. Хрипы могут выслушиваться в нижних отделах и без наличия пневмонии как проявление застойных явлений в бронхах Кашель малопродуктивный
Выражена одышка Потливость Частые нарушения со стороны ЦНС (спутанность сознания, сонливость, заторможенность), наступающие остро и могут быть первыми клиническими проявлениями пневмоний, но, нередко, расцениваются как острые нарушения мозгового кровообращения Обострение и декомпенсация сопутствующих заболеваний Нередко, указанная симптоматика выступает в клинической картине на первый план
Особенности клиники пневмоний, вызванных атипичными возбудителями ( микоплазма, хламидия, легионелла, гемофильная палочка) Преобладание внелегочных проявлений, интоксикации О тсутствие синдрома уплотнения легочной ткани
Клиника В дебюте фарингит, трахеит, часто диагностируется конъюнктивит, лимфаденит, возможна везикулярная или папулезная сыпь. Объективно – стойкая тахикардия, склонность к гипотензии, над легкими звучные мелкопузырчатые хрипы, при пальпации живота - гепатоспленомегалия. Микоплазменная пневмония чаще поражает лиц юношеского возраста, характерны эпидемические вспышки осенью и весной в тесно взаимодействующих коллективах
Пневмония от Chlamydia pneumoniae Возникает у лиц, имевших профессиональный или бытовой контакт с домашней птицей, часто семейные или групповые вспышки Клиника острое начало, высокий уровень интоксикации не соответствует поражению дыхательных путей Об-но : относительная брадикардиия, аускультативная картина над легкими скудная.
Легионеллезная пневмония В естественных условиях легионеллы живут в пресных водоемах. Оптимальной температурой для их размножения являются 40-60°C. Человек заболевает при вдыхании водных аэрозолей, содержащих возбудитель. Эти аэрозоли образуются при работе кондиционеров воздуха, ультразвуковых распылителей воды, увлажнителей, систем вентиляции легких или в банных душах, ваннах, фонтанах и подобных акведуках. Кроме того, легионелла часто обживает резиновые шланги водопроводного, медицинского и промышленного оборудования.
Клиника Характерны групповые вспышки с резким повышением температуры Острое начало, одышка, сухой кашель, плевральные боли, цианоз, преходящая диарея, нарушение сознания, миалгия, артралгия. Объективно: брадикардия, влажные хрипы, шум трения плевры.
Пневмония, вызванная гемофильной палочкой – чаще у курильщиков и у больных ХОБЛ, выраженный бронхообструктивный синдром. Пневмония, вызванная клебсиелой. Очень тяжелое течение. Возникает у ослабленных и алкоголиков. Скудная аускультативная картина. Быстрое течение, формирование абсцессов, гангрены легкого. Мокрота цвета черно-смородинового желе. Высокая смертность.
Осложнения пневмонии Легочные : – экссудативный плеврит; – абсцесс и гангрена легкого; – бронхообструктивный синдром; – острая дыхательная недостаточность ( дистресс-синдром ).
Внелегочные: – острое легочное сердце; – инфекционно-токсический шок; – неспецифический миокардит, эндокардит, перикардит; – сепсис (часто при пневмококковых пневмониях); – менингит, менингоэнцефалит ; – ДВС-синдром ; – психозы (при тяжелом течении, особенно у пожилых); – анемии.
Методы диагностики Анамнез ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ■ Когда началось заболевание, сколько времени продолжается ? ■ Как давно и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, сильная потливость ? ■ Появился/усилился ли кашель, отделяется ли мокрота, какого характера? Была ли кровь в мокроте, кровохарканье?
■ Есть ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем? ■ Имеется ли одышка, приступы удушья, «свист» в груди? ■ Сопутствуют ли нереспираторные симптомы (диарея, тошнота, снижение аппетита и др.)? ■ Имеются ли сопутствующие хронические заболевания ( ХОБЛ, бронхиальная астма, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния и т.д.)?
■ Как часто пациент лечился в больнице, когда и по какому поводу ? ■ Принимал ли больной антибактериальные препараты, в какой дозе, в течение какого времени ? ■ Какие лекарства он принимает постоянно и принимал ли лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания? ■ Уточните наличие аллергии (в т.ч. лекарственной).
■ Соберите эпидемиологический анамнез: выезжал ли пациент недавно за пределы города, куда? Был ли контакт с приезжими из других стран, с людьми с симптомами респираторного заболевания? Есть ли среди окружения люди, заболевшие похожим заболеванием? Есть ли контакт с животными, в том числе грызунами, птицами? ■ В редные привычки (курение, употребление наркотиков, алкоголя)?
Общий план обследования А. Исследования, обязательные для всех больных Клинический осмотр больных Анализ крови клинический Рентгенография легких в двух проекциях Бактериоскопия мокроты, окрашенной по граму Посев мокроты с определением ее чувствительности к антибиотикам Общий анализ мочи
АНАЛИЗЫ КРОВИ 1) Клинический анализ крови Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом или – реже – лейкопения лейкоцитоз более 10-12 х10⁹ /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции Повышается СОЭ. 2) Увеличение концентрации С - реактивного белка.
Тяжелобольным следует до начала антибактериальной терапии произвести посевы венозной крови (производится забор 2 образцов крови из 2 разных вен с интервалом в 30–40 мин.).
Микробиологические исследования мокроты : бактериоскопия с окраской по Граму посев мокроты, получаемой при глубоком откашливании.
При сборе мокроты соблюдать следующие правила: • собирать утром до приема пищи (по возможности до начала антибактериальной терапии); • перед сбором - туалет полости рта; • необходимо глубоко откашляться; • сбор мокроты производить в стерильные контейнеры; • продолжительность хранения собранной мокроты при комнатной температуре не должна превышать 2 ч.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЛЕГКИХ
Экссудат в просвете альвеол – обязательный признак пневмонии - получает отображение на рентгенограмме
Рентгенограммы грудной клетки в норме
Бронхопневмония
Среднедолевая пневмония
Нижнедолевая пневмония
?
Б. Исследования, проводимые по показаниям • исследование функции внешнего дыхания при нарушениях вентиляции; • исследование газов крови и КЩР у больных с дыхательной недостаточностью; • плевральная пункция с последующим исследованием плевральной жидкости; • томография легких; • серологические тесты (выявление антител к возбудителю ); • биохимический анализ кр ови при тяжелом течении пневмонии у лиц > 60 лет; • фибробронхоскопия — при подозрении на опухоль, кровохаркании; • иммунологический статус у лиц с признаками иммунодефицита; • сцинтиграфия легких — при подозрении на ТЭЛА.
Серологическая диагностика инфекций, вызванных S. P neumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Legionella spp В настоящее время получили распространение иммунохроматографические тесты с определением в моче антигенов L. pneumophila и S. pneumoniae.
Иммунохроматографическое выявление антигенов S. pneumoniae и L. pneumophila в моче
Критерии диагноза Существует понятие «золотого стандарта» при постановке диагноза пневмонии Острое начало заболевания, сопровождающееся лихорадкой и повышением температуры Появление кашля и отделение мокроты гнойного характера
Укорочение легочного звука, появление аускультативных феноменов пневмонии над пораженным участком легкого Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом или – реже – лейкопения Выявляемый с помощью рентгенологического метода инфильтрат в легких, который ранее не определялся
Критерии тяжести легкое среднетяжелое тяжелое Температура до 38°С 38-39°С > 39°С ЧДД в мин. До 25 25 - 30 Выше 30 ЧСС в мин. Менее 90 90 - 100 Выше 100 АД Нормальное Тенденция к гипотензии Выраженная гипотензия Обширность поражения 1 – 2 сегмента одной доли Односторонняя, в пределах одной доли Более 1 доли в одном легком или 2-х сторонняя Интоксикация Нет Умеренная Выраженная Осложнения Нет Плеврит с небольшим выпотом Эмпиема плевры, абсцедирование, токсический отек легких Показатели тяжести течения пневмонии Примечание: для установления тяжелого течения достаточно наличия даже одного признака.
Примеры формулировки диагноза. Внебольничная бронхопневмония в 6, 8, 10 сегментах правого легкого неуточненной этиологии, легкое течение. Внебольничная пневмококковая плевропневмония нижней доли левого легкого, тяжелое течение. Инфекционно-токсический шок, острая дыхательная недостаточность II ст. Внутрибольничная стафилококковая двусторонняя пневмония в правой верхней доле и левой нижней доле с очагами деструкции, тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. Острая дыхательная недостаточность III ст.
ПЛЕВРИТЫ
Плеврит - воспаление листков плевры, проявляющееся двумя основными клиническими вариантами: образованием на поверхности листков фибринозных отложений ( фибринозный, «сухой» плеврит ); накоплением экссудата в плевральной полости ( экссудативный плеврит ) Плевриты, как правило, вторичны – это реакция плевры на основное заболевание До уточнения характера жидкости в плевральной полости (транссудат, экссудат) правильно использовать термин плевральный выпот (ПВ)
Этиология В подавляющем большинстве, до 90%, они вызваны туберкулёзным процессом, могут быть при пневмонии, других заболеваниях, например, ревматизме, онкологических заболеваниях, тяжёлых интоксикациях
СУХОЙ ПЛЕВРИТ Жалобы боль в боку, связанная с актом дыхания, с кашлем. с ухой кашель общая слабость, недомогание. т емпература тела субфебрильная. При осмотре Отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания, прежде всего за счёт щажения больным. Вынужденное положение на больном боку
2. Перкуторно выявляется снижение подвижности нижнего лёгочного края. 3. Аускультативно выявляется основной признак сухого плеврита – шум трения плевры. Если сильно надавить на грудную клетку фонендоскопом во время аускультации больного, шум трения плевры будет слышен отчётливее.
боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком дыхании и наклоне в здоровую сторону, уменьшающаяся лежа на больном боку. По мере увеличения объема выпота боль ослабевает и может исчезнуть. одышка - за счет снижения объема легкого и боли (ограничение дыхательных движений ). сухой кашель симптомы интоксикации субфебрильная температура ЭКСУДДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ Жалобы
При осмотре Асимметрия грудной клетки – увеличение её в объёме на стороне поражения. Обычно эта половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. Лопатка на стороне поражения стоит выше. Складка кожи на стороне поражения толще, чем на здоровой стороне. Может отмечаться выбухание межреберных промежутков.
Пальпация Голосовое дрожание над жидкостью или резко ослаблено, или вообще не определяется. Перкуссия Подвижность нижнего лёгочного края при перкуссии либо ограничивается, либо вообще исчезает. Перкуторная тупость над экссудатом образует своеобразную верхнюю границу, называемую линия Дамуазо - Соколова.
Аускультативно над жидкостью отсутствует дыхание Вероятные осложнения плеврита: спайки и ограничение подвижности легкого; дыхательная недостаточность ; эмпиема плевры (гнойное воспаление плевральной полости, требующее интенсивного лечения в хирургическом стационаре).
Диагностика КАК - увеличение СОЭ и количества нейтрофилов. Плевральная пункция
3. Инструментальные методы: рентгенография легких в прямой и боковой проекциях; компьютерная томография, позволяющая диагностировать болезнь на ранней стадии; УЗИ помогает точно установить объем накопившейся жидкости и определить наилучшую точку для проведения пункции; торакоскопия – исследование плевральной полости с помощью видеоэндоскопа через небольшой прокол в грудной стенке, ЭКГ для исключения инфаркта миокарда. исследование функции внешнего дыхания проводится для уточнения выраженности дыхательных расстройств.
БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Бронхоэктазия ( bronchoectasia ) – расширение бронхов, чаще мелких и мельчайших, в нижних долях лёгких. Нередко процесс является двусторонним. Бронхоэктатическая болезнь как самостоятельное заболевание с типичной клинической картиной развивается только при инфицировании бронхоэктазов и поддержании в них хронического воспаления.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Опрос Основная жалоба кашель преимущественно по утрам, с отхождением большого количества слизисто -гнойной или гнойной мокроты. Приступ кашля может провоцироваться изменением положения тела. Количество мокроты зависит от распространенности, тяжести процесса, а также от фазы заболевания. При обострениях количество мокроты увеличивается и может достигать 500 мл и более. При отстаивании мокрота разделяется на 2 слоя: нижний, состоящий из гнойного осадка, и верхний — вязкая жидкость со слизью. Примерно у 1/3 пациентов наблюдается кровохарканье, преимущественно в фазу обострения или после значительных физических нагрузок. Одышка при умеренной или небольшой физической нагрузке обусловлена хроническим обструктивным бронхитом и эмфиземой легких. Достаточно часто боли в груди тупого характера на вдохе. Общая слабость, недомогание, снижение аппетита, потливость свидетельствуют об интоксикационном синдроме. Повышение температуры тела до субфебрильных цифр при обострении процесса. В ремиссию температура тела нормальная.
Осмотр Снижение массы тела, изменения фаланг пальцев рук в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол ». При перкус сии выявляется притупление перкуторного звука над зоной поражения, исчезающее после отхождения мокроты. При аускультации над зоной поражения выслушиваются звучные сухие и средне-, крупнопузырчатые влажные хрипы. После кашля количество хрипов уменьшается, а иногда они исчезают.
Бронхография (окончательный метод выявления бронхоэктазов ): констатируется наличие бронхоэктазов, уточняются их локализация, форма и размеры.
ОСЛОЖНЕНИЯ Дыхательная недостаточность — одышка при физической нагрузке; в начале заболевания при значительной физической нагрузке, а по мере прогрессирования заболевания до одышки в покое. Хроническое легочное сердце — гипертрофия и/или дилатация правого желудочка, дилатация правого предсердия. Амилоидоз паренхиматозных органов (при длительном и прогрессирующем течении бронхоэктатической болезни). Хроническая железодефицитная анемия.
Показателями тяжести пневмонии являются А ) степень дыхательной недостаточности Б ) кашель В ) локализованные хрипы Г ) гепатоспленомегалия
ПРИТУПЛЕНИЕ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА И УСИЛЕНИЕ ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ острого бронхита хронического бронхита долевой пневмонии экссудативного плеврита
НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИИ ЯВЛЯЕТСЯ А ) рентгенография грудной клетки Б ) анализ крови В ) плевральная пункция Г ) анализ мокроты
НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ БРОНХОЭКТАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ЯВЛЯЕТСЯ А ) бронхография Б ) рентгеноскопия грудной клетки В ) спирография Г ) флюорография
