БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ УФА-2018 Зав. кафедрой, профессор Г.Х. Мирсаева, профессор Г.А. Мавзютова, доцент О.Л. Андрианова
Пневмония – острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся образованием воспалительного инфильтрата в паренхиме легкого ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Бронхиальное дерево и паренхима легких
Воспалительный процесс развивается в альвеолах и мелких бронхах, а также в интерстициальной ткани
Заболеваемость пневмонией –по статистическим данным 3,9 % 0 в РФ, но истинные показатели выше – около 14 % 0 - свыше 1,5 млн в год ( Чучалин А.Г. и соавт.,2006-10 гг.) Мужчины болеют чаще, чем женщины Лица старше 60 лет болеют чаще, чем молодые Летальность от пневмонии – в среднем 1-5%, в тяжелых случаях достигает (в РАО) 40-50% ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Зависит от условий возникновения пневмонии. По особенностям эпидемиологии и характерному спектру возбудителей согласно Международному консенсусу и Российскому терапевтическому протоколу (1998) все пневмонии подразделяют на 4 группы ЭТИОЛОГИЯ
Внебольничные, развившиеся во внебольничных условиях (до госпитализации). пневмококки (до 40-60%), микоплазмы (30-40%), хламидии, легионеллы, гемофильная палочка (12-16%), респираторные вирусы, значительную долю (свыше 25%) занимают микробные ассоциации.
II. Внутрибольничные пневмонии (госпитальные или нозокомиальные), развившиеся в течение 48 часов и более после поступления больного в стационар по поводу другого заболевания. Грамотрицательная флора (палочка Фридлендера, синегнойная палочка, протей), золотистый стафилококк и, анаэробная флора. Чаще всего антибиотикорезистентные штаммы микроорганизмов
III. Пневмонии у больных с иммунодефицитом (врожденный иммунодефицит, ВИЧ инфекция, лекарственная (ятрогенная) иммуносупрессия Возбудителями помимо обычной флоры могут быть цитомегаловирусы, пневмоцисты, патогенные грибы, атипичные микобактерии
IV. Основными возбудителями являются : анаэробные бактерии, грамотрицательная флора и золотистый стафилококк, всегда присутствующие в полости рта и носоглотки Аспирационные пневмонии
переохлаждение пожилой возраст курение и злоупотребление алкоголем переутомление и стрессы неблагоприятные экологические и профессиональные факторы хронический бронхит застойные явления в легких иммунодефицитные состояния пребывание в помещениях с кондиционерами, длительный постельный режим оперативные вмешательства, проведение бронхоскопии и др. Факторы риска развития пневмонии :
бронхогенный (ингаляционный и аспирационный) гематогенный лимфогенный Пути попадания инфекции в респираторные отделы легких:
Местные (бронхолегочные) защитные механизмы : мукоцилиарный клиренс продукция гуморальных защитных факторов (Ig А, лизоцима, комплемента, интерферонов) альвеолярный сурфактант фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов защитная функция бронхоассоциированной лимфоидной ткани ПАТОГЕНЕЗ ПНЕВМОНИИ
ЭНДОТОКСИНОБРАЗУЮЩИЕ – грамотрицательные м.о. легионелла, клебсиелла, гемофильная палочка и др. ) повышают сосудистую проницаемость, вызывают отек легочной ткани, развитие ИТШ, ДВС и другие осложнения ЭКЗОТОКСИНОБРАЗУЮЩИЕ – грамположительные м.о. (пневмококк, стафилококк, стрептококк) вызывают образование очагов некроза легочной ткани ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЕ РЕПЛИКАЦИЯ И ПЕРСИСТИРОВАНИЕ (микоплазма, хламидии, легионелла ) паразитируют внутри клеток макроорганизма, что обусловливает резистентность к антибиотикам и затяжное течение ПАТОГЕННЫЕ СВОЙСТВА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ПНЕВМОНИИ
стадию прилива – от 12 часов до 3 суток стадию красного и серого опеченения – от 3 до 6 суток стадию разрешения – длительность индивидуальна ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ КАРТИНА
указывают эпидемиологическую группу уточненную этиологию (согласно МКБ -10) и основные клинико – морфологические признаки с учетом распространенной в нашей стране классификации Н.С.Молчанова (1962), Е.В.Гембицкого (1983). Диагноз пневмонии
По этиологии: Бактериальные Вирусные Микоплазменные Риккетсиозные (легочная форма Q-лихорадки) Орнитозные Грибковые Смешанные Неустановленной этиологии КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ (Н.С. Молчанов, 1962; Е.В. Гембицкий, 1983)
По течению: Острая (этот термин в диагнозе опускается) Затяжная (более 4 недель) По локализации и протяженности: Одно- и двусторонняя Тотальная, долевая, сегментарная, очаговая По патогенезу: Первичная (этот термин в диагнозе не указывается) Вторичная (застойная, инфарктная, возникшая на фоне хронического бронхита, послеоперационная, ожоговая, септическая и т.п.)
По клинико-морфологическим признакам : Паренхиматозная: долевая (крупозная) очаговая (бронхопневмония) Интерстициальная По степени тяжести: Тяжелой Средней Легкой
Дыхательная недостаточность I – III степени Острый респираторный дистресс-синдром (некардиогенный отек легких) Экссудативный плеврит (парапневмонический плевральный выпот) Эмпиема плевры Абсцесс легкого Бронхоспастический синдром
Инфекционо-токсический шок (острая сосудистая, сердечная, почечная недостаточность, ДВС-синдром) Сепсис Инфекционно-аллергический миокардит Интоксикационные психозы Токсический гепатит Инфекционно-токсическая почка
Основной : внебольничная бактериальная (пневмококковая) пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого, тяжелой степени тяжести Осложнение : ДН – II ст. Экссудативный плеврит справа ОБРАЗЕЦ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА ПНЕВМОНИИ
Неспецифичные: Общевоспалительный - лихорадка, озноб, лабораторные маркеры воспаления; Интоксикационный – слабость, боли в мыщцах и суставах, головная боль, тошнота, снижение или отсутствие аппетита Специфичные - синдром поражения легочной ткани:– боли в грудной клетке, притупление перкуторного звука над зоной воспаления, бронхиальное дыхание, крепитация, шум трения плевры, рентгенологические признаки Возможна симптоматика поражения бронхов – ослабление или жесткое дыхание, влажные и сухие хрипы Основные синдромы
Молодой возраст Острое начало после переохлаждения Озноб, лихорадка, выраженная интоксикация, герпес на губах, крыльях носа Боли в груди, одышка, кашель (сначала сухой, затем с мокротой– “ ржавой”, гнойной, слизисто -гнойной) Вынужденное положение тела, перкуторная тупость, бронхиальное дыхание, шум трения плевры, крепитация, позднее – мелкопузырчатые влажные хрипы над очагом поражения КЛИНИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОКОККОВОЙ (КРУПОЗНОЙ) ПНЕВМОНИИ
Возраст больных чаще пожилой Развитие болезни на фоне ОРЗ или обострения хронического бронхита Субфебрильная температура тела, слабость, потливость Кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка, нередко бронхоспастический синдром Укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые и сухие хрипы над очагом поражения КЛИНИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ОЧАГОВОЙ ПНЕВМОНИИ
Cтафилококковая (выраженная интоксикация, сегментарность поражения, склонность к быстрому абсцедированию с образованием множественых тонкостенных полостей) Фридлендеровская (часто поражает верхние доли легких у лиц, злоупотребляющих алкоголем, характерна обильная кровянистая мокрота с запахом пригорелого мяса, склонность к деструкции легких) Микоплазменная (скудные физикальные данные, ощущение “ саднения ” в горле, затяжное течение, возможны эпидемические вспышки в коллективах), затяжное течение и разрешение ПНЕВМОНИИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ ИМЕЮТ ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ
Общий анализ крови - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ Биохимический анализ крови- повышение α 2 -глобулинов, серомукоидов, фибриногена, повышение содержания СРБ Исследование мокроты- лейкоциты, эритроциты. При бактериологическом анализе определяются вид возбудителя и его чувствительность к антибиотикам Серологические исследования крови - выявление антител (ИФА) или антигенов (ПЦР)(пневмококки, микоплазмы, хламидии, легионеллы и др.) ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Основные критерии - интенсивное однородное затемнение в пределах доли или сегмента или очаги инфильтрации различных размеров и интенсивности R -графия легких- на рисунке - нижнедолевая пневмония справа
Верхнедолевая пневмония справа
Очаговая пневмония в нижней доле справа
Рентгенологическая картина двусторонней стафилококковой пневмонии
Спирография нарушения функции внешнего дыхания по рестриктивному типу: снижение минутного объема дыхания (МОД), жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и максимальной вентиляции легких (МВЛ) Иммунограмма (определение иммуноглобулинов, популяций лимфоцитов, фагоцитарной активности и др.) Бронхоскопия Компьютерная томография легких Исследование плевральной жидкости ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА (продолжение)
Острое начало болезни с лихорадкой и интоксикацией Появление кашля сухого или с мокротой, болей в грудной клетке Притупление перкуторного звука и появление аускультативных феноменов пневмонии (крепитация, мелкопузырчатые влажные хрипы) Лейкоцитоз или реже лейкопения со сдвигом влево Выявление инфильтрата в легком при рентгенологическом исследовании ЗОЛОТОЙ” ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ СТАНДАРТ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИИ (А.Г. Чучалин, 2010)
С инфарктной пневмонией при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИ ПРОВОДИТСЯ: Типичная форма инфаркта легкого в виде треугольной тени с вершиной, обращенной к корню легкого
С периферическим и центральным раком легких Периферический рак легкого справа на уровне II ребра Множественные метастазы в легкие опухоли почки
С инфильтративным туберкулезом легких Двусторонний инфильтративный туберкулез легких с множественными очагами распада и обсеменения
С экссудативным плевритом Экссудативный плеврит (справа) с косой линией Дамуазо
Госпитализация или организация стационара на дому 2. Рациональное питание 3. Медикаментозная терапия (этиотропная или антибактериальная, патогенетическая, симптоматическая)
Полусинтетические пенициллины Амоксициллин по 0,5г / 3 раза в сутки Амоксиклав по 0,625–1г / 3 раза в сутки Современные макролиды: Кларитромицин по 0,25–0,5г / 2 раза в сутки Азитромицин по 0,5г / 1 раз в сутки 3 дня Цефалоспорины II- III поколений : Зинацеф по 0,5г/ 2 раза в сутки Цефотаксим, цефтриаксон по 1-2г/ 1-3 раза в сутки Респираторные фторхинолоны: Левофлоксацин (таваник) по 0,5г/ 1 раз в сутки Моксифлоксацин (авелокс) по 0,4 г 1р/сутки внутрь или в/в АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ внебольничной пневмонии на первом этапе эмпирическая
!!! В легких случаях проводится пероральная терапия, в тяжелых парентеральная. Продолжительность лечения составляет 7-10 дней. Метод ступенчатой терапии – первые дни антибиотик вводят парентерально, а затем (при улучшении состояния) назначают внутрь
Полусинтетические пенициллины : ( Амоксиклав ) Цефалоспорины III поколения : ( Цефотаксим, цефтриаксон, фортум ) Аминогликозиды : (Гентамицин, неомицин, тобрамицин ) Фторхинолоны : ( Левофлоксацин,таваник ) Карбапенемы : ( Тиенам ) Метронидазол При тяжелых и осложненных пневмониях обычно используется комбинация двух, реже трех антибиотиков из указанных групп с учетом их направленности и фармакодинамики АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ госпитальных и аспирационных пневмоний (парентеральная терапия) !!!
Пневмонии на фоне иммунодефицитных состояний лечатся антибиотиками широкого спектра, а также антимикотическими и противовирусными препаратами, проводится иммунокоррекция, чаще пассивная (иммуноглобулины) АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ пневмоний при иммунодефицитах
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ атипичных пневмоний При микоплазменных, хламидийных, легионеллезных пневмониях препаратами выбора являются макролиды и доксициклин, которые применяются в течение 14-21 дня
Иммунозаместительные средства - иммуноглобулин нормальный или противостафилококковый, СЗП При развитии инфекционно-токсического шока – активная инфузионная дезинтоксикационная терапия - солевые растворы, 5% глюкоза с аскорбиновой кислотой (1-2 л в сутки), рефортан, ГКС Для улучшения микроциркуляции – плазмозаменители, реополиглюкин, альбумин Бронхолитики (эуфиллин, теопек, атровент, беротек) и муколитики (бромгексин, мукалтин, ацетилцистеин) Иммуномодуляторы (полиоксидоний, имунофан и др. по завершении острой стадии воспаления) ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Противокашлевые средства (либексин, глауцин, бронхолитин) Отхаркивающие средства (настой травы термопсиса, корня алтея, солодки) Жаропонижающие средства (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, анальгин внутримышечно) Кардиотоники (сульфокамфокаин или кордиамин, корглюкон) При кровохарканьи – рутин или дицинон При дыхательной недостаточности – аппаратная респираторная поддержка кислород СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
УВЧ-терапия Ингаляции с ощелачивающими, муколитическими и бронхолитическими средствами или с антибактериальным препаратом - биопароксом Индуктотермия Микроволновая терапия Электрофорез с йодистым калием, хлористым кальцием и др. Ультрафиолетовое облучение грудной клетки Массаж грудной клетки Лечебная физкультура, в первую очередь - дыхательная гимнастика ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Местные санатории: Юматово Зеленая роща Климатические курорты России: Анапа Геленджик Кисловодск Южный берег Крыма и др. САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
